ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DG ISPA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA (LENGKAP)

1.
A.
Perubahan

WAHAM
Masalah
proses

Utama
pikir

:
:

waham

B.
Proses
terjadinya

masalah
1.
Pengertian
Waham
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah.
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien.
Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan,
kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. (Budi Anna
Keliat,1999).
Tanda
dan
Gejala
:
• Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan,
keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan
•
Klien
tampak
tidak
mempunyai

orang
lain
•
Curiga
•
Bermusuhan
•
Merusak
(diri,
orang
lain,
lingkungan)
•
Takut,
sangat
waspada
•
Tidak
tepat
menilai

lingkungan/
realitas
•
Ekspresi
wajah
tegang
•
Mudah
tersinggung
(Azis
R
dkk,
2003)
2.
Penyebab
dari
Waham
Salah satu penyebab dari perubahan proses pikir : waham yaitu Gangguan konsep diri : harga
diri rendah. Harga diri adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa
seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri. Gangguan harga diri dapat digambarkan

sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, dan merasa gagal
mencapai
keinginan.
Tanda
dan
Gejala
:
• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut
botak
karena
terapi)
• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
•
Gangguan
hubungan
sosial
(menarik
diri)
•
Percaya

diri
kurang
(sukar
mengambil
keputusan)
• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien
akan
mengakiri
kehidupannya.
(
Budi
Anna
Keliat,
1999)
3.
Akibat
dari
Waham
Klien dengan waham dapat berakibat terjadinya resiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/
membahayakan
diri,
orang
lain
dan
lingkungan.
Tanda
dan
Gejala
:

•
•
•
•
•

Memperlihatkan
Mendekati

orang
lain
Memberikan
kata-kata
ancaman
Menyentuh
orang
lain
dengan
Mempunyai
rencana

C.

Perubahan
Gangguan
(Keliat,

permusuhan
dengan

ancaman
dengan
rencana
melukai
cara
yang
menakutkan
untuk
melukai

Pohon

proses
konsep

diri

pikir:
:
BA,

Masalah

harga

Waham
diri

rendah
1999)

D.
Masalah
keperawatan
dan
data
yang
perlu
dikaji
1)

Masalah
keperawatan:
1.
Resiko
menciderai
diri,
orang
lain,
dan
lingkungan
2.
Perubahan
proses
pikir
:
waham
3.
Gangguan
konsep
diri

:
harga
diri
rendah.
2.
Data
yang
perlu
dikaji:
1.
Resiko
menciderai
diri,
orang
lain,
dan
lingkungan
Data
subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, dan ingin
membakar
atau
mengacak-acak
lingkungannya.
•
Data
objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan
pada
orang-orang
disekitarnya.
2.
Perubahan
proses
pikir
:
waham
Data
subjektif
:
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan,
keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
•
Data
objektif
:
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan/ realitas,
ekspresi
wajah
klien
tegang,
mudah
tersinggung.
3.
Gangguan
konsep
diri
:
harga
diri
rendah.
Data
subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa- apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri,
mengungkapkan
perasaan
malu
terhadap
diri
sendiri
•
Data
objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin
mencedaerai
diri/
ingin
mengakhiri
hidup
E.
Diagnosa
Keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham.
2. Perubahan proses pikir : waham berhubungan dengan harga diri rendah.
F.
Rencana
Keperawatan
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berubungan dengan waham....
1.
Tujuan
umum
:

Klien
tidak
menciderai
diri,
orang
lain,
dan
lingkungan.
1.
Tujuan
khusus
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
dengan
perawat.
Rasional
:
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya
Tindakan:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan
interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (topik, waktu, tempat).
2. Jangan membantah dan mendukung waham klien : katakan perawat menerima keyakinan
klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak
mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
3. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi : katakan perawat akan
menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan
tinggalkan
klien
sendirian.
4. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri.
2.
Klien
dapat
mengidentifikasi
kemampuan
yang
dimiliki.
Rasional
:
dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk
mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya
Tindakan:
1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
2. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang
realistis.
3. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
(kaitkan
dengan
aktivitas
sehari
hari
dan
perawatan
diri).
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.
Perlihatkan
kepada
klien
bahwa
klien
sangat
penting.
3.
Klien
dapat
mengidentifikasikan
kebutuhan
yang
tidak
terpenuhi
Rasional
:
Dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan
untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan klien tersebut sehingga klien
merasa
nyaman
dan
aman
Tindakan:
1.
Observasi
kebutuhan
klien
sehari-hari.
2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah
sakit
(rasa
sakit,
cemas,
marah).
3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
4. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan
tenaga
(buat
jadwal
jika
mungkin).
5. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
4.
Klien
dapat
berhubungan
dengan
realitas.
Rasional
:
menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa
yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada
Tindakan:
1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).
2. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
3.
Berikan
pujian
pada
tiap
kegiatan
positif
yang
dilakukan
klien.
5.
Klien
dapat
menggunakan
obat
dengan
benar
Rasional
:

Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan
memberikan
efek
dan
efek
samping
obat
Tindakan:
1. Diskusikan dengan klien tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek samping
minum
obat.
2. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara dan
waktu).
3. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4.
Beri
reinforcement
bila
klien
minum
obat
yang
benar.
6.
Klien
dapat
dukungan
dari
keluarga.
Rasional
:
dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan
klien
Tindakan:
1. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang : gejala waham, cara
merawat
klien,
lingkungan
keluarga
dan
follow
up
obat.
2.
Beri
reinforcement
atas
keterlibatan
keluarga
Diagnosa 2: Perubahan proses pikir: waham berhubungan dengan harga diri rendah
1.
Tujuan
umum
:
Klien tidak terjadi perubahan proses pikir: waham dan klien akan meningkat harga dirinya.
2.
Tujuan
khusus
:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Tindakan
:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik
pembicaraan)
2.
Beri
kesempatan
pada
klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya
3.
Sediakan
waktu
untuk
mendengarkan
klien
4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung
jawab
serta
mampu
menolong
dirinya
sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan
:
1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif
yang
dimiliki
2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang
realistis
3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3.
Klien
dapat
menilai
kemampuan
yang
dapat
digunakan.
Tindakan
:
1.
Diskusikan
kemampuan
dan
aspek
positif
yang
dimiliki
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan
:
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
4.2.
Tingkatkan
kegiatan
sesuai
dengan
toleransi
kondisi
klien
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan
:
5.1.
Beri
kesempatan
mencoba
kegiatan
yang
telah
direncanakan

5.2.
Beri
pujian
atas
keberhasilan
klien
5.3.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
di
rumah
5.
Klien
dapat
memanfaatkan
sistem
pendukung
yang
ada
Tindakan
:
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
2.
Bantu
keluarga
memberi
dukungan
selama
klien
dirawat.
3.
Bantu
keluarga
menyiapkan
lingkungan
di
rumah.
4.
Beri
reinforcement
positif
atas
keterlibatan
keluarga.
DAFTAR
PUSTAKA
1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis
Mosby
Year
Book,
1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo,
2003
5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP
Bandung, 2000

2.

Harga

Diri

Rendah

I.
Kasus
(Masalah
Utama)
Gangguan
konsep
diri
:
harga
diri
rendah
II.
Proses
terjadinya
masalah
1.
Pengertian
harga
diri
rendah
Gangguan harga diri rendah adalah evaluasi diri dan perasaan tentang diri atau kemampuan
diri yang negatif yang dapat secara langsung atau tidak langsung diekspresikan ( Townsend,
1998
).
Menurut Schult & Videbeck ( 1998 ), gangguan harga diri rendah adalah penilaian negatif
seseorang terhadap diiri dan kemampuan, yang diekspresikan secara langsung maupun tidak
langsung
Gangguan harga diri rendah digambarkan sebagai perasaan yang negatif terhadap diri sendiri,
termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan. (Budi Ana
Keliat,
1999).
Jadi dapat disimpulkan bahwa perasaan negatif terhadap diri sendiri yang dapat diekspresikan
secara
langsung
dan
tak
langsung.
Tanda
dan
gejala
:
• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut
botak
karena
terapi)
• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
•
Gangguan
hubungan
sosial
(menarik
diri)
•
Percaya
diri
kurang
(sukar
mengambil
keputusan)
• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien
akan
mengakiri
kehidupannya.
(
Budi
Anna
Keliat,
1999)
2.
Penyebab
dari
harga
diri
rendah
Salah satu penyebab dari harga diri rendah yaitu berduka disfungsional. Berduka
disfungsional merupakan pemanjangan atau tidak sukses dalam menggunakan respon

intelektual dan emosional oleh individu dalam melalui proses modifikasi konsep diri
berdasarkan
persepsi
kehilangan.
Tanda
dan
gejala
:
o
Rasa
bersalah
o
Adanya
penolakan
o
Marah,
sedih
dan
menangis
o
Perubahan
pola
makan,
tidur,
mimpi,
konsentrasi
dan
aktivitas
o
Mengungkapkan
tidak
berdaya
2.
Akibat
dari
harga
diri
rendah
Harga diri rendah dapat beresiko terjadinya isolasi sosial : menarik diri. Menarik diri
merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan
dengan
orang
lain
(Rawlins,1993).
Tanda
dan
gejala
:
Apatis,
ekspresi
sedih,
afek
tumpul
Menghindar
dari
orang
lain
(menyendiri)
Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien
lain/perawat
Tidak
ada
kontak
mata,
klien
sering
menunduk
Berdiam
diri
di
kamar/klien
kurang
mobilitas
Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika
diajak
bercakap-cakap
Tidak/
jarang
melakukan
kegiatan
sehari-hari.
(Budi
Anna
Keliat,
1998)

III.
Isolasi
Gangguan
Core
Berduka

a.
sosial
konsep

Pohon
:
diri

:

menarik
Harga
diri

masalah
diri
rendah
Problem

disfungsional

2.
Masalah
dan
Data
yang
Perlu
Dikaji
No
Masalah
Keperawatan
Data
Subyektif
Data
Obyektif
1 Isolasi sosial : menarik diri • Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi
•
Mengungkapkan
enggan
berbicara
dengan
orang
lain
•
Klien
malu
bertemu
dan
berhadapan
dengan
orang
lain
•
Ekspresi
wajah
kosong
•
Tidak
ada
kontak
mata
ketika
diajak
bicara
•
Suara
pelan
dan
tidak
jelas
2 Gangguan konsep diri : harga diri rendah • Mengungkapkan ingin diakui jati dirinya
•
Mengungkapkan
tidak
ada
lagi
yang
peduli
•
Mengungkapkan
tidak
bisa
apa-apa
•
Mengungkapkan
dirinya
tidak
berguna
•
Mengkritik
diri
sendiri
•
Merusak
diri
sendiri
•
Merusak
orang
lain
•
Menarik
diri
dari
hubungan
sosial

