Surat pengajuan Besiswa stieken

Kepada :
Yth. Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi Kesuma Negara Blitar
Jl. Mastrip No. 59
BLITAR
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

NIM

:

Semester

:

Jurusan

:

Tempat, Tanggal Lahir

:

Alamat

:
Bersama ini saya bermaksud mengajukan permohonan beasiswa kepada Bapak untuk dapat

direkomendasikan sebagai penerima beasiswa.
Berikut saya lampirkan sejumlah dokumen untuk dapat Bapak jadikan sebagai bahan pertimbangan :
 1 lembar fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM / KTP)
 1 lembar printout Kartu Hasil Studi (KHS) terakhir dari SIMAK
 1 lembar fotokopi Sertifikat Student Day
 1 lembar fotokopi Kartu Keluarga (KK)
 1 lembar fotokopi Rekening listrik / air bulan terakhir / nota pembelian listrik prabayar
 1 lembar fotokopi bukti pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan dari orang tua/wali
 1 lembar Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa dari instansi atau lembaga lain
 1 lembar Surat Keterangan Penghasilan orang tua (Ditandatangani oleh Pemerintah Kelurahan

setempat)
Demikian surat permohonan beasiswa ini saya buat berdasarkan kondisi saya yang sebenarnya. Atas
perhatian kebersediaan Bapak untuk mengabulkan permohonan saya mengucapkan banyak terimakasih.
Blitar, (Tanggal menyesuaikan pembuatan surat)
Hormat saya,
Pemohon

Nama Lengkap
NIM
NB: Formulir HARUS diketik rapi dan bukan tulisan tangan