asuhan keperawatan gangguan oksigenasi. d

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. N DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI
DI RUANG MELATI RS TUGUREJO SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Disusun Oleh :
1. Pujiwati
2. Arsita Tunjung L
3. Sazeli

(1603062)
(1603064)
(1603068)

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N

DI RUANG MELATI RS TUGUREJO
Pengkajian dilakukan pada tanggal 18 September 2017 jam 16.00 WIB
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama

: AN. N

Usia

: 0 th 7 bl 29 hr

Tgl. Lahir

:19 Januari 2017

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status Pernikahan

:-

Agama

: Islam

Alamat

: Podorejo Rt 003/VII Podorejo

Pekerjaan

:-

Dx. Medis

: BRPN

No RM

: 53-80-12

Tanggal Masuk

: 17 September 2017

Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Ny. S

Usia

: 22 th

Alamat

: Podorejo Rt 003/VII Podorejo

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Pasien

: Ibu Kandung

2. KELUHAN UTAMA

: Batuk

3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien diantar kerumah sakit pada tanggal 17 September 2017 pagi jam 05.00
WIB karena keluhan Batuk dan sesak sejak semalam. Saat dikaji pada tanggal 18
September 2017 jam 16.00 WIB Ibu pasien mengatakan anaknya batuk dan sesak
sejak satu hari yang lalu, ibu pasien juga menanyakan kenapa batuknya terdengar
bunyi grok-grok dan tidak ada sputum yang keluar kemudian defekasi sering

sehingga ganti pampers 5x dalam sehari, saat dikaji terdengar ronkhi suara nafas

gurgling pantat anaknya kemerah-merahan karena terlalu sering defekasi.
Terpasang IV RL 10 tpm dan Metrodinazol 3 x 120 mg.
B. Riwayat Kesehatan dahulu

: Pasien Pernah dirawat bulan Juni 20 hari di RS

Tugurejo dengan keluhan atau penyakit yang sama.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga

: Keluarga mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang pernah mengalami penyakit yang seperti dialami pasien sekarang.
D. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
:pasien

: tinggal serumah
4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola persepsi kesehatan
Ibu Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya, karena pasien pernah
masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan yang sama, pasien juga sering
bertanya tentang penyakitnya.
B. Pola Nutrisi dan Cairan
Ibu pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit anaknya sudah makan sayur
seperti bayam sejak umur 6 bulan. Setelah masuk rumah sakit Pasien hanya
minum Asi untuk makanan tambahan diberikan cerelac tetapi tidak mau dimakan
sehingga hanya Asi untuk nutrisi dan cairannya.

C. Pola Aktifitas
Aktifitas pasien Masih dibantu dengan ibu/keluarga pasien karena pasien masih
bayi.
D. Pola eliminasi
Sebelum sakit ibu pasien mengatakan BAB Normal 1 hari sekali. Sesudah sakit
ibu pasien mengatakan anak defekasi sering sehingga ganti popok lebih dari 5x
dalam sehari.
E. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit ibu pasien mengatakan tidurnya nyenyak dengan pola tidur jam
18.00 - 05.00 selama 10 – 11 jam, kemudian tidur siang dari jam 08.00 – 10.00
WIB jadi 14 -15 jam dalam sehari. Setelah sakit pasien sering terbangun karena
sering batuk.
F. Pola hubungan
Pasien merupakan anak kandung dan anak pertama.
G. Pola keyakinan dan nilai
Ibu pasien mengatakan pasien beragama islam dan mempercayai bahwa sakit yang
dialami anak nya adalah sebagai cobaan YME dan akan sembuh jika pasien terus
berusaha, berdoa dan sabar.
5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesadaran

: Composmentis

Keadaan umum

: Cukup

BB

: 9 kg

B. Tanda-Tanda Vital
No

1

Tanggal

18 september 2017

Tanda-Tanda Vital
TD NADI RR

SUH

-

U

36,2

102 x/ 22
menit

2

3

19 september 2017

20 september 2017

-

-

x/meni

t

100 x/ 22
menit

x/meni

96

t
22

0

c

36 0c

36,5

x/meni

x/meni

t

t

0

c

C. Pemeriksaan Head To Toe
- Kepala

: bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada

pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal
mikrosefali, fontanel rata, halus dan berdenyut
-

Mata:
 Kelopak mata : Tidak bengkak.
 Konjungtiva

: tidak anemia, tidak iterikwarna ke merah-

merahan.
 Pupil

: isokor ( besar pupil sama kanan dan kiri).