•
Tampak
mudah
tersinggung
•
Tidak
mau
makan
dan
tidak
tidur
•
Perasaan
malu
•
Tidak
nyaman
jika
jadi
pusat
perhatian
3 Berduka disfungsional • Mengungkapkan tidak berdaya dan tidak ingin hidup lagi
•
Mengungkapkan
sedih
karena
tidak
naik
kelas
• Klien malu bertemu dan berhadapan dengan orang lain karena diceraikan suaminya
•
Dan
lain
–
lain…
•
Ekspresi
wajah
sedih
•
Tidak
ada
kontak
mata
ketika
diajak
bicara
•
Suara
pelan
dan
tidak
jelas
•
Tampak
menangis
IV.
Diagnosa
Keperawatan
1. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
2. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan berduka disfungsional.
V.
Rencana
Tindakan
Keperawatan
Diagnosa 1: Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
1.
Tujuan
umum
:
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga
dirinya.
2.
Tujuan
khusus
:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Tindakan
:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi,
ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik
pembicaraan)
2.
Beri
kesempatan
pada
klien
untuk
mengungkapkan
perasaannya
3.
Sediakan
waktu
untuk
mendengarkan
klien
4. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung
jawab
serta
mampu
menolong
dirinya
sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Tindakan
:
1. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat Diskusikan kemampuan dan aspek positif
yang
dimiliki
2. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien, utamakan memberi pujian yang
realistis
3. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3.
Klien
dapat
menilai
kemampuan
yang
dapat
digunakan.
Tindakan
:
1.
Diskusikan
kemampuan
dan
aspek
positif
yang
dimiliki
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan
:
4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
4.2.
Tingkatkan
kegiatan
sesuai
dengan
toleransi
kondisi
klien
4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan
:
5.1.
Beri
kesempatan
mencoba
kegiatan
yang
telah
direncanakan
5.2.
Beri
pujian
atas
keberhasilan
klien
5.3.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
di
rumah
5.
Klien
dapat
memanfaatkan
sistem
pendukung
yang
ada
Tindakan
:
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien.
2.
Bantu
keluarga
memberi
dukungan
selama
klien
dirawat.
3.
Bantu
keluarga
menyiapkan
lingkungan
di
rumah.
4.
Beri
reinforcement
positif
atas
keterlibatan
keluarga.
Diagnosa 2: Gangguan konsep diri: harga diri rendah berhubungan dengan berduka
disfungsional
DAFTAR

PUSTAKA

1. Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino
Gondoutomo.
2003
2. Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia :
Lipincott-Raven
Publisher.
1998
3. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
4. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998
5. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung :
RSJP
Bandung.
2000

3.

Menarik

Diri.

II.
Proses
Terjadinya
Masalah
1.
Pengertian
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain,
menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins,1993). Terjadinya perilaku menarik diri
dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dan sosial
budaya merupakan faktor predispoisi terjadinya perilaku menarik diri. Kegagalan
perkembangan dapat mengakibatkan individu tidak percaya diri, tidak percaya orang lain,
ragu, takut salah, pesimis, putus asa terhadap hubungan dengan orang lain, menghindar dari
orang lain, tidak mampu merumuskan keinginan, dan merasa tertekan. Keadaan
menimbulkan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain, menghindar dari orang
lain, lebih menyukai berdiam diri sendiri, kegiatan sehari-hari hampir terabaikan.
Gejala
Klinis
:
Apatis,
ekspresi
sedih,
afek
tumpul
Menghindar
dari
orang
lain
(menyendiri)
Komunikasi kurang/tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien
lain/perawat
Tidak
ada
kontak
mata,
klien
sering
menunduk

Berdiam
diri
di
kamar/klien
kurang
mobilitas
Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika
diajak
bercakap-cakap
Tidak
melakukan
kegiatan
sehari-hari.
(Budi
Anna
Keliat,
1998)
2.
Penyebab
dari
Menarik
Diri
Salah satu penyebab dari menarik diri adalah harga diri rendah. Harga diri adalah penilaian
individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan
ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap
diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.
Gejala
Klinis
• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut
botak
karena
terapi)
• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
•
Gangguan
hubungan
sosial
(menarik
diri)
•
Percaya
diri
kurang
(sukar
mengambil
keputusan)
• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien
akan
mengakiri
kehidupannya.
(
Budi
Anna
Keliat,
1999)
3.
Akibat
dari
Menarik
Diri
Klien dengan perilaku menarik diri dapat berakita adanya terjadinya resiko perubahan sensori
persepsi (halusinasi). Halusinasi ini merupakan salah satu orientasi realitas yang maladaptive,
dimana halusinasi adalah persepsi klien terhadap lingkungan tanpa stimulus yang nyata,
artinya klien menginterprestasikan sesuatu yang nyata tanpa stimulus/ rangsangan eksternal.
Gejala
Klinis
:
•
bicara,
senyum
dan
tertawa
sendiri
•
menarik
diri
dan
menghindar
dari
orang
lain
•
tidak
dapat
membedakan
tidak
nyata
dan
nyata
•
tidak
dapat
memusatkan
perhatian
• curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
•
ekspresi
muka
tegang,
mudah
tersinggung
(Budi
Anna
Keliat,
1999)
III.
Pohon
Masalah
Resiko
Halusinasi
Isolasi

Perubahan

sosial

Gangguan
(
IV.
a.
1.
2.

