Profil Kadar Hemoglobin pada Wanita Pre-Eklampsia Berat Dibandingkan dengan Wanita Hamil Normal

  

Profil Kadar Hemoglobin pada Wanita Pre-Eklampsia Berat Dibandingkan dengan

Wanita Hamil Normal

  Azhalia Tiaranissa*, Siti Candra Windu B**, Endang Sriwahyuni***

  ABSTRAK Pre-eklampsia adalah penyakit yang terdiri dari hipertensi dan proteinuria pada wanita hamil yang terjadi

mulai minggu ke-20 kehamilan sampai minggu ke-6 setelah melahirkan. Pada wanita pre-eklampsia ditemui

kelainan hematologis yaitu gangguan degradasi heme dan hemokonsentrasi yang menyebabkan

peningkatan kadar hemoglobin dibandingkan dengan wanita hamil normal. Penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui profil kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat dibandingkan dengan wanita hamil

normal. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan cross sectional di RSSA Malang.

Jumlah sampel yang digunakan yaitu 60 sampel wanita hamil dengan usia kehamilan > 20 minggu, 30 wanita

pre-eklampsia berat dan 30 wanita hamil normal sebagai kontrol. Pengambilan darah dan pengukuran kadar

hemoglobin dilakukan di laboratorium Patologi Klinik RSSA Malang. Hasil uji independent T-test didapatkan

nilai signifikan (p = 0.000) yang menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin antara

wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal. Rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil

dengan pre-eklampsia berat adalah 13,26 ± 0,95 dan rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil normal

adalah 10,74 ± 1,07. Penelitian ini juga menunjukkan adanya peningkatan kadar hemoglobin pada wanita

pre-eklampsia berat. Penelitian ini menyimpulkan bahwa kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat

lebih tinggi daripada kadar hemoglobin wanita hamil normal. Kata kunci : Hamil normal, Kadar haemoglobin, Pre-eklampsia berat.

  

Profile of Hemoglobin Levels in Severe Pre-Eclampsia Women and Normal Pregnant Women

ABSTRACT

Pre-eclampsia is a disease with hypertension and proteinuria symptoms which occurs in women with

approximately 20 weeks pregnancy until six weeks after delivery. There were haematological abnormalities in

pre-eclampsia women compared to normal pregnant women, disruption of heme degradation and

hemoconcentration cause hemoglobin level to increase in severe pre-eclampsia women. The purpose of this

study was to compare the profile of hemoglobin levels in severe pre-eclampsia women and normal pregnant

women. This study used descriptive analytic with cross sectional method. The study was conducted at Saiful

Anwar Hospital Malang from June 2012 to August 2012. Samples were collected from 60 women with > 20

weeks pregnancy, consisted of 30 pregnant women with severe pre-eclampsia and 30 normal pregnant

women as controls. Blood samples were taken and hemoglobin level measured in the Clinical Pathology

Laboratory of RSSA Malang. The result of T-test showed significant value (p = 0000), indicated significant

difference of hemoglobin levels beetween severe pre-eclampsia and normal pregnant women. The average

of hemoglobin levels in pregnant women with severe pre-eclampsia was 13.26 ± 0.95, while in normal

pregnant women the average was 10.74 ± 1.07. This study showed that there were increased hemoglobin

levels in women with severe pre-eclampsia. To conclude, this study proved that the level of hemoglobin in

pregnant women with severe pre-eclampsia was higher compared to normal pregnant women. Keywords: Hemoglobin, Normal pregnant, Severe Pre-eclampsia.

  Lab Obstetri dan Ginekologi, FKUB *

• Lab Ilmu Faal, FKUB
• Program Studi Kebidanan, FKUB

  PENDAHULUAN

  Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat dibandingkan dengan wanita hamil normal. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dalam hal kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat.

