SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Lampiran 2.

Borang K-1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (lengkap dengan gelar)
NIP
Jabatan
Institusi asal

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan :
1. Telah memenuhi EWMP 12 sks dalam 4 semester/ 2 tahun terakhir
2. Bersedia diusulkan untuk mengikuti sertifikasi dosen
3. Bersedia menyelesaikan penyusunan portofolio dosen dan melengkapi semua dokumen yang

dibutuhkan sesuai dengan standar yang ditentukan dalam rangka mengikuti sertifikasi dosen,
dan menyerahkan tepat waktu kepada koordinator SERDOS Fakultas.
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini saya buat dengan rasa penuh tanggung jawab.

Surabaya, ................................

Materai Rp
6000

(
NIP.

)