Pola Diet Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumawe
Lampiran 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN
Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota
Lhokseumwe
Oleh Zulfan HarisSaya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Pola Diet pada Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong kota Lhokseumawe.
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Saya
mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner dengan jujur tanpa
dipengaruhi oleh orang lain.Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bebas
untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.
Identitas Bapak/Ibu dan semua informasi yang diberikan akan dirahasiakan dan
hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia menjadi respondendalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu menandatangani formulir persetujuan ini.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini.Medan, - 2013 Peneliti Responden ( Zulfan Haris ) ( )
Lampiran 2
INSTRUMEN PENELITIAN
Petunjuk Pengisian Kuesioner 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan.
2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara memberi tanda contreng
( √) pada kotak pilihan/kolom yang tersedia.Nomor Responden (diisi oleh peneliti)
DATA DEMOGRAFI A.
1. - Nama ( inisial ) :
- Usia : Tahun
2. Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) wanita
3. Status : 1. ( ) Menikah 3. ( ) Janda/duda
2. ( ) Tidak Menikah4. Agama : 1. ( ) Islam 3. ( ) Budha 2. ( ) Kristen 4. ( ) Hindu
5. Suku bangsa : 1. ( )Aceh 3. ( ) Jawa 2. ( )Batak 4. ( ) Melayu
6. Jenis Diabetes Melitus : Tipe .........
7. Pendidikan : 1. SD ( ) 3. SMP ( )
2. SMA ( ) 4. Perguruan Tinggi ( )
8. Kapan anda memulai Diet : Bulan :............ Tahun :......................
9. Pekerjaan : 1. ( ) Pegawai Negeri 3. ( )Wiraswasta 2. ( ) Pegawai Swasta 4. ( ) Nelayan 5. ( ) Pedagang /Jualan 6. ( ) Lain-lain
10. Pendapatan perbulan : 1. ( )< Rp. 500.000,- 2. ( ) Rp.1.000.000 3. ( )< Rp.2.000.000,- 4. ( ) Rp.3.000.000
Kuesioner pola diet penderita Diabetes Melitus dalam melaksanakan diet Petunjuk Pengisian :
Bapak/ibu diharapkan untuk menjawab setiap pertanyaan dengan memberikan tanda
check list ( √) pada tempat yang disediakan, tiap satu pertanyaan diisi dengan satu jawaban. Keterangan : TP = Tidak Pernah, KK = Kadang- kadang, S = Sering, SL = Selalu Jenis makanan penderita diabetes melitus
No Pernyataan TP KK S SL
Saya mengikuti diet diabetes melitus dengan1 memperhatikanjenis makanan yang boleh saya konsumsi Saya berkonsultasi dengan dokter atau perawat
2 tentang diabetes dan diet yang saya jalani Saya menghindari makanan yang berlemak seperti
3 santan, margarin (mentega) Saya menggunakan pemanis yang khusus buat
4 penderita diabetes untuk menggantikan gula Saya termotivasi untuk menjalani diet diabetes,
5 karena keluarga mau memasakkan makanan yang sesuai dengan diet saya Saya masih suka mengkonsumsi kue-kue yang
6 manis Saya perlu diingatkan oleh keluarga tentang jenis
7 makanan yang boleh atau tidak boleh dikonsumsi, Saya mengkonsumsi sayur –sayuran sesuai dengan
8 saran yang di anjurkan oleh dokter/perawat Saya mengkonsumsi buah-buahan sesuai dengan
9 diet yang saya jalani.
10 Jika saya minum teh/kopi, saya menggunakan gula
khusus untuk penderita diabetes untuk menggantikan gula
Jumlah makanan penderita diabetes melitus TP KK S SL No Pernyataan Saya membatasi makan makanan yang mengandung
11 kolesterol seperti daging, hati, otak, dan sea food
12 Saya makan cemilan sebanyak 3 kali Saya lupa pada diet, jika menghadiri pesta dengan
13 makan makanan sesuka hati Bila saya lapar, saya akan makan sampai saya
14 merasa kenyang Saya merasa terbebani karena harus memperhatikan
15 porsi makan setiap akan memakan sesuatu Saya membatasi mengkonsumsi makanan yang
16 mengandung lemak
Jadwal makan pebderita diabetes melitus
No Pernyataan TP KK S SL
17 Saya bisa menjalani diet dan dapat mengubah kebiasaan saya dalam makan
18 Saya merasa yakin dengan diet yang saya jalani akan bermanfaat buat kesehatan saya
19 Saya memakan cemilan setelah makan pagi, makan siang, dan makan malam
20 Saya perlu diingatkan oleh keluarga tentang jadwal makan yang harus di patuhi selama menjalankan diet
21 Selang waktu antara saya makan pagi, makan siang, makan malam dan selingan adalah setiap 3 jam sekali
22 Saya menyusun daftar jenis makanan yang sesuai dengan diet dan mengikuti daftar tersebut jika akan makan
23 Saya ikut makan masakan keluarga walaupun bertentangan dengan diet saya
24 Saya merasa tertekan karena harus dapat menahan selera makan karena diet yang saya jalani
25 Saya mengontrol kadar gula darah sesuai intruksi dokter
Lampiran 6
PERMOHONAN
VALIDITAS KUESIONER PENELITIAN
Yang Bertanda tangan dibawah ini : Nama : Zulfan Haris NIM : 121121067 Jurusan : S1 Keperawatan Ekstensi
Judul : Pola diet pada penderita diabetes melitus di desa pusong kota
Lhokseumawe .Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Siti Zahara Nasution, S.Kp., MNS untuk melakukan validitas kuesioner yang saya buat sebagaimana dengan ketentuan yang berlaku di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuan Ibu saya ucapkan terima kasih.