  Sampel darah diambil dari wanita hamil penderita pre-eklampsia berat yang menjalani rawat inap di RSSA Malang, dan

  Pengambilan Sampel Darah

  dengan bulan Agustus 2012. Sampel yang diperoleh sebanyak 30 orang wanita hamil dengan pre-eklampsia berat dan 30 orang wanita hamil normal. Maka total sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 60 orang.

  sampling yaitu mulai bulan Juni 2012 sampai

  kadar hemoglobin pada wanita pre- eklampsia berat dibandingkan dengan wanita hamil normal. Estimasi besar sampel dalam penelitian menggunakan sistem quota

  sectional yang bertujuan untuk mengetahui

  Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan penelitian cross

  5,7,13,23

  Pre-eklampsia merupakan penyebab utama kematian ibu di seluruh dunia yang mempengaruhi sekitar 10 % dari seluruh kelahiran manusia. Pre-eklampsia dan eklampsia menyumbang hampir lebih dari 50.000 kematian ibu di seluruh dunia setiap tahun. Pre-eklampsia terjadi 3-8 % dari seluruh kehamilan di Amerika. Di negara berkembang, kejadian pre-eklampsia berkisar antara 4-18 %. Kejadian penyakit pre-eklampsia ringan adalah 75 % dan pre- eklampsia berat adalah 25 %.

  mendapatkan kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia tidak berbeda signifikan antara kelompok pre-eklampsia berat dan pre-eklampsia ringan. Sedangkan pada penelitian Centlow et al (2009) didapatkan peningkatan aktivitas hematopoietik dalam plasenta pre-eklampsia yang menunjukkan adannya peningkatan kadar mRNA hemoglobin.

  7 Penelitian Ustun et al (2007)

  Kadar hemoglobin pada wanita hamil normal, awal dan menjelang aterm kehamilan normal adalah 11 g/dL atau lebih. Konsentrasi hemoglobin lebih rendah pada pertengahan kehamilan yaitu kurang dari 10,5 g/dL. Meskipun terjadi eritropoiesis, konsentrasi hemoglobin dan hematokrit sedikit menurun selama kehamilan normal. Hal ini disebabkan oleh ekspansi volume plasma yang lebih besar. Hemokonsentrasi merupakan tanda utama pre-eklampsia. Volume darah yang secara normal bertambah selama kehamilan hampir tidak terjadi sama sekali pada wanita pre- eklampsia.

  3,9,21

  Sejak dahulu pre-eklampsia didefinisikan sebagai trias klasik yang terdiri dari hipertensi, proteinuria, dan edema pada wanita hamil. Tetapi sekarang, pre- eklampsia merupakan suatu gangguan multisistem yang manifestasi klinisnya adalah hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa gejala yang menyertainya. Pre- eklampsia biasanya terjadi sejak minggu ke- 20 kehamilan sampai minggu ke-6 setelah melahirkan. Hemokonsentrasi, trombositopenia, dan hemolisis intravaskular merupakan salah satu tanda adanya keterlibatan hematologis yang sering ditemukan dalam pre-eklampsia.

  4,8,19

  Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, menyebutkan angka kematian ibu di Indonesia adalah 396 jiwa per 100.000 kelahiran hidup. Dari jumlah kematian ibu, prevalensi paling besar adalah pre- eklampsia terutama pre-eklampsia berat dan eklampsia yaitu, sebesar 12,9 % dari keseluruhan kematian ibu. Kejadian pre- eklampsia di Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang sekitar 7-12 %.

  1,14,15,17,18,24

BAHAN DAN METODE

  wanita hamil normal yaitu wanita hamil yang Tabel 1. Kejadian pre-eklampsia berat dan hamil normal berdasarkan usia tidak mengalami komplikasi kehamilan (normotensive). Sampel darah diambil

  Usia Pre-eklampsia Hamil Normal

  sesuai dengan kriteria sampel yang

  (tahun) Berat

  ditentukan oleh SMF Obstetri Ginekologi

  Jumlah % Jumlah %

  RSSA Malang. Kemudian sampel darah

  < 20 2 6,7

  3

  10

  dibawa ke Laboratorium Patologi Klinik

  20-35 23 76,7 20 66,7

  RSSA Malang untuk dilakukan pengukuran

  >35 5 16,7 7 23,3

  kadar hemoglobin dengan spektrofotometer

  Jumlah 30 100 30 100 menggunakan metode sianmethmoglobin.