 Ketajaman penglihatan : Tidak ada serumen, tidak bengkak,
tidak eritema.
-

Hidung

: Simetris, tidak ada nyeri tekan.

-

Mulut dan tenggorokan

: Lidah merah, Tidak ada Pembesaran Tonsil

-

Telinga

: Simetris, tidak ada serumen.

-

Leher

: Tidak ada pembengkakan Leher

-

Dada / Thorak
 Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
A : bunyi jantung I dan II teratur murni terdengar LUB DUB
P : ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula
P : suara redup
 Paru
I : ekspansi dada simetris kiri dan kanan, tidak ada penggunaan otot
napas, tidak ada lesi, respirasi rate 22x permenit, irama regular.
A : terdengar ronchi, suara nafas gurgling.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.
P : resonan / sonor

-

Abdomen
I : simetris, tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada bekas luka
A : terdengar bising usus peristaltic usus 18 x/ menit

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa tambahan
P : suara perkusi tympani
-

Genetalia
Tidak ada kelainan pada organ kelamin.

-

Integumen
Kulit terlihat kemerahan pada area pantat pasiean karena sering BAB dan
BAK.

-

Ekstermitas
 Ekstremitas atas
a. tidak terdapat atropi ataupun hiperatropi
b. kuku klien tampak rapi
c. tidak terdapat edema
d. tangan kiri dapat bergerak dengan bebas, sedangkan tangan kanan
tidak dapat bergerak bebas karena terpasang infuse RL 15 tpm dan
syringpum
 Ekstremitas bawah
a. tidak terdapat atropi atau hiperatropi
b. kuku klien tidak panjang
c. tidak terdapat edema
d. kedua kaki dapat bergerak bebas kekuatan otot

6. DATA PENUNJANG
1. Hasil laboratorium
HASIL

NILAI NORMAL

L 3,43

6,0 – 17,5

-

Lekosit

-

Eretrosit

-

Hemoglobin

L 9,50

10,5 – 12,5

-

Hematokrit

L 31,30

35 - 43

-

MCV

L 71,00

74 - 106

-

MCH

21,50

21 - 33

-

MCHC

30,40

28- 32

-

Trombosit

4,41

L 178

3,6 – 5,2

229- 553

-

RDW

H 15,20

-

PLCR

32,7

-

Eosinofill obsolute

-

Basofil obsolute

0,00

0 - 02

-

Netrofil obsolute

L 0,80

1,8 - 8

-

Limfosit obsolute

2,34

0,9 – 5,2

-

Monosit obsolute

0,29

0,16 - 1

-

Eosinofil

-

Basofil

-

Neutrofil

L 23,30

50 - 70

-

Limfosit

68,20

20 - 70

-

Monosit

8,50

1 - 11

-

Anti dengue Ig G

Negatif

-

Anti dengue Ig M

Positif lemah

Negatif

-

S. TypI O

1/80

Negatif

-

S. Typi H

Negatif

L 0,00

11,5 – 14,6
0,045 – 0,44

L 0,00

2-4

0,00

0-1

Negatif

2. Hasil foto Thorak
Cor: ukuran letak dan bentuk normal
Pulmo: corakan vaskuler kasar
Bercak kesuraman parahiler dan parakardial kanan
Diafragma: baik
Sinus costophrenicus: lancip
7. TERAPI
Infus RL 75 cc : 10 Tpm
Injeksi Cefotaxime 3 x 5 mg
Metronidazol 3 x 120 mg
Terapi nebulizer : pulmicort 0,5 cc, berotec 0,5 cc, Nacl 5
Hidrokortizon di oleskan 2 – 3 kali dalam sehari

Negatif

8. ANALISA DATA
Nama pasien : AN. N
NO. RM

: 53-80-12

SIGN & SYMPTOM
PROBLEM
DS: Ibu Pasien mengeluh anaknya batuk, sesak, Ketidakefektifan