Medan, 11 Juli 2013 Mengetahui Dosen Pembimbing Pemohon
Siti Zahara Nasution, S.KP., MNS Zulfan Haris Nip. 19710305201122001 Nim. 121121067
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan penyusunan skripsi mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan
uji validitas, terhadap instrument penelitian dari : Nama : Zulfan Haris NIM : 121121067 Jurusan : S1 Keperawatan EkstensiJudul : Pola diet pada penderita diabetes melitus di desa pusong kota
Lhokseumawe .Demikian surat ini saya buat untuk dapat digunakan sehubungan dengan penelitian mahasiswa tersebut di atas.
Medan 15 juli 2013 Penguji Siti Zahara Nasution, S.Kp, MNS NIP: 197103052001122001
Lampiran 7 Master tabel Pola Diet Penderita Diabetes Melitus di Desa Pusong Kota Lhokseumawe Kode JenisKelamin Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Status Jenis jumlah jadwal
3
1
1
1
2
2
4
1
2
1
5
2
17
1
1
18
4
2
19
3
3
1
1
5
1
1
1
1
1
1
2
4
3
1
1
2
2
1
1
1
1
2
4
1
1
15
6
2
14
2
2
1
1
1
2
4
1
1
1
1
6
1
16
1
4
1
1
2
5
2
1
1
3
1
1
1
1
4
2
24
1
1
1
3
2
4
2
1
1
4
2
1
2
1
1
1
1
1
1
4
1
1
2
5
2
25
1
1
1
1
23
2
1
3
2
21
1
1
1
2
3
1
3
1
1
5
1
20
1
4
1
1
5
1
4
1
3
1
1
1
2
22
1
1
1
1
2
6
3
3
1
2
4
1
5
2
5
1
2
6
1
2
4
3
1
1
3
1
2
2
2
2
2
1
1
5
3
1
1
4
2
6
1
1
2
5
4
2
1
1
5
2
2
2
2
1
2
3
4
2
1
1
5
2
1
4
2
1
1
1
1
2
5
1
1
3
6
1
3
1
1
1
1
7
5
1
5
1
1
5
2
1
1
2
1
11
2
1
1
1
2
5
1
1
1
2
1
4
1
13
2
2
3
12
1
2
3
1
1
4
1
2
1
1
8
6
2
3
1
4
2
2
1
1
1
2
2
4
2
1
2
1
6
3
1
10
1
2
2
1
4
1
3
3
1
4
2
9
2
1 Universitas Sumatera Utara
26
1
4
1
1
4
2
44
2
2
4
1
2
5
3
1
1
4
1
1
43
4
1
46
2
1
2
1
2
3
2
1
1
4
2
45
2
2
1
2
1
4
41
2
2
2
1
4
1
1
5
1
4
1
40
1
2
2
2
1
2
5
1
1
3
3
3
1
1
2
1
42
1
1
1
1
3
2
4
6
1
2
1
5
2
51
1
1
1
2
6
1
1
1
1
6
2
50
1
1
2
1
1
2
1
1
2
5
3
3
4
4
2
52
1
1
1
2
2
1
1
1
4
1
1
3
5
3
1
1
2
1
47
2
1
1
1
2
4
1
48
3
2
4
3
1
1
5
2
49
1
1
1
1
3
5
3
1
1
4
2
4
2
1
1
1
1
2
4
1
1
5
31
2
30
1
2
1
1
2
1
1
3
1
5
2
1
1
5
1
32
1
5
1
1
3
4
3
1
1
3
1
1
1
3
1
1
5
2
27
1
1
3
1
2
4
2
1
1
5
3
1
1
2
5
1
29
1
1
1
1
4
1
2
1
1
4
2
28
1
1
2
1
2
37
3
2
3
1
1
5
1
1
2
1
1
2
1
6
1
1
1
1
6
1
1
1
6
2
39
1
2
1
2
3
3
3
1
1
5
2
38
1
2
1
2
4
2
34
1
1
1
1
4
1
2
1
1
5
2
33
1
1
3
36
1
1
1
1
1
3
3
2
1
4
4
2
35
1
1
1
1
2
2 Universitas Sumatera Utara
Lampiran 8 MASTER TABEL HASIL PENELITIAN
2
2
3
3
2
3
3
16 Terkontrol
2
3
3
3
3
2
20 Tidak Terkontrol
2
2
13
2
3
3
4
2
24 Terkontrol
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