  Kelompok Usia Kehamilan Analisis Data

  Berdasarkan Tabel 2 diketahui bahwa Data hasil penelitian diolah secara wanita yang mengalami pre-eklampsia berat statistik menggunakan uji T (independent terbanyak pada usia kehamilan 28-36

  sample T test). Uji T berguna untuk

  minggu (53,3 %), sedangkan pada wanita membandingkan rata-rata dari dua kelompok hamil normal terbanyak pada usia kehamilan yang tidak berhubungan satu dengan yang 20-27 minggu (46,7 %). Kejadian pre- lain. Hipotesis ditentukan berdasarkan nilai eklampsia berat menurut usia kehamilan signifikansi yang diperoleh. Jika nilai cenderung lebih banyak didapat pada usia signifikansi > 0,05 maka hipotesis diterima kehamilan aterm. sehingga dapat dinyatakan bahwa tidak ada perbedaan kadar hemoglobin pada wanita

  Tabel 2. Kejadian pre-eklampsia berat pre-eklampsia berat dengan wanita hamil berdasarkan usia kehamilan normal, tetapi bila nilai signifikansi < 0,05 maka hipotesis ditolak, maka terdapat Usia Pre-eklampsia Hamil Normal

  Kehamilan Berat

  perbedaan kadar hemoglobin pada wanita

  (minggu) Jumlah % Jumlah %

  pre-eklampsia berat dengan wanita hamil

  20-27 - 14 - 46,7 normal. 28-36 14 46,7 13 43,3 37-42

  16 53,3

  3

  10

• >42 - - -

  HASIL Jumlah 30 100 30 100

  Kelompok Usia

  Pada Tabel 1 dapat dilihat kejadian

  Kadar Hemoglobin

  wanita pre-eklampsia berat maupun wanita Pada Tabel 3 dapat diketahui kadar hamil normal terbanyak pada usia 20-35 hemoglobin wanita pre-eklampsia berat tahun masing-masing 76,7 % dan 66,7 %. adalah

  Dengan demikian, angka kejadian pre- ≥ 13,2 g/dl (53,3 %), sedangkan kadar hemoglobin pada wanita hamil normal eklampsia berat dan hamil normal <11 g/dl (53,3 %). berdasarkan usia adalah sama.

  Tabel 3. Kadar hemoglobin pada wanita pre- berat dan wanita hamil normal. `mean HB: eklampsia berat dan wanita hamil normal rata-rata kadar hemoglobin, count: jumlah sampel atau responden

  Kadar Hemoglobin Pre-eklampsia Hamil (g/dl) Berat Normal

  Rata-rata kadar hemoglobin pada

  Jumlah % Jumlah %

  wanita hamil dengan pre-eklampsia berat adalah 13,26 ± 0,952 dan rata-rata kadar

• < 11 16 53,3 11 ≤ Hb < 13,2

  14 46,7 14 46,7

  hemoglobin pada wanita hamil normal

  ≥ 13,2 16 - - 53,3

  adalah 10,74 ± 1,071. Berdasarkan Gambar

  Jumlah 30 100 30 100

  2 dapat disimpulkan bahwa kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia berat lebih tinggi dibandingkan dengan kadar hemoglobin wanita hamil normal.

  PEMBAHASAN Kejadian Pre-Eklampsia Berat Berdasarkan Usia

  Pada penelitian ini, kejadian pre- eklampsia berat berdasarkan usia dibagi menjadi 3 kelompok yaitu usia kurang dari 20 tahun, usia 20-35 tahun, dan usia lebih dari 35 tahun. Kejadian pre-eklampsia berat

  Gambar 1. Kadar hemoglobin wanita pre- maupun wanita hamil normal paling banyak eklampsia berat dan wanita hamil normal terdapat pada kelompok usia 20-35 tahun.

