formulir dip pekerja bukan penerima upah1
Hal
1/2
'0;
\~.
FO RM ULlR
PEKERJA
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara
Jam inan
BADAN
Sestet
BUKAN
DAFTAR
PENERIM A
PENYELENG G ARA
ISIAN
Formulir
PESERTA
UPAH DAN BUKAN
JAM INAN
SO SIAL
2
PEKERJA
KESEHATAN
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi
:
Tanggal Verifikasi
:
Petugas
Entry :
OIlSI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan
U
Penerima
Bukan
Upah
U··············
...................
IDENTITAS
Pekerja
U Investor
U Pemberi
Pekerja Mandiri
Pembayaran
U Penerima
Kerja
luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :
D M andiri .
U · · · · · · · · · · · · ·..·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·D
····
D
D
Pensiun Swas~
BNI
BRI
Lainnya .....
0"
PESERTA
Verifikasi
Nomor Kartu Keluarga
2
NIK
1======
I~==
1======
1======
1======
1======
1 KITAS 1 KITAP
3
Nama Lengkap
4
Tempat dan Tanggal
5
Jenis Kelamin
6
Status Pernikahan
7
Alamat tempat tinggal
Lahir
U
U
1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan
1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;
1_-
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
8
Nomor Telpon
9
Kewarganegaraan
10 Jumlah
luran yang dibayar
11
Nomor Passport
12
No. Polls Asuransi
Kesehatan
13
Nama Perusahaan
Asuransi
14
No. NPW P
15
Alamat
Email
16
Nama
Faskes
Tingkat
17
Nama
Faskes
Dokter
*)
Pertama
Gigi
L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L --.J_ ....L --.J_ ....L ---'_ ...L ---'Kode Faskes ~
L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L ---'_ ...L _ ~
Kode Faskes ~
11 IDENTITAS SUAMI·ISTERI
NIK
2
1 KITAS I
KITAP
Nama
UJ -UJ
-L--I ~---'--------'
I I LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4
Jenis Kelamin
5
Jumlah luran yang dibayar
6
Nomor Passport
7
No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8
Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10
Narna Faskes Dokter Gigi
U1.
'---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Kode Faskes ~
'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Kode Faskes ~
'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---'
Kode Faskes ~
III IDENTIT AS ANAK
Anak Pertama :
NIK
2
1 KITAS 1 KITAP
Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4
Jenis Kelamin
5
Jumlah luran yang dibayar
6
Nomor Passport
7
No. Polls Asuransi Kesehatan *)
8
Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10
Nama Faskes Dokter Gigi
KOdeFaskes~
Kelas I. 2. Kelas 11. 3. Kelas III
Formulir 2
Hal2/2
Anak Kedua :
1 NIK I KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi
Kesehatan
8 Nama Perusahaan
Asuransi
*)
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
'---'-_.L---'-_--'-----''----'-_'---'-_.L---'-_--'-----'_--'---'
Kode Faskes ~
L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Kode Faskes
LU
I
Anak Ketiga:
1 NIK
I KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi
Kesehatan
8 Nama Perusahaan
Asuransi
*)
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab
secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
.
201 ..
Tanda Tangan Peserta
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Peserta
Isteri/Suami
Anak ke 1
Anakke 2
Anak ke 3
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
(
.
... )
PETUNJUK PENGISIAN
PESERTA PEKERJA BUKAN
DAN VERIFIKASI
PENERIMA
BADAN PENYELENGGARA
UPAH DAN BUKAN PEKERJA
JAMINAN
SOSIAL KESEHATANgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
Pengisian O aftar Isian Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lem bar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabita m em ungkinkan
diketik dengan/ditulis
dengan tinta hitam dan huruf balok serta
beri tanda
(v) pada
kotak pilihan.
Nom or Register Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi
: Nam a petugas yang m elakukan verifikasi
Tanggal Verifikasi
: Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry
: Nam a petugas yang m elakukan entry data
Diisi oleh petugas BPJSKesehatan
0;
JENIS PESERTABPJSKesehatan
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis
Pem bayaran iuran jam inan
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tem pat pem bayaran
kesehatan
kepesertaan.
iuran
I. IO ENTlTAS PESERTA
1.
