BORANG KEMASUKAN SEMULA dan LEWAT PENDAFTARAN
BORANG SR/KSLP
(Nama Ibu/Bapa/Penjaga Yang Sah)
Alamat Sekarang
:
Tarikh
Kepada'"
:
:
Pengarah
labatan Pendidikan Perak
Jalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh.
(u.p. : Ketua Unit Sekolah Rendah )
Tuan,
Kemasukan Semula
/ Lewat Pendaftaran
Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.
2.
Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukkan semula /
lewat pendaftaran anak / jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan / Bantuan Kerajaan
disebabkan perkara seperti berikut :2.1
3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang tetah
disahkan oleh x Pengetua / Guru Besar / Pegawai Kerajaan
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Sijil Lahir
S'rjil Anak Angkat; ( jika"berkenaan
)
Sijil Berhenti Sekolah Lama/Swasta
Akuan Doktor Kerajaan
/
Swasta; ( Kes perubatan )
Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga
Lain-lain surat / dokumen berkaitan dengan permohonan
(Sijil Nikah/ Sijil Perkahwinan, Akuan Sumpah jika bercerai/berpisah)
( * Pengetua /
E
E
I]
E
tI
tl
Guru Besar Sekolah Kenjaan / Sekolah,Bantuan Kerajaan
dan Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaja yang boleh membuat pengesahan
salinan para 3 tersebut )
-2-
4.
Butir-butir anak x* saya
4.L
Nama Murid
4.2
Tarikh Lahir
4.3
No. Surat Lahir
4.4 Aliran :
lantina
:
xx Melayu / Cina / Tamil
i
4.6
Sekolah Sedang Belajar Sekarang i
( swasta / antarabangsa / luar negara )
4.10
*x Ibu /
Bapa
/
:
(P)
/
)
:
:
Pekerjaan *x Ibu / Bapa
Alamat penuh x* Ibu
:
.,
Penjaga ( yang sah
Alamat Surat MenYurat
4.1L Telefon :
:
Oarjah Yang Dipohon
:
Sekolah Belajar Dahulu
( kes berhenti )
Nama
:
:
4"5
'"
4.7
4.8
4.9
5"
di bawah jagaan saya adalah seperti berikut
/ anak
/
Penjaga ( yang sah
Bapa
/
)
:
Penjaga ( yang sah ) sekarang
:
(H/P)
(R)
4.12
Perhubungan dengan Pemohon :
( Contoh : anak, anak saudara dll )
4.13
Pernah / Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di
Sekolah **Rendah KerajaanlBantuan Kerajaan/Sekolah Swasta/Persendirian :
Sekolah yang dipohon ( mengikut keutamaan
)
:
1.
2.
3.
5.2
Saya sebagai xx Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima
kemasukan semula / lewat pendaftaran ke mana-maria sekolah, jika tiada
kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon sepefti para 5"
6 Pengakuan Pemohon:
6.1
6.2
Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.
'
6.3
Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat
seperti mana yang ditetipkan, maka permohonan ini dibatalkan dan
Jabatan Pendidikan bethak menarik balik kelulusan penempatan.
juga bersetuju dan akur derrlan keputusan Jawatankuasa
Penempatan Murid.
&_,
Saya
Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga (Yang Sah)
No. K/P:
Nota:
**
Sila potong mana yang tidak berkenaan.
(UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI)
Diluluskan penempatan ke sekolah:
mulaisekarang.
Tarikh:
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri)
(Nama Ibu/Bapa/Penjaga Yang Sah)
Alamat Sekarang
:
Tarikh
Kepada'"
:
:
Pengarah
labatan Pendidikan Perak
Jalan Tun Abdul Razak
30640 Ipoh.
(u.p. : Ketua Unit Sekolah Rendah )
Tuan,
Kemasukan Semula
/ Lewat Pendaftaran
Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.
2.
Dimaklumkan bahawa saya memohon untuk mendaftar bagi kemasukkan semula /
lewat pendaftaran anak / jagaan saya di Sekolah Rendah Kerajaan / Bantuan Kerajaan
disebabkan perkara seperti berikut :2.1
3. Bersama-sama ini dikemukakan sesalinan fotostat perkara berikut yang tetah
disahkan oleh x Pengetua / Guru Besar / Pegawai Kerajaan
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Sijil Lahir
S'rjil Anak Angkat; ( jika"berkenaan
)
Sijil Berhenti Sekolah Lama/Swasta
Akuan Doktor Kerajaan
/
Swasta; ( Kes perubatan )
Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga
Lain-lain surat / dokumen berkaitan dengan permohonan
(Sijil Nikah/ Sijil Perkahwinan, Akuan Sumpah jika bercerai/berpisah)
( * Pengetua /
E
E
I]
E
tI
tl
Guru Besar Sekolah Kenjaan / Sekolah,Bantuan Kerajaan
dan Pegawai-Pegawai Kerajaan sahaja yang boleh membuat pengesahan
salinan para 3 tersebut )
-2-
4.
Butir-butir anak x* saya
4.L
Nama Murid
4.2
Tarikh Lahir
4.3
No. Surat Lahir
4.4 Aliran :
lantina
:
xx Melayu / Cina / Tamil
i
4.6
Sekolah Sedang Belajar Sekarang i
( swasta / antarabangsa / luar negara )
4.10
*x Ibu /
Bapa
/
:
(P)
/
)
:
:
Pekerjaan *x Ibu / Bapa
Alamat penuh x* Ibu
:
.,
Penjaga ( yang sah
Alamat Surat MenYurat
4.1L Telefon :
:
Oarjah Yang Dipohon
:
Sekolah Belajar Dahulu
( kes berhenti )
Nama
:
:
4"5
'"
4.7
4.8
4.9
5"
di bawah jagaan saya adalah seperti berikut
/ anak
/
Penjaga ( yang sah
Bapa
/
)
:
Penjaga ( yang sah ) sekarang
:
(H/P)
(R)
4.12
Perhubungan dengan Pemohon :
( Contoh : anak, anak saudara dll )
4.13
Pernah / Tidak Pernah dikenakan tindakan Tatatertib semasa beliau belajar di
Sekolah **Rendah KerajaanlBantuan Kerajaan/Sekolah Swasta/Persendirian :
Sekolah yang dipohon ( mengikut keutamaan
)
:
1.
2.
3.
5.2
Saya sebagai xx Ibu / Bapa / Penjaga (yang sah) bersetuju menerima
kemasukan semula / lewat pendaftaran ke mana-maria sekolah, jika tiada
kekosongan di sekolah-sekolah yang dipohon sepefti para 5"
6 Pengakuan Pemohon:
6.1
6.2
Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat adalah benar.
'
6.3
Saya bersetuju bahawa jika permohonan ini tidak memenuhi syarat
seperti mana yang ditetipkan, maka permohonan ini dibatalkan dan
Jabatan Pendidikan bethak menarik balik kelulusan penempatan.
juga bersetuju dan akur derrlan keputusan Jawatankuasa
Penempatan Murid.
&_,
Saya
Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga (Yang Sah)
No. K/P:
Nota:
**
Sila potong mana yang tidak berkenaan.
(UNTUK KEGUNAAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI)
Diluluskan penempatan ke sekolah:
mulaisekarang.
Tarikh:
(Tandatangan Pengarah Pendidikan Negeri)