  Data hasil penelitian dianalisis dengan Hasil ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Prasetyawan (2002), bahwa program SPSS 20 for windows dengan menggunakan uji T (independent t-test). kejadian pada kelompok wanita pre- eklampsia berat lebih banyak pada usia 25-

  Hasil uji T menunjukkan p < 0,05 maka 29 tahun dan kelompok hamil normal pada dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan usia 30-34 tahun. Tetapi, Cunningham yang bermakna pada kadar hemoglobin

  (2005) menyebutkan bahwa salah satu antara wanita pre-eklampsia berat dengan faktor terjadinya pre-eklampsia berat adalah wanita hamil normal. wanita hamil yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun. Keadaan ini mungkin karena wanita mengalami proses kehamilan lebih sering terjadi pada usia

  7,16 reproduksi yaitu, 20-35 tahun.

  Usia kehamilan pada wanita pre- eklampsia berat terbanyak pada kelompok

  13,26 ± 0,95 10,74 ± 1,07

  usia kehamilan aterm (37-42 minggu), sedangkan wanita hamil normal yang terbanyak pada kelompok usia kehamilan

  immature (20-27 minggu). Keadaan ini

  mungkin karena sampel yang diambil pada Gambar 2. Perbandingan rata-rata kadar wanita pre-eklampsia adalah wanita yang hemoglobin antara wanita pre- eklampsia hendak bersalin pada umur kehamilan yang sudah menginjak aterm, sedangkan sampel wanita hamil normal yang diambil adalah selain wanita yang hendak bersalin pada umur kehamilan aterm, juga pada wanita hamil yang berkunjung ke Poli Hamil RSSA Malang.

  Kadar Hemoglobin dan Pre-Eklampsia

  Pada penelitian ini didapatkan wanita hamil dengan pre-eklampsia berat memiliki kadar hemoglobin ≥ 13,2 g/dl, sedangkan pada wanita hamil normal memiliki kadar hemoglobin yang lebih rendah yaitu < 11 g/dl. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Aghamohammadi et al (2011), bahwa wanita pre-eklampsia cenderung memiliki kadar hemoglobin ≥ 13,2 g/dl. Beberapa penelitian juga menyimpulkan bahwa ada hubungan kadar hemoglobin maternal yang tinggi yaitu ≥ 13,2 g/dl dengan kejadian pre-eklampsia.

  menunjukkan ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin wanita hamil dengan pre-eklampsia berat dan wanita hamil normal. Rata-rata kadar hemoglobin pada wanita hamil dengan pre- eklampsia berat lebih tinggi dibandingkan rata-rata kadar hemoglobin wanita hamil normal. Hal ini diduga disebabkan oleh adanya kelainan hematologis dan gangguan degradasi heme. Adanya kerusakan endotel menyebabkan kelainan hematologis melalui kebocoran di antara celah-celah sel endotel, kemudian mengakibatkan penurunan volume plasma pada intravascular yang menyebabkan hemokonsentrasi. Hasil tersebut sesuai dengan Chappell et al (1998) dan Jennifer et al (2011) yang mengungkapkan bahwa pada pre-eklampsia, kehilangan sejumlah protein serum dan peningkatan permeabilitas endotel kapiler menyebabkan penurunan volume intravaskular. Hemokonsentrasi akan menimbulkan keadaan trombositopenia dan peningkatan produksi eritrosit, sehingga kadar hemoglobin juga ikut tinggi. Begitu pula menurut Walker (2000), bahwa penurunan volume intravaskular menyebabkan peningkatan kadar hemoglobin maternal. Penelitian Heiman et

  al (1981) pada 155 wanita hamil normal dan

  55 wanita hamil dengan pre-eklampsia didapatkan hasil adanya peningkatan agregasi eritrosit pada wanita pre-eklampsia. Hasil penelitian Steer (2000) menyimpulkan bahwa kadar hemoglobin > 12 g/dl pada akhir trimester kedua berhubungan dengan pre-eklampsia dan IUGR.