NO M O R KARTU KELUARG A
2.
NIK / KITAS / KITAP
Isi nom or kartu keluarga yang tertera
:
Isi Nom or
Identitas
yang tertera
Negara Asing m engisi nom or
pada kartu keluarga
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
3.
NAM A LENG KAP
:
Nam a sesuai dengan
nam a yang tercantum
dalam
SK Pengangkatan
/ SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4.
TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR
:
W ilayah Kab / Kota tem pat
5.
JENIS KELAM IN
:
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in
6.
STATUS PERNIKAHAN
:
7.
ALAM AT TEM PAT TING G AL
Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan
Isi sesuai dengan
tercatat
8.
9.
10.
11.
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
alam at
tem pat
tinggal
saat atau
NO M O R TELPO N / NO . HP
:
Isi sesuai dengan nom or kontak yang m udah dihubungi
KEW ARG ANEG ARAAN
:
Isi dengan angka sesuai status kewarganegaraan
- JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR
:
Isi sesuai dengan iuran jam inan
tinggal
yang
dan tulis asal kebangsaan
kesehatan yang dibayarkan
- KELAS RAW AT
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
11.
NO M O R PASSPO RT
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
12.
13.
14.
NO M O R PO llS ASURANSI
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
NAM A
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
NPW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
15.
ALAM AT EM AIL
Isi sesuai dengan ala m at surat elektronik
16.
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
17.
NAM A FASKESO O KTER G IG I
PERUSAHAAN ASURANSI
tem pat
pada KTP
resiko
yang dim iliki
Is~dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan
:
Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan
IO ENTITASSUAM I - ISTERI
1.
Isi Nom or
NIK / KITAS / KITAP
Identitas
yang tertera
Negara Asing m engisi nom or
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
NAM A
:
Nam a sesuai dengan
nam a yang tercantum
dalam
SK Pengangkatan
/ SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
3.
4.
TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR
W ilayah Kab / Kota tem pat
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelam in
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
5.
JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR
KELASPERAW ATAN
6.
7.
8.
9.
10.
Ill.
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
Isi sesuai dengan iuran jam inan
:
kesehatan yang dibayarkan
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
NO M O R PASSPO RT
NO M O R PO llS ASURANSI
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
NAM A
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
PERUSAHAAN ASURANSI
resiko
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
Isi dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan
NAM A FASKESO O KTER G IG I
Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan
IO ENTITAS ANAK
ANAK PERTAM A
1.
NIK / KITAS / KITAP
:
Isi Nom or Identitas
yang tertera
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
Negara Asing m engisi nom or register yang tercatat
pad a Kartlol Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
Nam a anak pertam a yang ditanggung
NAM A ANAK PERTAM A
sesuai dengan urutan yang tercatat
pad a Kartu Keluarga
3.
4.
I
5.
I
6.
7.
8.
9.
10.
TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR
:
W ilayah Kab / Kota tem pat
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR
:
Isi sesuai dengan iuran jam inan
KELAS PERAW ATAN
:
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan
NAM A
:
PERUSAHAAN ASURANSI
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
NAM A FASKESO O KTERG IG I
yang dipilih
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
NO M O R PASSPO RT
NO M O R PO llS ASURANSI
kesehatan yang dibayarkan
resiko
Isi dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan
:
Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan
ANAK KEDUA
1.
NIK / KITAS / KITAP
:
Isi Nom or Identitas
yang tertera
Negara Asing m engisi nom or
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
Nam a anak kedua yang ditanggung
NAM A ANAK KEDUA
sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
A
W ilayah Kab / Kota telnpat
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
3.
TEM PAT DAN TANG G AL LAHIR
4.
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
JUM LAH IURAN YANG DIBAYAR
Isi sesuai dengan iuran jam inan
KELAS PERAW ATAN
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan
6.
NO M O R PASSPO RT
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
7.
NO M O R PO llS ASURANSI
8.
NAM A
5.
