2. Rencana Anggaran No Uraian Jumlah - Ganguan Pendengaran Akibat Pemakaian Kemoterapi Platinum pada Tumor Padat Anak
Lampiran 1
1. Susunan Peneliti Ketua penelitian : dr. Eka Destianti E.
Supervisor / Anggota : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K) dr. Nelly Rosdiana, SpA(K) dr. Farhat, M. Ked (ORL-HNS), Sp THT-KL(K) dr. Selvi Nafianti, Sp A(K) dr. Olga Rasiyanti S, M. Ped Ked, Sp A
Anggota penelitian : dr. Sri Rahayu dr. Johan El Hakim S Anggi
Tenaga Administrasi : 1 orang
2. Rencana Anggaran No Uraian Jumlah
1 Honorarium Tenaga Administrasi Rp 1 .000.000,-
2 Pemeriksaan OAE ( Rp. 120.000 x 30) Rp 3.600.000,-
3 Fotokopi Rp 1.600.000,-
4 Transportasi dan Akomodasi Rp 3.000.000,-
5 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 2.500.000,-
6 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 4.000.000,-
Total Rp 15.700.000,- Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.
3. Jadwal Penelitian MAR APR-JUL AGT-SEPT PERSIAPAN PELAKSANAAN PENYUSUNAN LAPORAN PENGGANDAAN LAPORAN
Lampiran 2
Lembar Penjelasan kepada calon Orangtua Subjek Penelitian
Yth. Orangtua pasien…………………..……..Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri kami, saya dokter Eka Destianti Saat ini kami akan melaksanakan penelitian tentang gangguan pendengaran dengan pemakaian kemoterapi cisplatin/carboplatin yang di rawat di bangsal anak RSUP H. Adam Malik Medan. Adapun tujuannya adalah untuk mengetahui gangguan pendengaran setelah pemakaian kemoterapi cisplatin/carboplatin. Manfaat peneltian ini untuk mengetahui adanya gangguan pendengaran pada pasien tersebut maka intervensi dini dapat dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup anak.
Kemoterapi cisplatin/carboplatin ini merupakan terapi yang rutin dilakukan pada anak dengan tumor padat. Cara pemberian dilakukan dengan jalur intravena. Efek samping dari cisplatin/carboplatin ini salah satunya adalah gangguan pendengaran
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua untuk melakukan pendataan tentang kondisi pendengaran anak Bapak/Ibu tersebut. Kami juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk untuk dilakukan pemeriksaan pendengaran. Cara pemeriksaannya dengan menempelkan suatu alat seperti penyumbat telinga sekitar 30 sampai dengan 60 detik. Hasil dari pemeriksaan akan tercetak beberapa saat kemudian dan segera diketahui bila pasien mengalami gangguan pendengaran.
Efek samping dari tindakan pemeriksaan pendengaran ini tidak ada. Apabila terjadi hal- hal yang tidak diinginkan selama penelitian ini orangtua pasien dapat menghubungi dr. Eka Destianti Edward (HP: 085260982909).
Kerja sama bapak dan ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal- hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan pada peneliti dr. Eka Destianti Edward.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/ibu/saudara/i yang telah dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian ini, dapat mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, ………………..2012
dr. Eka Destianti Edward
Lampiran 3 Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………..…… Umur ……… tahun L / P Alamat :………..……………………………………………….. dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pemeriksaan gangguan pendengaran pada kedua telinga pada anak saya : Nama : ……………………………. Umur ……...…… tahun Alamat Rumah :……...………………………………………………..
Alamat Sekolah : ………………………………………………………. yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
…………., ……………………………2012 Yang memberikan Yang membuat pernyataan penjelasan persetujuan dr. …………………………. …………………………...
Saksi – saksi : Tanda tangan 1. …………………………. …………………………………
Lampiran 4 DATA PASIEN
Tanggal Pemeriksaan : No. Rekam Medik :
Identitas Pasien
Nama : Jenis Kelamin : Tempat/Tanggal Lahir : Alamat : Telp/HP : Sekolah :
Data Klinis
Berat Badan : Panjang Badan : Status Gizi : Diagnosa : Mulai Terapi : Regimen Kemoterapi : Akumulasi Dosis :
Pemeriksaan Audiologi
Tanggal : Tempat Pemeriksaan : Audiolog : Hasil Pemeriksaan :
Kesimpulan dari Hasil Pemeriksaan
1. Umur berapa pertama kali di diagnosa? …………………………………………
Kuesioner
2. Kapan pertama kali mendapat kemoterapi? …………………………………………..
3. Apakah anak pernah menderita gangguan pendengaran sebelum mendapat kemoterapi?
- Apakah anak mendengar bila dipanggil? …………………………………………………………………..
- Apakah anak terkejut ketika ada suara keras? (misalnya: pintu ditutup dengan keras, suara barang pecah) ……………………………………………………………………
- Apakah anak kesulitan mendengar suara berbisik? ……………..…………………………………………………….
- Apakah harus berulang kali mengucapkan kalimat supaya anak mengerti? …………………………………………………………………….
- Apakah anak anda menyetel suara TV dengan keras? …………………………………………………………………….