Masalah

Konsep
Budi

:

Sensori-persepsi

menarik
Diri

diri

:

Harga
Keliat,

Anna

Keperawatan
dan
Masalah
Resiko
perubahan
persepsi
Isolasi
Sosial

Core

Data
:

yang

Diri

:
……..
Problem
Rendah
1999)

perlu
dikaji
Keperawatan
sensori
:
halusinasi
menarik
diri

3.
Gangguan
konsep
diri
:
harga
diri
rendah
b.
Data
yang
perlu
dikaji
1.
Resiko
perubahan
persepsi
sensori
:
halusinasi
1).
Data
Subjektif
1. Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
2. Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
3.
Klien
mengatakan
mencium
bau
tanpa
stimulus
4.
Klien
merasa
makan
sesuatu
5.
Klien
merasa
ada
sesuatu
pada
kulitnya
6. Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar
7.
Klien
ingin
memukul/
melempar
barang-barang
2).
Data
Objektif
1.
Klien
berbicara
dan
tertawa
sendiri
2.
Klien
bersikap
seperti
mendengar/
melihat
sesuatu
3. Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
4.
Disorientasi
2.
Isolasi
Sosial
:
menarik
diri
1).
Data
Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi. Terkadang hanya berupa jawaban singkat ya
atau
tidak.
2).
Data
Obyektif
Klien terlihat apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri, berdiam diri di kamar dan
banyak
diam.
3.
Gangguan
konsep
diri
:
harga
diri
rendah
1).
Data
subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri,
mengungkapkan
perasaan
malu
terhadap
diri
sendiri.
2).
Data
obyektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencederai
diri/
ingin
mengakhiri
hidup.
V.
Diagnosis
Keperawatan
1). Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi …. berhubungan dengan menarik diri.
2). Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
VI.
Rencana
Tindakan
Keperawatan
Diagnosa 1 : Resiko perubahan persepsi sensori: halusinasi …. berhubungan dengan menarik
diri.
Tujuan
Umum
:
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
Tujuan
Khusus
:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Rasional : Hubungan saling percaya merupakan landasan utama untuk hubungan selanjutnya
Tindakan:
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
dengan
cara
:
1.
sapa
klien
dengan
ramah
baik
verbal
maupun
non
verbal
2.
perkenalkan
diri
dengan
sopan
3.
tanyakan
nama
lengkap
klien
dan
nama
panggilan
yang
disukai
4.
jelaskan
tujuan
pertemuan

5.
jujur
dan
menepati
janji
6.
tunjukkan
sikap
empati
dan
menerima
klien
apa
adanya
7. berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien
2.
Klien
dapat
menyebutkan
penyebab
menarik
diri
Rasional : Memberi kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya dapat membantu
mengurangi
stres
dan
penyebab
perasaaan
menarik
diri
Tindakan
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik diri
atau
mau
bergaul
2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta penyebab yang
muncul
2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya
3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian tidak
berhubungan
dengan
orang
lain.
Rasional
:
•
Untuk
mengetahui
keuntungan
dari
bergaul
dengan
orang
lain.
•
Untuk
mengetahui
akibat
yang
dirasakan
setelah
menarik
diri.
Tindakan
:
1. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan orang lain
1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan
dengan
prang
lain
2. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
3. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan
berhubungan
dengan
orang
lain
2. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
2. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
3. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
kerugian
tidak
berhubungan
dengan
orang
lain
4.
Klien
dapat
melaksanakan
hubungan
sosial
Rasional
:
• Mengeksplorasi perasaan klien terhadap perilaku menarik diri yang biasa dilakukan.
• Untuk mengetahui perilaku menarik diria dilakukan dan dengan bantuan perawat bisa
membedakan
perilaku
konstruktif
dan
destruktif.
Tindakan
1.
Kaji
kemampuan
klien
membina
hubungan
dengan
orang
lain
2. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
•
K
–
P
•
K
–
P
–
P
lain
•
K
–
P
–
P
lain
–
K
lain
•
K
–
Kel/
Klp/
Masy
1. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
2.
Bantu
klien
untuk
mengevaluasi
manfaat
berhubungan
3. Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
4.
Motivasi
klien
untuk
mengikuti
kegiatan
ruangan
5. Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan
4. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
Rasional : Dapat membantu klien dalam menemukan cara yang dapat menyelesaikan masalah
Tindakan

1. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain
2. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungan dengan orang lain
3. Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat
berhubungan
dengan
oranglain
6.
Klien
dapat
memberdayakan
sistem
pendukung
atau
keluarga
Rasional : memberikan penanganan bantuan terapi melalui pengumpulan data yang lengkap
dan akurat kondisi fisik dan non fisik pasien serta keadaan perilaku dan sikap keluarganya
Tindakan
1.
Bina
hubungan
saling
percaya
dengan
keluarga
:
•
salam,
perkenalan
diri
•
jelaskan
tujuan
•
buat
kontrak
•
eksplorasi
perasaan
klien
1.
Diskusikan
dengan
anggota
keluarga
tentang
:
•
perilaku
menarik
diri
•
penyebab
perilaku
menarik
diri
•
akibat
yang
terjadi
jika
perilaku
menarik
diri
tidak
ditanggapi
•
cara
keluarga
menghadapi
klien
menarik
diri
3. Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi
dengan
orang
lain
4. Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal satu kali
seminggu
5. Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga
Diagnosa 2 : Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
Tujuan
umum
:
Klien
dapat
berhubungan
dengan
orang
lain
secara
optimal
Tujuan
khusus
:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya
Tindakan
:
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik
1.
sapa
klien
dengan
ramah
baik
verbal
maupun
non
verbal
2.
Perkenalkan
diri
dengan
sopan
3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
4.
Jelaskan
tujuan
pertemuan
5.
Jujur
dan
menepati
janji
6.
Tunjukan
sikap
empati
dan
menerima
klien
apa
adanya
7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Rasional
:
• Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego
diperlakukan
sebagai
dasar
asuhan
keperawatannya.
•
Reinforcement
positif
akan
meningkatkan
harga
diri
klien
• Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin
mendapatkan
pujian
Tindakan:
2.1.
Diskusikan
kemampuan
dan
aspek
positif
yang
dimiliki
klien
2.1.
Setiap
bertemu
klien
hindarkan
dari
memberi
penilaian
negatif
2.1.
Utamakan
memberikan
pujian
yang
realistik