9.
10.
:
PERUSAHAAN ASURANSI
sesual
dengan jenis kelarnln.
kesehatan yang dibayarkan
yang dipilih
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
. NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
resiko
Isi dengan Nam a Puskesm as / Dokter keluarga yang m enjadi pilihan
Isi dengan Nam a Dokter G igi yang m enjadi pilihan
NAM A FASKESDO KTER G IG I
,
ANAK KETIG A
1.
Isi Nom or Identitas yang tertera
NIK / KITAS / KITAP
Negara Asing m engisi nom or
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
,
2.
NAM A ANAK KETIG A
:
Nam a anak ketiga yang ditanggung
sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
3.
TEM PAT DAN TANG G AL LAHIR
W ilayah Kab / Kota tem pat
4.
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
JUM LAH IURAN YANG DIBAYAR
Isi sesuai dengan iuran jam inan
KELASPERAW ATAN
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan
NO M O R PASSPO RT
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
5.
6.
7.
NO M O R PO llS ASURANSI
8.
NAM A
9.
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
10.
:
PERUSAHAAN ASURANSI
NAM A FASKESDO KTER G IG I
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
kesehatan yang dibayarkan
yang dipilih
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
resiko
Isi dengan Nam a Puskesm as / Dokter keluarga yang m enjadi pilihan
:
Isi dengan Nam a Dokter G igi yang m enjadi pilihan
1/2
'0;
\~.
FO RM ULlR
PEKERJA
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara
Jam inan
BADAN
Sestet
BUKAN
DAFTAR
PENERIM A
PENYELENG G ARA
ISIAN
Formulir
PESERTA
UPAH DAN BUKAN
JAM INAN
SO SIAL
2
PEKERJA
KESEHATAN
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi
:
Tanggal Verifikasi
:
Petugas
Entry :
OIlSI OLEH CALON PESERTA
Pekerja Bukan
U
Penerima
Bukan
Upah
U··············
...................
IDENTITAS
Pekerja
U Investor
U Pemberi
Pekerja Mandiri
Pembayaran
U Penerima
Kerja
luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :
D M andiri .
U · · · · · · · · · · · · ·..·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·D
····
D
D
Pensiun Swas~
BNI
BRI
Lainnya .....
0"
PESERTA
Verifikasi
Nomor Kartu Keluarga
2
NIK
1======
I~==
1======
1======
1======
1======
1 KITAS 1 KITAP
3
Nama Lengkap
4
Tempat dan Tanggal
5
Jenis Kelamin
6
Status Pernikahan
7
Alamat tempat tinggal
Lahir
U
U
1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan
1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;
1_-
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
8
Nomor Telpon
9
Kewarganegaraan
10 Jumlah
luran yang dibayar
11
Nomor Passport
12
No. Polls Asuransi
Kesehatan
13
Nama Perusahaan
Asuransi
14
No. NPW P
15
Alamat
16
Nama
Faskes
Tingkat
17
Nama
Faskes
Dokter
*)
Pertama
Gigi
L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L --.J_ ....L --.J_ ....L ---'_ ...L ---'Kode Faskes ~
L ---L .._ L ---L ..--.JL -....L --.JL -....L ---'_ ...L _ ~
Kode Faskes ~
11 IDENTITAS SUAMI·ISTERI
NIK
2
1 KITAS I
KITAP
Nama
UJ -UJ
-L--I ~---'--------'
I I LLIL-....LI ---,IL-....L--'--...L---'
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4
Jenis Kelamin
5
Jumlah luran yang dibayar
6
Nomor Passport
7
No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8
Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10
Narna Faskes Dokter Gigi
U1.