Lampiran 6
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap : dr. Eka Destianti Edward Tempat dan Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Desember 1975 Alamat : Jl. Kenanga sari komp. Setia Budi Permai
Blok A-1. Tanjung Sari. Medan Sumatera Utara - Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Banda Aceh, tamat tahun1988 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1, Banda Aceh, tamat 1991 Sekolah Menengah Atas : SMU Negeri 3, Banda Aceh, tamat 1994 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2002
RIWAYAT PEKERJAAN
- Dokter jaga Klinik Marini, Parung, Bogor ( 2002 – 2003 )
- Dokter IGD Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2004 – 2005)
- Dokter ICU Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2005 – 2008)
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Penatalaksanaan fraktur secara konvensional dan wound care Di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 24 September 2005
2. Pelatihan Advanced trauma life support, Banda Aceh tanggal 27 s/d 29 Juli 2006
3. New challenge in ICU, di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 28 Februari – 12 Maret 2007
4. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008, di Medan 14 – 18 Januari 2008.
5. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008.
6. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 12 – 13 Maret 2011, sebagai peserta.
7. PIT V, Bandung tanggal 15 – 17 Oktober 2012
PENELITIAN
1. Gangguan pendengaran akibat pemakaian kemoterapi platinum pada tumor padat anak
ORGANISASI
1. 2004 – sekarang :
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Lampiran 6
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap : dr. Eka Destianti Edward Tempat dan Tanggal Lahir : Banda Aceh, 12 Desember 1975 Alamat : Jl. Kenanga sari komp. Setia Budi Permai
Blok A-1. Tanjung Sari. Medan Sumatera Utara - Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Banda Aceh, tamat tahun1988 Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 1, Banda Aceh, tamat 1991 Sekolah Menengah Atas : SMU Negeri 3, Banda Aceh, tamat 1994 Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat tahun 2002
RIWAYAT PEKERJAAN
- Dokter jaga Klinik Marini, Parung, Bogor ( 2002 – 2003 )
- Dokter IGD Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2004 – 2005)
- Dokter ICU Rumah Sakit Umum Zainoel Abidin Banda Aceh (2005 – 2008)
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
8. Penatalaksanaan fraktur secara konvensional dan wound care Di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 24 September 2005
9. Pelatihan Advanced trauma life support, Banda Aceh tanggal 27 s/d 29 Juli 2006
10. New challenge in ICU, di RSU Zainoel Abidin, Banda Aceh tanggal 28 Februari – 12 Maret 2007
11. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008, di Medan 14 – 18 Januari 2008.
12. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008.
13. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 12 – 13 Maret 2011, sebagai peserta.
14. PIT V, Bandung tanggal 15 – 17 Oktober 2012
PENELITIAN
2. Gangguan pendengaran akibat pemakaian kemoterapi platinum pada tumor padat anak
ORGANISASI
2. 2004 – sekarang :
IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
Lampiran 7 Master Tabel
12 Pria 168 bulan osteosarcoma 32 1.04 cisplatin 260 Pass
25 0.9 carboplatin 560 Pass
21 Pria 104 bulan retinoblastoma
20 Wanita 53 bulan retinoblastoma 13 0.59 carboplatin 660 Pass
19 Pria 84 bulan NPC 19 0.77 cisplatin 200 Pass
20 0.8 carboplatin 900 Pass
18 Wanita 132 bulan retinoblastoma
44 1.3 cisplatin 390 Refer
17 Wanita 176 bulan ca ovarium
35 1.1 cisplatin 300 Pass
16 Wanita 186 bulan fibrosarcoma
15 Wanita 18 bulan hepatoblastoma 8 0.42 cisplatin 785 Refer
14 Pria 48 bulan retinoblastoma 15 0.65 carboplatin 837 Pass
10 0.5 carboplatin 380 Pass
13 Pria 24 bulan retinoblastoma
11 Wanita 23 bulan retinoblastoma 9 0.46 carboplatin 340 Pass
No JK umur(bulan) Diagnosa BB (kg) BSA Regimen Dosis kumulatif
40 1.2 cisplatin 500 Pass
10 Wanita 174 bulan retinoblastoma
35 1.1 cisplatin 220 Pass
9 Wanita 168 bulan osteosarcoma
8 Pria 48 bulan retinoblastoma 12 0.56 cisplatin 1500 Refer
7 Pria 124 bulan retinoblastoma 28 0.96 cisplatin 288 Pass
20 0.8 carboplatin 372 Pass
6 Pria 112 bulan retinoblastoma
5 Pria 192 bulan NPC 37 1.14 cisplatin 912 Refer
4 Wanita 45 bulan retinoblastoma 9 0.46 cisplatin 900 Refer
3 Pria 48 bulan retinoblastoma 15 0.56 carboplatin 4955 Refer
2 Pria 33 bulan retinoblastoma 11 0.53 carboplatin 615 Pass
1 Wanita 29 bulan retinoblastoma 11 0.53 carboplatin 2680 Refer
(mg) OAE
22 Pria 43 bulan retinoblastoma 12 0.56 carboplatin 450 Pass