04.02. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ......................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan

:
:
:
: Kepala .......................

Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja


:
:
:
:
:

Bahwa yang bersangkutan benar melaksanakan kegiatan sebagai fungsional guru .............., ..........
di........................................................................................ dari tahun pelajaran .................. samapi
dengan ...................
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................., .............................. 2017
Kepala
Yang Membuat Pernyataan

.....................................................................
....................................
NIP. ...............................


.....................................................................
....................................
NIP. ...............................