  6,10,11,12,22,25

  Pada penelitian Centlow et al (2009), menemukan 800 cDNA-clon yang unik dan tampaknya berbeda antara sampel plasenta dari wanita pre-eklampsia dan wanita hamil normal. Perubahan yang menarik tersebut terlihat pada gen hemoglobin. Ekspresi hemoglobin pada plasenta wanita pre- eklampsia meningkat sebagai respon terhadap kadar oksigen yang rendah karena adanya gangguan perfusi plasenta dan hipoksia. Dengan demikian, peningkatan aktivitas hematopoietik dalam plasenta pre- eklampsia dapat menjelaskan peningkatan kadar mRNA hemoglobin. Free heme adalah agen redoks potensial yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan melalui pembentukan ROS. Heme mengoksidasi LDL, mengubahnya menjadi peroksida sitotoksik yang menyebabkan kerusakan endotel. Free heme biasanya terdegradasi oleh heme oxygenase (HO). Pada pre- eklampsia terdapat penurunan ekspresi HO- 2 dan mengurangi aktivitas HO. Hal ini dapat menyebabkan gangguan degradasi heme dan berkontribusi untuk penumpukan heme.

2 Hasil pengolahan data yang diperoleh

  Free heme bersama dengan berkurangnya

  aliran darah plasenta menginduksi respon inflamasi, yang dapat mengakibatkan kerusakan sel endotel lebih lanjut.

  5 Berbeda dengan kesimpulan penelitian

  Simon (2009), yaitu kadar hemoglobin pada wanita pre-eklampsia dan pada wanita hamil normal memiliki perbedaan yang tidak bermakna. Pada penelitian Yaprak et al

  (2007) juga mendapatkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin antara wanita pre- eklampsia ringan, sedang, berat, dan wanita hamil normal. Adanya perbedaan hasil bisa disebabkan karena metode dalam pengukuran kadar hemoglobin berbeda dan waktu pengambilan darah yang berbeda.

DAFTAR PUSTAKA 1.

  Dari beberapa penelitian yang dikemukakan di atas, diketahui belum ada kepastian hubungan antara kadar hemoglobin dengan pre-eklampsia berat, apakah kadar hemoglobin tinggi yang menyebakan terjadinya pre-eklampsia berat atau pre-eklampsia berat menyebabkan kadar hemoglobin tinggi. Hasil analisis data pada penelitian ini belum dapat menyimpulkan apakah peningkatan kadar hemoglobin merupakan faktor resiko terjadinya pre-eklampsia berat atau sebaliknya. Hal ini karena desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

  2 O

  [DEPKES RI] Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2007.

  8.

  p 567-618.

  in pregnancy: William Obstetrics. 22 nd Edition. New York: McGraw Hill. 2005.

  7. Cunningham F. Hypertensive disorders

  6. Chappell et al. Effect of Antioxidants on the Occurrence of Pre-eclampsia in Women at Increased Risk: A Randomised Trial. Lancet. 1999; 354:810-816.

  2008; 90(5):1834-1843.

  5. Centlow M et al. Placental Expression Profiling in Preeclampsia: Local Overproduction of Hemoglobin May Drive Pathological Changes. Fertil Steril.

  dan Rasio GSH/GSS Pada Kultur Sel Endothel (HUVECs) yang dipapar dengan 2 % Plasma Kehamilan Normal, PEB 2 % dan eklampsia 2 %. Jogja: Pertemuan Fetomaternal. 2007.

  2

  4. Candra S. Kadar H

  cross sectional yang memiliki kelemahan

  20,23

  P, Titiek Resmisari (Penerjemah). Edisi ke-9. Jakarta: EGC. 2008. Hal 365-370. Terjemahan:

  Ginekologi. Susiani Wijaya, Srie Sisca

  3. Benson et al. Buku Saku Obstetri dan

  2. Aghamohammadi et al. High Maternal Hemoglobin Concentration in First Trimester as Risk Factor for Pregnancy Induced Hypertension. Casp J Intern Med. 2011; 2(1):194-197.

  Gynecol. 2002; 99(1):159-167.

  ACOG Committee on Practice Bulletins- Obstetrics. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia. Obstet

  Kesimpulan dari penelitian ini adalah ada perbedaan yang bermakna pada kadar hemoglobin wanita pre-eklampsia berat dengan wanita hamil normal. Kadar hemoglobin pada pre-eklampsia berat lebih tinggi daripada kadar hemoglobin wanita hamil normal.