ETIOLOGI
Mukus berlebihan

saat batuk terdengar grok-grok dan tidak keluar Jalan Nafas
sputum.
DO:
 Pasien batuk dan tidak bisa mengeluarkan
sputum.
 suara nafas gurgling.
 S: 36,2 0C
 N: 102 x/menit
 RR 22x permenit
 Suara nafas gurgling
 Sputum susah keluar
DS: ibu mengatakan anaknya sulit tidur dan sering Gangguan
terbangun karena batuk

tidur/istirahat

DO: Pasien terlihat lemah dan pucat
DS: ibu mengatakan Bokong anaknya kemerah- Kerusakan
merahan karena BAB dan BAK terlalu sering
DO:
 Kulit sekitar anus kemerah-merahan
 Iritasi kulit perianal
 Aktifitas

pasien

terganggu

menangis karena nyeri.

dan

sering

Integritas kulit

pola Peningkatan
sputum/ batuk
Iritasi perianal

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan
ditandai dengan pasien batuk, sesak, suara irama gurgling, dan sputum tidak bisa
keluar.
B. Gangguan pola tidur berhubungan dengan produsi sputum dan batuk ditandai
dengan pasien tampak lemah dan pucat.
C. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi kulit perianal ditandai
dengan kemerah-merahan.
10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : AN. N
NO RM

: 53-80-12

N

Hari/Tgl/

Dx.

O

Jam

Ke

Senin/18

p
I

1

Tujuan dan Kriteria Hasil

Setelah

dilakukan

tindakan

September

keperawatan selama 3 x 24 jam

2017 07.00

jalan nafas klien efektif.

Intervensi

TTD

1. Observasi kepatenan kelom
jalan nafas

pok

2. Auskultasi

suara

Kriteria hasil:

nafas

1. Kepatenan jalan nafas efektif

tambahan( snoring,

2. Suara nafas efektif

gurgling, stridor)

3. Tanda-tanda vital normal

3. Lakukan fisioterapi
dada
4. Kolaborasi
pemberian nebulizer
5. Memasukkan
nasoparinghial
airway

2

Senin/18

II

Setelah

dilakukan

tindakan

September

keperawatan selama 3 x 24 jam

2017 11.00

diharapkan pola istirahat tidur

untuk

melakukan

suction

nasotraseal

sesuai

kebutuhan.
1. Pantau pola tidur
2. Posisikan

Kelo

pasien mpok

senyaman mungkin

teratasi.

3. Ciptakan lingkungan

Kriteria hasil:

yang nyaman

1. Jam tidur normal
3

Senin/18

III

4. Pemberian

2. Pola tidur normal
Setelah dilakukan tindakan

September

keperawatan selama 3 x 24 jam

2017 16.00

Integritas Jaringan: Kulit dan
Membran

Mukosa

akan

intravena
1. Pakaikan

obat
pasien Kelo

pakaian yang longgar mpok
2. Berikan

antibiotik

topikal untuk daerah

teratasi.

yang terkena, dengan

Kriteria hasil:

tepat.

1. Ibu

pasien

rutinitas

menunjukkan

perawatan

kulit

3. Periksa kulit setiap
hari

pada

pasien

atau perawatan luka yang

beresiko mengalami

optimal.

kerusakan kulit.

2. Tidak

ada

lepuh

atau

maserasi pada kulit.
3. Perluasan luka berkurang
atau tidak ada.

11. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : AN. N
NO RM

Hari/Tgl/

: 53-80-12

Dx Implementasi

Jam
Senin/

kep
18 II

Respon pasien

Paraf

Memberikan injeksi intravena . Ds: ibu mengatakan bersedia Kelo

September

cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm, anaknya untuk diberikan obat mpok

2017

Metronidazol 3 x 120 mg

Jam

08.00 WIB
Jam
WIB

11.00 I,II,III

melalui intravena
Do: pasien tampak tenang

Monitor tanda-tanda vital

Ds:

Ibu

pasien

mengatakan Kelo

bersedia anak nya di cek TTV.

mpok

Do: N : 102 x/menit, S : 36,2 oC,
RR: 22x/menit

Jam

12.00 I

Melakukan terapi nebulizer.

WIB

Ds: Ibu pasien mengatakan

Kelo

mau anaknya untuk di terapi mpok
nabulazer.
Do: pasien tampak tenang saat di
terapi.

