SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASdikmen SMA KHZ
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Nani Rohayani,Dra.
NIP
: 19641026 199103 2 006
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Matematika ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 39 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Aay Abd. Hayy, Drs.
NIP
: 19590809 199303 1 003
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Arab ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 36 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Hasan Basri, Drs.
NIP
: 19591112 199403 1 002
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran BP/BK ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 29 jam / minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Dadang Hermana, SE.
NIP
: ________________________________
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan
: Guru
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/D/SK/2012 Tanggal 28 Juni 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juli s/d 29 September 2012 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Ekonomi ( sesuai dengan BIDANG
STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 12 jam
/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Tina Melinda, SE
NIP
: 19721020 200501 2 009
Pangkat / Golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Guru Dewasa
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Ekonomi ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 28 jam / minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Eka Amalia, S.Pd
NIP
: ________________________________
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan
: Guru
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0006.0212/
D5.6/D/SK/2012 Tanggal 30 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juli s/d 29 September 2012 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Biologi ( sesuai dengan BIDANG
STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 14 jam
/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Eni Nuraeni, S.Pd
NIP
: 19770219 200801 2 004
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tingkat I/ IIIb
Jabatan
: Guru Madya Tingkat I
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Inggris ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 12 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Didin Solahudin, S.Pd.
NIP
: 19730305 199802 1 004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Inggris ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 24 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Ayi Hasan Mustopa, S.Ag.
NIP
: ________________________________
Pangkat / Golongan
: ________________________________
Jabatan
: Guru
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/D/SK/2012 Tanggal 28 Juni 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juli s/d 29 September 2012 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Pendidikan Seni ( sesuai dengan
BIDANG STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban
mengajar 18 jam / minggu.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Nurlela, S.Pd.
NIP
: 19780104 200501 2 010
Pangkat / Golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Guru Dewasa
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Fisika ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 26 jam / minggu.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Dika Zainal Abidin, S.Pd.Si.
NIP
: 19790519 200501 1 006
Pangkat / Golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Guru Dewasa
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Kimia ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 26 jam / minggu.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Anis Kurniawati, S.Pd.
NIP
: 19780616 200801 2 011
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan
: Guru Madya Tingkat I
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Indonesia ( sesuai dengan BIDANG
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 24 jam
/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Jajang Jamaludin, S.Pd.
NIP
: 19770602 200801 1 003
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan
: Guru Madya Tingkat I
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Sejarah ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 17 jam / minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Nani Rohayani,Dra.
NIP
: 19641026 199103 2 006
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Matematika ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 39 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Aay Abd. Hayy, Drs.
NIP
: 19590809 199303 1 003
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Arab ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 36 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Hasan Basri, Drs.
NIP
: 19591112 199403 1 002
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran BP/BK ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 29 jam / minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Dadang Hermana, SE.
NIP
: ________________________________
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan
: Guru
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/D/SK/2012 Tanggal 28 Juni 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juli s/d 29 September 2012 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Ekonomi ( sesuai dengan BIDANG
STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 12 jam
/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Tina Melinda, SE
NIP
: 19721020 200501 2 009
Pangkat / Golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Guru Dewasa
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Ekonomi ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 28 jam / minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Eka Amalia, S.Pd
NIP
: ________________________________
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan
: Guru
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0006.0212/
D5.6/D/SK/2012 Tanggal 30 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juli s/d 29 September 2012 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Biologi ( sesuai dengan BIDANG
STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 14 jam
/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Eni Nuraeni, S.Pd
NIP
: 19770219 200801 2 004
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tingkat I/ IIIb
Jabatan
: Guru Madya Tingkat I
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Inggris ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 12 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Didin Solahudin, S.Pd.
NIP
: 19730305 199802 1 004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IVa
Jabatan
: Guru Pembina
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Inggris ( sesuai dengan BIDANG STUDI
yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 24 jam /
minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Ayi Hasan Mustopa, S.Ag.
NIP
: ________________________________
Pangkat / Golongan
: ________________________________
Jabatan
: Guru
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/D/SK/2012 Tanggal 28 Juni 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Non-Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juli s/d 29 September 2012 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai guru mata pelajaran Pendidikan Seni ( sesuai dengan
BIDANG STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban
mengajar 18 jam / minggu.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Nurlela, S.Pd.
NIP
: 19780104 200501 2 010
Pangkat / Golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Guru Dewasa
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Fisika ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 26 jam / minggu.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Dika Zainal Abidin, S.Pd.Si.
NIP
: 19790519 200501 1 006
Pangkat / Golongan
: Penata / IIIc
Jabatan
: Guru Dewasa
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Kimia ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 26 jam / minggu.
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Anis Kurniawati, S.Pd.
NIP
: 19780616 200801 2 011
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan
: Guru Madya Tingkat I
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Bahasa Indonesia ( sesuai dengan BIDANG
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
STUDI yang tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 24 jam
/ minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: Drs.Atam Rustam,M.SI
NIP
: 196411161993031004
Pangkat / Golongan
: Pembina / IV.a
Jabatan
: Kepala Sekolah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama
: Jajang Jamaludin, S.Pd.
NIP
: 19770602 200801 1 003
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan
: Guru Madya Tingkat I
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendidikan Nasional cq. Dirjen PPTK Nomor : 0001.0212/
D5.6/T/SK/2012 Tanggal 29 Maret 2012 tentang Penerima Tunjangan Profesi Bagi Guru
Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Jenjang Pendidikan Menengah di Kabupaten
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS KHZ. MUSTHAFA SUKAMANAH
TERAKREDITASI A
Jl. Pahlawan KHZ.Musthafa No. 47 SukamanahSukarapihSukarameTelp. (0265) 545756
Website : www.smakhzmusthafa.sch.idemail : info@smakhzmusthafa.sch.id
TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :097/021/SMAKHZM/2012
Tasikmalaya, terhitung mulai tanggal, 01 Juni s/d 30 Juli 2012 telah nyata melaksanakan
tugas sebagai guru mata pelajaran Sejarah ( sesuai dengan BIDANG STUDI yang
tercantum di SERTIFIKAT PENDIDIK ), dengan beban mengajar 17 jam / minggu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya.
Tasikmalaya, September 2012
KEPALA SEKOLAH
SMA KHZ MUSTHAFA
Materai Rp. 6.000
(Drs.Atam Rustam,M.SI)
NIP. 196411161993031004