'---'-_'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Kode Faskes ~
'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Kode Faskes ~
'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----''----'----''----'---'
Kode Faskes ~
III IDENTIT AS ANAK
Anak Pertama :
NIK
2
1 KITAS 1 KITAP
Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4
Jenis Kelamin
5
Jumlah luran yang dibayar
6
Nomor Passport
7
No. Polls Asuransi Kesehatan *)
8
Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10
Nama Faskes Dokter Gigi
KOdeFaskes~
Kelas I. 2. Kelas 11. 3. Kelas III
Formulir 2
Hal2/2
Anak Kedua :
1 NIK I KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi
Kesehatan
8 Nama Perusahaan
Asuransi
*)
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
'---'-_.L---'-_--'-----''----'-_'---'-_.L---'-_--'-----'_--'---'
Kode Faskes ~
L--L_L--L_L--L_'----'-_'----'-_'----'-_'----'---'
Kode Faskes
LU
I
Anak Ketiga:
1 NIK
I KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi
Kesehatan
8 Nama Perusahaan
Asuransi
*)
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab
secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
.
201 ..
Tanda Tangan Peserta
Foto
Foto
Foto
Foto
Foto
Peserta
Isteri/Suami
Anak ke 1
Anakke 2
Anak ke 3
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
Ukuran 3 x 4 cm
(
.
... )
PETUNJUK PENGISIAN
PESERTA PEKERJA BUKAN
DAN VERIFIKASI
PENERIMA
BADAN PENYELENGGARA
UPAH DAN BUKAN PEKERJA
JAMINAN
SOSIAL KESEHATANgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
Pengisian O aftar Isian Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lem bar untuk 1 (satu) keluarga dan agar
ditulis dengan jelas, apabita m em ungkinkan
diketik dengan/ditulis
dengan tinta hitam dan huruf balok serta
beri tanda
(v) pada
kotak pilihan.
Nom or Register Badan Penyelenggara Jam inan Sosial Kesehatan
Petugas Verifikasi
: Nam a petugas yang m elakukan verifikasi
Tanggal Verifikasi
: Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry
: Nam a petugas yang m elakukan entry data
Diisi oleh petugas BPJSKesehatan
0;
JENIS PESERTABPJSKesehatan
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis
Pem bayaran iuran jam inan
Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tem pat pem bayaran
kesehatan
kepesertaan.
iuran
I. IO ENTlTAS PESERTA
1.
NO M O R KARTU KELUARG A
2.
NIK / KITAS / KITAP
Isi nom or kartu keluarga yang tertera
:
Isi Nom or
Identitas
yang tertera
Negara Asing m engisi nom or
pada kartu keluarga
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
3.
NAM A LENG KAP
:
Nam a sesuai dengan
nam a yang tercantum
dalam
SK Pengangkatan
/ SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4.
TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR
:
W ilayah Kab / Kota tem pat
5.
JENIS KELAM IN
:
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in
6.
STATUS PERNIKAHAN
:
7.
ALAM AT TEM PAT TING G AL
Isi dengan angka sesuai dengan status pernikahan
Isi sesuai dengan
tercatat
8.
9.
10.
11.
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
alam at
tem pat
tinggal
saat atau
NO M O R TELPO N / NO . HP
:
Isi sesuai dengan nom or kontak yang m udah dihubungi
KEW ARG ANEG ARAAN
:
Isi dengan angka sesuai status kewarganegaraan
- JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR
:
Isi sesuai dengan iuran jam inan
tinggal
yang
dan tulis asal kebangsaan
kesehatan yang dibayarkan
- KELAS RAW AT
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
11.
NO M O R PASSPO RT
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
12.
13.
14.
NO M O R PO llS ASURANSI
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
NAM A
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
NPW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
15.
ALAM AT EM AIL
Isi sesuai dengan ala m at surat elektronik
16.
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
17.
NAM A FASKESO O KTER G IG I
PERUSAHAAN ASURANSI
tem pat
pada KTP
resiko
yang dim iliki
Is~dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan
:
Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan
IO ENTITASSUAM I - ISTERI
1.
Isi Nom or
NIK / KITAS / KITAP
Identitas
yang tertera
Negara Asing m engisi nom or
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
NAM A
:
Nam a sesuai dengan
nam a yang tercantum
dalam
SK Pengangkatan
/ SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
3.
4.
TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR
W ilayah Kab / Kota tem pat
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka sesuai dengan jenls kelam in
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
5.
JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR
KELASPERAW ATAN
6.
