SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DIKEMBALIKAN

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat, Tgl Lahir
No. KTP atau NIK KK
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
No. Telepon Rumah/No HP

:
:
:
:
:
:
:

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia dikembalikan ke daerah masingmasing
tanpa
biaya

IPDN
apabila
terbukti
melakukan
pemalsuan
identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………2017
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Yang membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,-

(

)

(

)