3.
Klien
dapat
menilai
kemampuan
yang
digunakan
Rasional
:
• Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk
berubah.
• Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan
penggunaannya
Tindakan:
1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
2.
Diskusikan
kemampuan
yang
dapat
dilanjutkan
penggunaannya.
4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki
Rasional
:
• Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri
•
Klien
perlu
bertindak
secara
realistis
dalam
kehidupannya.
• Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan
Tindakan:
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
•
Kegiatan
mandiri
•
Kegiatan
dengan
bantuan
sebagian
•
Kegiatan
yang
membutuhkan
bantuan
total
1.
Tingkatkan
kegiatan
sesuai
dengan
toleransi
kondisi
klien
2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
Rasional
:
Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri
klien
Reinforcement
positif
dapat
meningkatkan
harga
diri
klien
Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan
Tindakan:
1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2.
Beri
pujian
atas
keberhasilan
klien
5.3.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
di
rumah
4.
Klien
dapat
memanfaatkan
sistem
pendukung
yang
ada
Rasional:
• Mendorong keluarga untuk mampu merawat klien mandiri di rumah
• Support sistem keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat proses penyembuhan
klien.
• Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.
Tindakan:
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah
2.
Bantu
keluarga
memberikan
dukungan
selama
klien
dirawat
3.
Bantu
keluarga
menyiapkan
lingkungan
di
ruma
DAFTAR
PUSTAKA
1. Azis R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang : RSJD Dr. Amino
Gondoutomo.
2003
2. Boyd MA, Hihart MA. Psychiatric nursing : contemporary practice. Philadelphia :
Lipincott-Raven
Publisher.
1998
3. Budi Anna Keliat. Asuhan Klien Gangguan Hubungan Sosial: Menarik Diri. Jakarta : FIK
UI.
1999

4. Keliat BA. Proses kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta : EGC. 1999
5. Stuart GW, Sundeen SJ. Buku saku keperawatan jiwa. Edisi 3. Jakarta : EGC. 1998
6. Tim Direktorat Keswa. Standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung :
RSJP
Bandung.
2000

4.
1.
Perilaku

Perilaku

Kekerasan/amuk

Masalah

Utama:
kekerasan/

amuk.

2.
Proses
Terjadinya
Masalah
1.
Pengertian
perilaku
kekerasan
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat
membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal
tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif.
(Stuart
dan
Sundeen,
1995).
Tanda
dan
Gejala
:
•
Muka
merah
•
Pandangan
tajam
•
Otot
tegang
•
Nada
suara
tinggi
•
Berdebat
dan
sering
pula
tampak
klien
memaksakan
kehendak
•
Memukul
jika
tidak
senang
2.
Penyebab
perilaku
kekerasan
Perilaku kekerasan bisa disebabkan adanya gangguan harga diri: harga diri rendah. Harga diri
adalah penilaian individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku
sesuai dengan ideal diri. Dimana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan
negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.
Tanda
dan
gejala
:
• Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit dan tindakan terhadap penyakit (rambut
botak
karena
terapi)
• Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik/menyalahkan diri sendiri)
•
Gangguan
hubungan
sosial
(menarik
diri)
•
Percaya
diri
kurang
(sukar
mengambil
keputusan)
• Mencederai diri (akibat dari harga diri yang rendah disertai harapan yang suram, mungkin
klien
akan
mengakiri
kehidupannya.
(Budiana
Keliat,
1999)
3.
Akibat
dari
Perilaku
kekerasan
Klien dengan perilaku kekerasan dapat menyebabkan resiko tinggi mencederai diri, orang
lain dan lingkungan. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/
membahayakan
diri,
orang
lain
dan
lingkungan.
Tanda
dan
Gejala
:
•
Memperlihatkan
permusuhan
•
Mendekati
orang
lain
dengan
ancaman
•
Memberikan
kata-kata
ancaman
dengan
rencana
melukai
•
Menyentuh
orang
lain
dengan
cara
yang
menakutkan
•
Mempunyai
rencana
untuk
melukai

C.
Resiko

mencederai

diri,

Core
Gangguan
Harga
(Budiana Keliat, 1999)

Pohon
orang

lain

dan

Masalah
lingkungan

Problem
Diri

:

Harga

Diri

Rendah

D.
Masalah
keperawatan
dan
Data
yang
Perlu
Dikaji
1.
Masalah
keperawatan:
1.
Resiko
mencederai
diri,
orang
lain
dan
lingkungan
2.
Perilaku
kekerasan
/
amuk
3.
Gangguan
harga
diri
:
harga
diri
rendah
1.
Data
yang
perlu
dikaji:
1.
Resiko
mencederai
diri,
orang
lain
dan
lingkungan
1.
Data
subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar
atau
mengacak-acak
lingkungannya.
2.
Data
objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan
pada
orang-orang
disekitarnya.
2.
Perilaku
kekerasan
/
amuk
1.
Data
Subjektif
:
Klien
mengatakan
benci
atau
kesal
pada
seseorang.
Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah.
Riwayat
perilaku
kekerasan
atau
gangguan
jiwa
lainnya.
2.
Data
Objektif
Mata
merah,
wajah
agak
merah.
Nada
suara
tinggi
dan
keras,
bicara
menguasai.
Ekspresi
marah
saat
membicarakan
orang,
pandangan
tajam.
Merusak
dan
melempar
barang
barang.
3.
Gangguan
harga
diri
:
harga
diri
rendah
1.
Data
subyektif:
Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri,
mengungkapkan
perasaan
malu
terhadap
diri
sendiri.
2.
Data
objektif:
Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin
mencederai
diri
/
ingin
mengakhiri
hidup.
5.
Diagnosa
Keperawatan
1. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan/
amuk.
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan harga diri: harga diri rendah.
5.
Rencana
Tindakan
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perilaku
kekerasan/
amuk
1. Tujuan Umum: Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya
2.
Tujuan
Khusus:

1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya.
Tindakan:
1. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut nama perawat dan jelaskan
tujuan
interaksi.
2.
Panggil
klien
dengan
nama
panggilan
yang
disukai.
3.
Bicara
dengan
sikap
tenang,
rileks
dan
tidak
menantang.
4.
Jelaskan
tentang
kontrak
yang
akan
dibuat.
5.
Beri
rasa
aman
dan
sikap
empati.
6.
Lakukan
kontak
singkat
tapi
sering.
2.
Klien
dapat
Tindakan:
1.
Beri
2.
Bantu
klien
3. Dengarkan ungkapan rasa

mengidentifikasi

penyebab

perilaku

kekerasan.

kesempatan
mengungkapkan
perasaan.
mengungkapkan
perasaan
jengkel
/
kesal.
marah dan perasaan bermusuhan klien dengan sikap tenang.

2.
Klien
dapat
mengidentifikasi
tanda
tanda
perilaku
kekerasan.
Tindakan
:
1. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal.
2.
Observasi
tanda
perilaku
kekerasan.
3. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang dialami klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
Tindakan:
1.
Anjurkan
mengungkapkan
perilaku
kekerasan
yang
biasa
dilakukan.
2. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.
3. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai ?"
5.
Klien
dapat
mengidentifikasi
akibat
perilaku
kekerasan.
Tindakan:
1.
Bicarakan
akibat/kerugian
dari
cara
yang
dilakukan.
2.
Bersama
klien
menyimpulkan
akibat
dari
cara
yang
digunakan.
3.
Tanyakan
apakah
ingin
mempelajari
cara
baru
yang
sehat.
5. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan.
Tindakan
:
1. Tanyakan kepada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat
2.
Beri
pujian
jika
mengetahui
cara
lain
yang
sehat.
3.
Diskusikan
dengan
klien
cara
lain
yang
sehat.
• Secara fisik : tarik nafas dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur atau
pekerjaan
yang
memerlukan
tenaga.
• Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau kesal/ tersinggung.
• Secara sosial : lakukan dalam kelompok cara – cara marah yang sehat, latihan asertif,
latihan
manajemen
perilaku
kekerasan.
• Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada Tuhan untuk diberi kesabaran.

7.
Klien
Tindakan:

dapat

mengidentifikasi

cara

mengontrol

perilaku

kekerasan.

1.
2.
3.
4.
5.

Bantu
memilih
cara
yang
paling
tepat.
Bantu
mengidentifikasi
manfaat
cara
yang
telah
dipilih.
Bantu
mensimulasikan
cara
yang
telah
dipilih.
Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai dalam simulasi.
Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel / marah.

7. Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol perilaku kekerasan
Tindakan
:
1. Identifikasi kemampuan keluarga merawat klien dari sikap apa yang telah dilakukan
keluarga
selama
ini.
2.
Jelaskan
peran
serta
keluarga
dalam
merawat
klien.
3.
Jelaskan
cara
–
cara
merawat
klien
:
•
Cara
mengontrol
perilaku
marah
secara
konstruktif.
•
Sikap
tenang,
bicara
tenang
dan
jelas.
•
Membantu
klien
mengenal
penyebab
ia
marah.
8.4.Bantu
keluarga
mendemonstrasikan
cara
merawat
klien.
8.5.Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah melakukan demonstrasi
9.
Klien
dapat
menggunakan
obat
dengan
benar
(sesuai
program).
Tindakan:
1. Jelaskan jenis – jenis obat yang diminum klien pada klien dan keluarga.
2. Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum obat tanpa seizin dokter.
3. Jelaskan prinsip 5 benar minum obat (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu).
4. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
5. Anjurkan klien melaporkan pada perawat / dokter jika merasakan efek yang tidak
menyenangkan.
6.
Beri
pujian
jika
klien
minum
obat
dengan
benar.
Diagnosa 2: Perilaku kekerasan berhubungan dengan gangguan konsep diri : harga diri
rendah
1.
Tujuan
Umum
:
Klien
dapat
berhubungan
dengan
orang
lain
secara
optimal
1.
Tujuan
khusus
:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
dengan
perawat
Tindakan
:
1.
Bina
hubungan
saling
percaya
Salam
terapeutik
Perkenalan
diri
Tanyakan
nama
lengkap
klien
dan
panggilan
yang
disukai.
Jelaskan
tujuan
pertemuan
Ciptakan
lingkungan
yang
tenang
Buat kontrak yang jelas ( waktu, tempat dan topik pembicaraan ).
2.
Beri
kesempatan
pada
klien
mengungkapkan
perasaannya.
3.
Sediakan
waktu
untuk
mendengarkan
klien.
4. Katakan kepada klien bahwa ia adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab
serta
mampu
menolong
dirinya
sendiri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Tindakan
:
1.
Diskusikan
kemampuan
dan
aspek
positif
yang
dimiliki
klien.
2.
Setiap
bertemu
klien
hindarkan
dari
memberi
penilaian
negatif

3.