  KESIMPULAN

  sehingga sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan data resiko dan efek dilakukan pada saat yang bersamaan. Jadi peneliti sulit menentukan waktu peningkatan kadar hemoglobin, apakah terjadi sebelum atau sesudah pre-eklampsia. Penelitian ini juga memiliki keterbatasan yaitu usia kehamilan pada wanita hamil normal yaitu 20-27 minggu. Pada penelitian berikutnya diharapkan dengan objek wanita hamil yang mempunyai usia kehamilan yang sama. Penelitian ini juga hanya melihat bahwa kadar hemoglobin pada wanita pre- eklampsia berat lebih tinggi daripada wanita hamil normal, tetapi belum diketahui secara pasti tahapan peningkatan kadar hemoglobin dari mulai terdiagnosa pre-eklampsia hingga menjadi pre-eklampsia berat.

  Benson & Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2008.

  9. Heffner LJ. The Reproductive System at

  Semarang: SMF Obstetri Ginekologi FK Universitas Dipenogoro. 2002.

  24. Vanderjagt et al. High Density Lipoprotein and Homocysteine Levels Correlate Inversely in Preeclamptic Women in Northern Nigeria. Acta Obstet Gynecol. 2004; 83(6):536-542.

  23. Ustun et al. Evaluation of Hemoglobin and Platelet Levels in Mild, Moderate and Severe Preeclampsia. Perinatal Journal. 2007;15(3):93-98.

  2000; 71: 12858-12878.

  22. Steer PJ. Maternal Hemoglobin Concentration and Birth Weight. The American Journal of Clinical Nutrition.

  Obstetric and Gynecology. 2011; 191- 197.

  21. Sibai. Evaluation and Management of Severe Preeclampsia Before 34 Weeks’ Gestation. American Journal of

  20. Saing PS. Perbandingan Kadar Feritin Serum pada Pre-eklampsia dan Kehamilan Normal. Tesis. Medan: USU Repository. 2009. Hlm 48-60.

  Hanifa W, Abdul Bari S, Trijatmo R, Editor. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2008. hlm 54, 531-550.

  Di dalam: Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4.

  19. Saifuddin. Hipertensi dalam Kehamilan.

  18. Robilland et al. Preeclampsia and Human Reproduction: an Essay of Long-term Refelction. J Reprod Immunol. 2003; 59:93-100.

  Hypertension. 2003; 41:437-445.

  17. Roberts et al. Summary of the NHLBI Working Group in Research Hypertension During Pregnancy.

  16. Prasetyawan. Perbandingan Kadar Kalsium Darah pada Preeklampsia Berat dan Kehamilan Normotensi. Tesis.

  A Glance. 3 rd

  15. Lopez et al. Preeclampsia: from Epidemiological Observations to Molecular Mechanisms. Braz J Med Biol Res Pub Med. 2001; 34(10):1227-1235.

  2011, Pukul 19.35.

   Diakses 20 Desember

  14. Lim K. Preeclampsia. Harvard Medical School. 2009. (online).

  13. Ling et al. Hemoglobin pada Pasien Hipertensi dengan Stroke Iskemik Kerusakan Organ Perifer . Chinesse Journal of Hypertension. 2006;14 (5).

  Penerjemah. Muttaqin H, Ramadhani D, Editor. Edisi ke-3. Jakarta: EGC. 2009. Hlm 124-128. Terjemahan: Handbook of Diagnostic Test.

  Diagnostik Jaya DP, Lydia I.

  12. Kowalak et al. Buku Pegangan Uji

  Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vasc Health Risk Manag. 2011; 7:467-474.

  et al. Pre-eclampsia:

  11. Jennifer

  10. Heilmann et al. Hemoconcentration and Preeclampsia. Arch Gynecology. 1981; (231):7-21.

  Edition. UK: Wiley- Blockwell. 2008. p 50-51, 84.

  25. Walker JJ. Preeclampsia. Lancet. 2000; 356:1260-1265.