7.
8.
9.
10.
Ill.
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
Isi sesuai dengan iuran jam inan
:
kesehatan yang dibayarkan
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
NO M O R PASSPO RT
NO M O R PO llS ASURANSI
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
NAM A
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
PERUSAHAAN ASURANSI
resiko
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
Isi dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan
NAM A FASKESO O KTER G IG I
Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan
IO ENTITAS ANAK
ANAK PERTAM A
1.
NIK / KITAS / KITAP
:
Isi Nom or Identitas
yang tertera
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
Negara Asing m engisi nom or register yang tercatat
pad a Kartlol Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
Nam a anak pertam a yang ditanggung
NAM A ANAK PERTAM A
sesuai dengan urutan yang tercatat
pad a Kartu Keluarga
3.
4.
I
5.
I
6.
7.
8.
9.
10.
TEM PAT O AN TANG G AL LAHIR
:
W ilayah Kab / Kota tem pat
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
JUM LAH IURAN YANG O IBAYAR
:
Isi sesuai dengan iuran jam inan
KELAS PERAW ATAN
:
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan
NAM A
:
PERUSAHAAN ASURANSI
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
NAM A FASKESO O KTERG IG I
yang dipilih
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
NO M O R PASSPO RT
NO M O R PO llS ASURANSI
kesehatan yang dibayarkan
resiko
Isi dengan Nam a Puskesm as / O okter keluarga yang m enjadi pilihan
:
Isi dengan Nam a O okter G igi yang m enjadi pilihan
ANAK KEDUA
1.
NIK / KITAS / KITAP
:
Isi Nom or Identitas
yang tertera
Negara Asing m engisi nom or
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
2.
Nam a anak kedua yang ditanggung
NAM A ANAK KEDUA
sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
A
W ilayah Kab / Kota telnpat
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
3.
TEM PAT DAN TANG G AL LAHIR
4.
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
JUM LAH IURAN YANG DIBAYAR
Isi sesuai dengan iuran jam inan
KELAS PERAW ATAN
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan
6.
NO M O R PASSPO RT
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
7.
NO M O R PO llS ASURANSI
8.
NAM A
5.
9.
10.
:
PERUSAHAAN ASURANSI
sesual
dengan jenis kelarnln.
kesehatan yang dibayarkan
yang dipilih
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
. NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
resiko
Isi dengan Nam a Puskesm as / Dokter keluarga yang m enjadi pilihan
Isi dengan Nam a Dokter G igi yang m enjadi pilihan
NAM A FASKESDO KTER G IG I
,
ANAK KETIG A
1.
Isi Nom or Identitas yang tertera
NIK / KITAS / KITAP
Negara Asing m engisi nom or
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi W arga
register yang tercatat
pada Kartu Ijin Tinggal
Sem entara / Kartu Ijin Tetap
,
2.
NAM A ANAK KETIG A
:
Nam a anak ketiga yang ditanggung
sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
3.
TEM PAT DAN TANG G AL LAHIR
W ilayah Kab / Kota tem pat
4.
JENIS KELAM IN
Isi dengan angka sesuai dengan jenis kelam in
N PW P
Isi dengan nom or wajib pajak yang dim iliki
JUM LAH IURAN YANG DIBAYAR
Isi sesuai dengan iuran jam inan
KELASPERAW ATAN
Isi dengan angka sesuai kelas perawatan
NO M O R PASSPO RT
Isi dengan nom or passport yang dim iliki
5.
6.
7.
NO M O R PO llS ASURANSI
8.
NAM A
9.
NAM A FASKESTING KAT PERTAM A
10.
:
PERUSAHAAN ASURANSI
NAM A FASKESDO KTER G IG I
serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
kesehatan yang dibayarkan
yang dipilih
Isi dengan Nom or Polis Asuransi lain jika m em iliki
Isi dengan nam a perusahaan penanggung
resiko
Isi dengan Nam a Puskesm as / Dokter keluarga yang m enjadi pilihan
:
Isi dengan Nam a Dokter G igi yang m enjadi pilihan