Formulir 3 Surat Pernyataan Bukan Sebagai Anggota Partai Politik

(Formulir 3)
SURAT PERNYATAAN
BUKAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan

:

Unit Kerja

:

Pangkat/Jabatan

:

NIP

:

Dengan ini menyatakan bahwa selama 5 (lima) tahun terakhir saya tidak pernah
menjadi anggota suatu Partai Politik maupun Organisasi yang berafiliasi kepada suatu
partai politik dan bukan merupakan anggota, pengurus ataupun simpatisan dari suatu
organisasi yang terlarang berdasarkan peraturan perundang-undangan Indonesia mulai
dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat Nasional.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih
sebagai Direktur Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia pernyataan ini
terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri dan diberhentikan dari
jabatan saya sebagai Direktur Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia dan
bersedia untuk dituntut secara hukum.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6000,-

(

)