1
13 Tidak Terkontrol
2
2
2
2
1
3
3
3
1
17 Tidak terkontrol
15
1
1
2
2
23 Terkontrol
2
14
1
1
1
1
1
3
3
1
1
1
13 Tidak Terkontrol
2
1
2
3
1
3
18 Tidak Terkontrol
1
1
1
4
3
2
1
2
1
2
11
23 Terkontrol
3
3
1
3
1
15 Tidak Terkontrol
2
2
3
3
2
2
15 Tidak Terkontrol
2
3
2
3
2
2
2
3
26 Terkontrol
4
1
4
3
3
3
3
2
2
3
3
4
2
17 Terkontrol
3
1
2
2
4
1
12 Tidak Terkontrol
2
2
1
2
2
2
3
2
2
18 Tidak terkontrol
12
1
1
1
3
1
2
1
13 Tidak Terkontrol
1
3
3
3
1
2
16 Tidak Terkontrol
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
3
1
2
14 Tidak terkontrol
18
1
1
1
1
2
1
10 Tidak Terkontrol
1
3
3
2
14 Tidak Terkontrol
1
1
3
2
1
1
3
2
1
14 Tidak terkontrol
3
1
4
1
3
1
16 Tidak terkontrol
19
1
1
2
18 Tidak Terkontrol
3
2
3
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
16
16 Tidak terkontrol
1
3
3
1
2
1
1
3
1
1
1
12 Tidak Terkontrol
2
3
1
3
3
2
14 Tidak Terkontrol
2
2
1
10 Tidak Terkontrol
3
1
1
1
2
1
1
1
1
17
1
11 Tidak Terkontrol
1
1
2
2
1
14 Tidak terkontrol
1
1
1
3
3
2
2
12 Tidak Terkontrol
1
1
1
1
1
1
4
3
1
3
N o p
3
4
23 Terkontrol
1
3
3
3
2
4
2
3
2
15 Tidak Terkontrol
2
3
3
3
2
22 Tidak terkontrol
3
2
1
2
1
2
2
2
1
1
1
15 Tidak Terkontrol
2
4
3
3
5
2
2
3
2
2
19 Tidak terkontrol
2
2
2
2
2
4
4
4
2
2
4
33 Terkontrol
4
3
3
3
3
3
2
2
2
3
4
3
4
18 Terkontrol
2
2
4
1
4
4
3
2
2
17 Tidak Terkontrol
2
1
1
2
2
2
2
2
2
18 Terkontrol
2 p1 3 p1
1 p 2 p
3 p 4 p
5 p 6 p
7 p 8 p
9 p1 Jm l
Kategori p1 1 p1
4 p1 5 p1
1
6 Jm l Kategori p1
7 p1 8 p1
9 p2 p2 1 p2
2 p2 3 p2
4 p2
5 Jm l Kategori
3
2
3
3
1
13 Tidak Terkontrol
1
2
3
4
2
1
15 Tidak Terkontrol
3
2
2
3
2
1
1
3
2
2
4
3
3
4
3
26 Terkontrol
2
2
2
1
1
1
2
4
4
2
1
2
1
2
3
4
4
2
3
2
10 Tidak Terkontrol
1
2
3
2
1
9
2
2
1
24 Terkontrol
8
1
2
3
24 Tidak Terkontrol
4
2
3
2
2
3
23 Terkontrol
4
4
1
1
4
2
2
2
2
19 Tidak terkontrol
2
10
1
1
2
1
2
3
18 Terkontrol
2
3
3
4
4
3
4
3
3
3
33 Terkontrol
3
3
3
3
3
2
4
32 Terkontrol
4
1
2
3
2
3
4
3
17 Tidak terkontrol
2
2
26 Terkontrol
2
2
2
6
2
4
14 Tidak Terkontrol
2
2
2
3
2
3
2
2
3
2
2
1
1
2
3
4
4
3
1
2
2
24 Tidak Terkontrol
2
2
3
4
3
1
14 Tidak Terkontrol
2
3
2
3
4
17 Terkontrol
2
2
4
2
4
3
3
2
3
2
24 Terkontrol
7
2
1
2
Universitas Sumatera Utara
20
3
3
2
15 Tidak Terkontrol
3
3
2
2
2
2
3
1
2
21 Tidak terkontrol
35
2
1
3
2
1
2
2
2
2
20 Tidak terkontrol
34
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2
20 Tidak Terkontrol
2
3
3
2
2
21 Tidak terkontrol
36
2
2
2
