formulir pendaftaran spmi 2012

Formulir Pendaftaran
Peserta Pelatihan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI) Perguruan Tinggi
di Lingkungan Kopertis Wilayah III Jakarta Tahun 2012
NAMA (LENGKAP DENGAN GELAR)
JENIS KELAMIN
PENDIDIKAN TERAKHIR
PTS
JABATAN
ALAMAT PTS

TELP

:

TELP

:

HP

:

ALAMAT RUMAH

E-MAIL

Mm Menyatakan bersedia mengikuti secara penuh pelatihan tersebut diatas selama 2 (dua) hari
ses sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Mengetahui/ menyetujui :
( Pimpinan PTS )

Jakarta, ..................................... 2012
Peserta,

Catatan :
 Formulir pendaftaran dikembalikan ke Kopertis Wilayah III melalui fax. 021-8094679 atau email : akreditasi@kopertis3.or.id
 Peserta wajib membawa Laptop