Utamakan

memberi

pujian

yang

realistis.

2.
Klien
dapat
menilai
kemampuan
yang
dapat
digunakan.
Tindakan
:
1. Diskusikan bersama klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
2. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah.
4. Klien dapat menetapkan/ merencanakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki.
Tindakan
:
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
(
mandiri,
bantuan
sebagian,
bantuan
total
).
2.
Tingkatkan
kegiatan
sesuai
dengan
toleransi
kondisi
klien.
3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan.
4. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuannya
Tindakan
:
1. Beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan.
2.
Beri
pujian
atas
keberhasilan
klien.
3.
Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
di
rumah.
6.
Klien
dapat
memanfaatkan
sistem
pendukung
yang
ada.
Tindakan
:
1. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri
rendah.
2.
Bantu
keluarga
memberi
dukungan
selama
klien
dirawat.
3.
Bantu
keluarga
menyiapkan
lingkungan
di
rumah.
4.
Beri
reinforcement
positif
atas
keterlibatan
keluarga
DAFTAR
PUSTAKA
1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis
Mosby
Year
Book,
1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo,
2003
5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP
Bandung,
2000

5.

Perubahan

Sensori

Perseptual

:

HALUSINASI.

II.
Proses
Terjadinya
Masalah
1.
Pengertian
Halusinasi
Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan
dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran
individu
itu
penuh
/
baik
(Stuart
&
Sundenn,
1998).
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang
pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun. (Maramis, hal 119)
Halusinasi yaitu gangguan persepsi (proses penyerapan) pada panca indera tanpa adanya
rangsangan
dari
luar
pada
pasien
dalam
keadaan
sadar.
Tanda
dan
gejala
:

•
Bicara,
senyum
dan
tertawa
sendiri
•
Menarik
diri
dan
menghindar
dari
orang
lain
•
Tidak
dapat
membedakan
antara
keadaan
nyata
dan
tidak
nyata
•
Tidak
dapat
memusatkan
perhatian
• Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), takut
•
Ekspresi
muka
tegang,
mudah
tersinggung
(Budi
Anna
Keliat,
1999)
2.
Penyebab
dari
Halusinasi
Salah satu penyebab dari Perubahan sensori perseptual : halusinasi yaitu isolasi social :
menarik diri. Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain,
menghindari
hubungan
dengan
orang
lain
(Rawlins,1993).
Tanda
dan
Gejala
:
Apatis,
ekspresi
sedih,
afek
tumpul
Menghindar
dari
orang
lain
(menyendiri)
Komunikasi kurang/ tidak ada. Klien tidak tampak bercakap-cakap dengan klien lain/
perawat
Tidak
ada
kontak
mata,
klien
sering
menunduk
Berdiam
diri
di
kamar/
klien
kurang
mobilitas
Menolak berhubungan dengan orang lain, klien memutuskan percakapan atau pergi jika
diajak
bercakap-cakap
Tidak/
jarang
melakukan
kegiatan
sehari-hari.
(Budi
Anna
Keliat,
1998)
3.
Akibat
dari
Halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat beresiko mencederai diri
sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko mencederai merupakan suatu tindakan yang
kemungkinan dapat melukai/ membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda
dan
Gejala
:
•
Memperlihatkan
permusuhan
•
Mendekati
orang
lain
dengan
ancaman
•
Memberikan
kata-kata
ancaman
dengan
rencana
melukai
•
Menyentuh
orang
lain
dengan
cara
yang
menakutkan
•
Mempunyai
rencana
untuk
melukai

III.

Pohon

Risiko
Perubahan

mencederai

Isolasi
IV.
1.
1.
2.

diri
sensori

sosial
Masalah

,

Masalah
orang
lain
perseptual:

:

Keperawatan
dan
Masalah
Risiko
mencederai
diri,
Perubahan
sensori

dan

lingkungan
halusinasi

menarik
Data

yang

orang
lain
perseptual

diri
Perlu

dan
:

Dikaji
keperawatan
lingkungan
halusinasi

3.
Isolasi
sosial
:
menarik
diri
2.
Data
yang
perlu
dikaji
1.
Risiko
mencederai
diri,
orang
lain
dan
lingkungan
1.
Data
subjektif
Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh, ingin membakar
atau
mengacak-acak
lingkungannya.
2.
Data
objektif
Klien mengamuk, merusak dan melempar barang-barang, melakukan tindakan kekerasan
pada
orang-orang
disekitarnya.
1.
Perubahan
sensori
perseptual
:
halusinasi
1.
Data
Subjektif
• Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata.
• Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata.
•
Klien
mengatakan
mencium
bau
tanpa
stimulus.
•
Klien
merasa
makan
sesuatu.
•
Klien
merasa
ada
sesuatu
pada
kulitnya.
• Klien takut pada suara/ bunyi/ gambar yang dilihat dan didengar.
•
Klien
ingin
memukul/
melempar
barang-barang.
2.
Data
Objektif
•
Klien
berbicar
dan
tertawa
sendiri.
•
Klien
bersikap
seperti
mendengar/melihat
sesuatu.
• Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu.
•
Disorientasi.
1.
Isolasi
sosial
:
menarik
diri
1.
Data
Subjektif
•
Klien
mengungkapkan
tidak
berdaya
dan
tidak
ingin
hidup
lagi
•
Klien
mengungkapkan
enggan
berbicara
dengan
orang
lain
•
Klien
malu
bertemu
dan
berhadapan
dengan
orang
lain.
1.
Data
Objektif
•
Klien
terlihat
lebih
suka
sendiri
•
Bingung
bila
disuruh
memilih
alternatif
tindakan
•
Ingin
mencederai
diri/ingin
mengakhiri
hidup
V.
Diagnosa
Keperawatan
1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan sensori
perseptual
:
halusinasi.
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
VI.
Rencana
Tindakan
Keperawatan
Diagnosa 1: Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan
perubahan
sensori
perseptual
:
halusinasi.
1. Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
2.
Tujuan
khusus
:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya.
Tindakan
:
1. Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang tenang –
buat
kontrak
yang
jelas
(waktu,
tempat,
topik).
2.
Beri
kesempatan
mengungkapkan
perasaan.
3.
Empati.
4.
Ajak
membicarakan
hal-hal
yang
ada
di
lingkungan.

2.
Klien
dapat
mengenal
halusinasinya.
Tindakan
:
1.
Kontak
sering
dan
singkat.
2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal).
3. Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang didengar dan
apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara
itu,
tetapi
perawat
tidak.
Katakan
perawat
akan
membantu.
4. Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya
halusinasi
serta
apa
yang
dirasakan
saat
terjadi
halusinasi.
5.
Dorong
untuk
mengungkapkan
perasaan
saat
terjadi
halusinasi.
2.
Klien
dapat
mengontrol
halusinasinya.
Tindakan
:
1.
Identifikasi
bersama
tentang
cara
tindakan
jika
terjadi
halusinasi.
2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol
halusinasinya.
3. Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain bila
muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut “saya tidak mau
dengar.”
4.
Tanyakan
hasil
upaya
yang
telah
dipilih/dilakukan.
5. Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil.
6.
Libatkan
klien
dalam
TAK
:
stimulasi
persepsi.
2.
Klien
dapat
dukungan
dari
keluarga.
Tindakan
:
1. Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus
halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat bantuan.
2.
Beri
reinforcement
positif
atas
keterlibatan
keluarga.
2.
Klien
dapat
menggunakan
obat
dengan
benar.
Tindakan
:
1. Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
2. Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara, waktu).
3. Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
4.
Beri
reinforcement
positif
klien
minum
obat
yang
benar.
Diagnosa 2: Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.
1. Tujuan Umum: Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal
2.
Tujuan
Khusus:
1.
Klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
Rasional : Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi
selanjutnya
Tindakan
:
1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapetutik
1.
sapa
klien
dengan
ramah
baik
verbal
maupun
non
verbal
2.
Perkenalkan
diri
dengan
sopan
3. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien
4.
Jelaskan
tujuan
pertemuan
5.
Jujur
dan
menepati
janji
6.
Tunjukan
sikap
empati
dan
menerima
klien
apa
adanya
7. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
Rasional
:

• Diskusikan tingkat kemampuan klien seperti menilai realitas, kontrol diri atau integritas ego
diperlakukan
sebagai
dasar
asuhan
keperawatannya.
•
Reinforcement
positif
akan
meningkatkan
harga
diri
klien
• Pujian yang realistik tidak menyebabkan klien melakukan kegiatan hanya karena ingin
mendapatkan
pujian
Tindakan:
2.1.
Diskusikan
kemampuan
dan
aspek
positif
yang
dimiliki
klien
2.1.
Setiap
bertemu
klien
hindarkan
dari
memberi
penilaian
negatif
2.1.
Utamakan
memberikan
pujian
yang
realistik

3.
Klien
dapat
menilai
kemampuan
yang
digunakan
Rasional
:
• Keterbukaan dan pengertian tentang kemampuan yang dimiliki adalah prasyarat untuk
berubah.
• Pengertian tentang kemampuan yang dimiliki diri memotivasi untuk tetap mempertahankan
penggunaannya
Tindakan:
1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit
2.
Diskusikan
kemampuan
yang
dapat
dilanjutkan
penggunaannya.
4. Klien dapat (menetapkan) merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki
Rasional
:
• Membentuk individu yang bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri
•
Klien
perlu
bertindak
secara
realistis
dalam
kehidupannya.
• Contoh peran yang dilihat klien akan memotivasi klien untuk melaksanakan kegiatan
Tindakan:
1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan
•
Kegiatan
mandiri
•
Kegiatan
dengan
bantuan
sebagian
•
Kegiatan
yang
membutuhkan
bantuan
total
1.
Tingkatkan
kegiatan
sesuai
dengan
toleransi
kondisi
klien
2. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya
Rasional
:
Memberikan kesempatan kepada klien mandiri dapat meningkatkan motivasi dan harga diri
klien
Reinforcement
positif
dapat
meningkatkan
harga
diri
klien
Memberikan kesempatan kepada klien ntk tetap melakukan kegiatan yang bisa dilakukan
Tindakan:
1. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah direncanakan
5.2.
Beri
pujian
atas
keberhasilan
klien
5.3.
Diskusi