form pernyataan kesediaan Banjarmasin

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 57946042 Fax: (021) 57946085
Laman: www.dikti.go.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :
(

) BERSEDIA

(

) TIDAK BERSEDIA

Sebagai peserta pada “Workshop Peningkatan Mutu Dosen dalam Penyusunan
Proposal” Program Riset Dasar yang akan diselenggarakan pada tanggal 8 s.d. 9
April 2016 di Banjarmasin. Untuk memperlancar proses penyelenggaraan dapat
dihubungi ke alamat :

1. Nama lengkap

:

2. Unit Kerja/Perguruan Tinggi

:

3. Bidang Ilmu

:

4. Skema

:

5. Alamat kantor

:

Nomor telepon

:

Nomor fax

:

Email

:

6. Alamat rumah/kode pos
Nomor telepon
Nomor fax
Handphone (HP)

:
:

:
:

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan
……………………..,……………
2016
Yang menyatakan

(……………………………………………)

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN
NIP. PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Direktorat Riset dan Pengabdian Masyarakat
Lt.4 Gedung D Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon: (021) 57946042 Fax: (021) 57946085
Laman: www.dikti.go.id