Jam

12.30 I

WIB

Auskultasi

suara

nafas Ds: -

tambahan( snoring, gurgling, Do: terdengar suara gurgling
stridor)

Jam
WIB

( lendir dan air)

13.00
I

Memasukkan
airway

nasoparinghial

untuk

suction

melakukan

nasotraseal

sesuai

kebutuhan

Ds: Ibu pasien mengatakan
bersedia

anaknya

untuk

di

lakukan suction
Do: keluar sputum dari hidung
dan mulut

Jam

13.30 II

WIB

Posisikan

pasien

senyaman Ds:

mungkin

ibu

pasien

mengatakan

anaknya sudah nyaman
Do:

pasien

sudah

tampak

nyaman
Jam

14.00 II

Memantau pola tidur pasien

WIB

mpok
Ds: Do: pasien sering terbangun saat
tidur karena batuk

Jam

15.00 III

WIB

Periksa kulit setiap hari pada
pasien

beresiko

mengalami Ds: -

kerusakan kulit.

Do: kulit area perianal kemerahmerahan

Jam

16.00 III

Memberikan antibiotik topikal

Kelo

WIB

untuk daerah yang terkena, Ds:

ibu

mengatakan

mau

dengan tepat. Hidrokortizon 2 anaknya diobati.
– 3 kali di oleskan tipis
Selasa/

19 II

Do: pasien tampak kesakitan dan

menangis saat diolesi salep.
Memberikan injeksi intravena Ds: ibu mengatakan bersedia Kelo

September

cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm, anaknya untuk diberikan obat mpok

2017

Metronidazol 3 x 120 mg

Jam

08.00 WIB
Jam

09.00 I

WIB

melalui intravena
Do: pasien tampak tenang

Melakukan fisioterapi dada, Ds:
sebagai mana mestinya.

ibu

pasien

mengatakan Kelo

bersedia untuk di fisio terapi mpok
dada anak nya sebagai mana
mesti nya.
Do: pasien tambak menangis,
terbatuk-batuk

sampai

keluar

sputum
Kelo
Jam

11.00 I,II,III

Monitor tanda-tanda vital

WIB

Ds:

Ibu

pasien

mengatakan mpok

besedia anak nya di cek TTV.
Do:
-

N : 100 x/menit

-

S : 36 oC

-

RR: 22x/menit
Kelo

Jam

12.00 I

Melakukan terapi Nebulizer

WIB

Ds:

Ibu

pasien

mengatakan mpok

bersedia anaknya untuk di terapi
nabulazer.
Do:
-

Pasien batuk dan tidak bisa
mengeluarkan sputum,

-

Terdengar

suara

nafas

gurgling
Kelo
Jam

13.00 II

Posisikan

pasien

senyaman Ds:

ibu

pasien

mengatakan mpok

WIB

mungkin

posisi pasien sudah nyaman
Do: pasien tampak tenang
Kelo

Jam

14.00 II

Memantau pola tidur pasien

WIB

Ds: -

mpok

Do: pasien sudah tidak tering
terbangun saat tidur
Kelo

Jam

15.00 III

WIB

Periksa kulit setiap hari pada Ds: pasien

beresiko

mengalami Do:

kerusakan kulit.

mpok
area

perianal

kemerah-

merahan
Kelo

Jam

16.00 III

WIB

Memberikan antibiotik topikal Ds: -

mpok

untuk daerah yang terkena, Do: pasien tampak kesakitan
dengan tepat. Hidrokortizon 2
– 3 kali di oleskan tipis

Rabu/

20 II

September
2017

Memberikan injeksi intravena.
Cefotaxime 5 cc, RL 10 Tpm

Jam

09.00 I

WIB

pok
Ds: ibu mengatakan bersedia Kelo
anaknya untuk diberikan obat mpok
melalui intravena

08.00 WIB
Jam

kelom

Do: pasien tampak tenang
Melakukan fisioterapi dada, Ds:
sebagai mana mestinya.

ibu

pasien

mengatakan Kelo

bersedia untuk di fisio terapi mpok
dada anak nya sebagai mana
mesti nya.
Do: pasien menangis terbatubatuk sampai keluar sputum

Jam
WIB

11.00 I,II,III

Monitor tanda-tanda vital

Ds:

Ibu

pasien

mengatakan kelom

bersedia anak nya di cek TTV.
Do:
-

N : 96 x/menit

-

S : 36,5 oC

-

RR: 22 x/menit

pok

Jam

12.00 I

Melakukan terapi Nebulizer.

