Surat pernyataan melaksanakan kegiatan di Pomda 2009

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 61409/MPK/KP/99
NOMOR
: 181 TAHUN 1999
TANGGAL : 13 Oktober 19 99 zyxwvutsrqpon

SURAT PERNYATAAN
M E L A K U K A N KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT zyxwvutsrqponmlkjihgfe
Y a n g bertanda tangan d i b a w a h i n i :
N am a
N I P
Pangkat / Golongan Ruang
Jabatan Fungsional
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
N am a
N I P
Pangkat / Golongan Ruang

Jabatan Fungsional
Unit Kerja

No
1
1.

Dra. Endang R i n i Su k a m t i , M. S.
19600407 198601 2 001
Pembina T K I, IV/b
Lektor Kepala 550
FIKUNY
Danang Wicaksono, S . P d . K o r . M . O r
19820826 200812 1 001
Penata M u d a , I l l / a
Tenaga Pengajar
FIKUNY

Kegiatan
Pengabdian Pada Masyarakat

2
Sebagai Pelatih daalam Kejuaraan B o l a v o l i
P O M D A D I Y 2011. Piala Rektor UII I V
Jumlah

Bentuk
3
Layanan

Tempat/
Instansi
4
YK

Tanggal
5
1 s.d 4 Maret
2011

Jumlah A n g k a

Kredit

Keterangan

6
1

B3.3b

7

1

Demikian pemyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui dan mengesahkan
Dekan
"v,
Fakultas Ilmu Keolahragaan.
Universitas Negeri Yogyakarta

Drs. Sumaryanto, M . K e s .

NIP.19650301 199001 1 001

Yogyakarta, 7 Maret 2011
Ketua Jurusan P K L
Fakultas l l m u ^ e o l a h r a g a a n
Universitas Megeri Yogyakarta

Dra. Endang'nini Sukamti,M.S
N I P . 19600407 198601 2 001 zyxwvutsrqponmlkjihgf

Catalan
1.
Dibuat per semester.
2
D itandatangani oleh Ketua Jurusa n pada U niv./lnstitut/S ekolah T inggi/Aka de mi/P olite knik.
.V
Dilampirkan bukti-bukti keigatan tersebut di atas.