2
2
2
3
1
1
2
19 Tidak Terkontrol
2
2
3
3
2
2
3
1
1
1
17 Tidak Terkontrol
3
3
2
3
2
3
15 Tidak Terkontrol
3
1
2
2
3
2
2
2
1
1
2
1
1
15 Tidak terkontrol
32
1
1
2
2
3
2
3
2
2
3
3
21 Tidak Terkontrol
2
1
2
1
4
3
2
2
20 Tidak Terkontrol
2
3
1
2
4
3
2
15 Tidak Terkontrol
2
3
2
3
3
2
2
1
1
2
15 Tidak Terkontrol
2
1
2
3
2
2
14 Tidak Terkontrol
3
1
1
1
1
3
2
2
3
2
13 Tidak Terkontrol
3
1
1
1
3
2
2
3
2
20 Tidak terkontrol
33
3
3
2
2
2
3
4
3
3
4
2
3
40
29 Terkontrol
3
3
3
3
3
3
1
21 Tidak terkontrol
3
17 Terkontrol
28 Terkontrol
3
3
2
3
3
3
3
2
3
2
2
3
2
1
3
18 Terkontrol
4
2
3
2
3
1
3
3
15 Tidak Terkontrol
3
2
23 Tidak Terkontrol
1
3
2
3
1
2
20 Tidak terkontrol
3
4
3
41
4
3
4
3
4
2
30 Terkontrol
2
1
2
2
2
3
2
2
3
3
2
2
3
2
4
30 Terkontrol
2
2
3
3
2
4
15 Tidak Terkontrol
3
4
4
4
3
4
2
3
4
3
14 Tidak Terkontrol
3
1
1
2
3
1
2
4
2
18 Tidak terkontrol
37
3
2
3
3
3
2
4
2
2
2
2
3
3
2
3
22 Tidak terkontrol
17 Terkontrol
39
3
2
3
3
4
2
3
3
31 Terkontrol
3
38
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
21 Tidak Terkontrol
3
3
2
3
1
31
1
2
3
4
2
15 Tidak Terkontrol
2
2
2
2
1
2
3
4
1
20 Tidak terkontrol
24
1
3
2
1
1
2
3
2
1
18 Tidak terkontrol
23
1
1
13 Tidak Terkontrol
1
1
4
1
1
1
1
1
1
2
2
4
2
21 Tidak terkontrol
25
1
1
2
2
2
3
2
1
1
2
17 Tidak Terkontrol
2
3
2
2
1
4
2
1
1
1
15 Tidak Terkontrol
2
3
2
3
3
2
14 Tidak Terkontrol
2
2
2
2
2
3
21
3
1
1
4
3
1
16 Tidak terkontrol
1
1
1
1
2
2
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
1
2
15 Tidak Terkontrol
13 Tidak Terkontrol
2
2
3
3
3
2
1
15 Tidak Terkontrol
2
22 Tidak Terkontrol
2
3
4
3
2
3
2
2
1
2
3
3
4
2
16 Terkontrol
2
1
1
1
2
2
4
3
3
1
14 Tidak Terkontrol
2
1
22
2
2
3
2
3
1
18 Tidak terkontrol
1
3
20 Tidak terkontrol
1
1
2
1
2
4
2
3
1
21 Tidak terkontrol
3
20 Tidak Terkontrol
3
4
3
3
4
29
2
21 Terkontrol
2
1
18 Tidak Terkontrol
2
2
3
3
2
14 Tidak Terkontrol
3
2
2
1
2
3
4
2
4
3
1
4
1
2
3
3
2
1
12 Tidak Terkontrol
2
2
1
2
3
2
2
2
2
22 Tidak Terkontrol
2
3
22 Tidak terkontrol
2
2
3
2
2
3
2
30
2
2
2
2
2
2
4
2
1
3
3
2
1
2
2
18 Tidak Terkontrol
3
1
2
2
4
3
13 Tidak Terkontrol
3
2
2
2
3
1
2
2
2
2
14 Tidak Terkontrol
2
2
2
2
2
3
2
4
1
20 Tidak terkontrol
26
1
1
2
2
3
4
3
2
2
2
2
2
2
3
2
2
20 Tidak terkontrol
28
1
1
2
1
3
14 Tidak Terkontrol
3
2
3
21 Tidak terkontrol
27
2
1
1
2
3
3
3
1
1
2
19 Tidak Terkontrol
2
1
3
Universitas Sumatera Utara
42
2
2
3
2
2
22 Tidak Terkontrol
3
2
3
3
2
3
2
2
1
2
49
3