WIB

Ds:

Ibu

pasien

mengatakan Kelo

bersedia anaknya untuk di terapi mpok
nabulazer.
Do: pasien tampak tenang

Jam

13.00 II

Posisikan

WIB

pasien

senyaman Ds:

mungkin

ibu

pasien

mengatakan Kelo

posisi pasien sudah nyaman

mpok

Do: pasien sudah tampak tenang
Jam

14.00 II

Memantau pola tidur pasien

WIB

Ds:

Ibu

pasien

mengatakan Kelo

anaknya tidur dengan nyaman

mpok

Do: pasien sudah tampak tenang
Jam

15.00 III

WIB

Periksa kulit setiap hari pada Ds:
pasien

beresiko

mengalami Do: sudah tidak terlalu kemerah- mpok

kerusakan kulit.
Jam

16.00 III

WIB

Kelo

merahan

Memberikan antibiotik topikal Ds:

Kelo

untuk daerah yang terkena, Do: pasien tidak menangis saat mpok
dengan tepat. Hidrokortizon 2 diolesi salep
– 3 kali di oleskan tipis

12. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : AN. N
NO RM

: 53-80-12

NO

Hari/Tgl/Jam

1

Senin/

DX.

KEP
18 I

EVALUASI

TTD

S: Ibu pasien mengatakan anaknya batuk, terdengar suara kelom

September

grok-grok, sesak dan tidak keluar sputum, sering pok

2017

terbangun dimalam hari

Jam

08.00

O:

WIB

-

Pasien tidak bisa mengeluarkan sputum

-

Terdengar ronkhi

-

N: 102 x/menit, S: 36,2 0C, RR: 22 x/menit

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

II

-

Monitor tanda-tanda vital

-

Anjurkan minum susu hangat

-

Terapi nebulizer

S : Ibu mengatakan anaknya susah tidur dan sering
terbangun
O:
-

Pasien tampak pucat dan masih terbangun karena
batuk

-

RL 10 tpm

-

Metrodinazol 3 x 120 mg

A : Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi:

III

-

Pantau pola tidur pasien

-

Ciptakan lingkungan yang nyaman

S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan
karena sering defekasi.
O:
-

Bokong kemerah-merahan

-

Infeksi area perianal

-

Aktifitas pasien terganggu dan nyeri

-

Sering menangis

A: kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi :
2

Selasa/

19 I

Berikan antibiotik topikal

- Pantau kulit yang terkena iritasi
S: Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berkurang , kelom

September

sputum sudah mulai keluar melalui feses

2017

O:

Jam

14.00 WIB

-

Sputum sudah mulai keluar melalui feses

-

Terdengar ronkhi, suara gurgling

-

N: 100 x/menit, S: 36 0C, RR: 22 x/menit

pok

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan NIC :

II

-

Monitor tanda-tanda vital

-

Terapi nebulizer

-

Anjurkan minum susu hangat

S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak sering terbangun
lagi
O:
-

Pasien tampak tenang, namun masih terbangun
karena batuk

-

RL 10 tpm

-

Metrodinazol 3 x 120 mg

A : Gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

III

-

Pantau pola tidur pasien

-

Ciptakan suasana nyaman

S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan
berkurang, dan tidak sering menangis lagi
O:
-

Bokong kemerah-merahan

-

Sudah tidak menangis

A: kerusakan integritas kulit terasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
Rabu/
September

20 I

Pemberian obat topikal

- Pantau kulit yang iritasi
S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak batuk Kelo
tetapi masih terdengar grok-grok saat bernafas

mpok

2017

Jam

O:

14.00

-

Sputum sudah mulai keluar melalui feses

-

Terdengar ronkhi

-

N: 96 x/menit, S: 36,5 0C, RR: 22 x/menit

A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan NIC

II

-

Monitor tanda-tanda vital

-

Terapi nebulizer

S : Ibu mengatakan anaknya tidur dengan nyaman
O:
-

Pasien tampak tenang

-

RL 10 tpm

A : gangguan pola tidur teratasi
P : Lanjutkan Intervensi NIC dihentikan
III

S: ibu mengatakan bokong anaknya kemerah-merahan
berkurang
O : Bokong kemerah-merahan
A: kerusakan integritas kulit terasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
-

Pemberian obat topikal

-

Pantau kulit yang iritasi