PERBUP NO 024 TAHUN 2016 PEDOMAN PENCATATAN BADAN LEMBAGA ORGANISASI DI KABUPATEN PACITAN
BUPAT I PACI T AN
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 2 4 T AHUN 2 0 1 6
T ENT ANG
PEDOMAN PENCAT AT AN
BADAN/LEMBAGA/OR GANI SASI DI K A BUP A T EN PACI T AN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y A NG MAHA E S A
%
BUPAT I PACITAN»
Menit nbang zywvutsrponmlkjihgfedcbaYWUTSRPONMLKJIGFEDCBA
: a. b ahwa dalam rangka tertib a dminis tra s i validitas data
d a ri
Pemerintah
D aerah
terhadap
keberadaan
badan/lembaga/organisasi
yang
dib entu k
oleh
masyarakat, ma ka perlu adanya pencatatan;
b. b ahwa
gu na
kelancaran
kegiatan
pencatatan
perlu
dis u s u n
badan/lembaga/organisasi
terseb u t,
pedoman;
c. b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam
hu ru f
a da n h u r u f
b , perlu
menetapkan Peraturein B u pa ti tentang
Pedoman
Pencatatan Badan/Lembaga/Organisasi D i Kab u paten
Pacitan;
Mengingat
: 1. U ndang- U ndang
Nomor
17 Ta h u n 2013 tentang
Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Ta hu n
2013 Nomor 116 Tamb ahan Lemb aran Negara Nomor
5430);
2. U ndang- U ndang
Nomor
23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah (Lembaran Negara Ta h u n 2014
Nomor 244
Tamb ahan Lemb aran Negara Nomor
5587) sebagaimana telah diu b a h beberapa ka li tera khir
dengan U ndang- U ndang Nomor 9 Ta h u n 2015 tentang
Peru b ahan Kedua Atas
U ndang- U ndang Nomor 23
Ta hu n 2014 tentang Pemerintahan D aerah (Lembaran
Negara Ta h u n 2015 Nomor 24 Tamb ahan Lembaran
Negara Nomor 5679);
3. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 33 Ta h u n 2012
tentang
Pedoman
Pendaftaran
Organisasi
Kemasyarakatan d i Lingku nga n Kementerian D alam
Negeri da n Pemerintah D aerah (B erita Negara Ta hu n
2012 Nomor 446);
MEBI UT USK AN:
Me ne t apkan
: P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG PEDOMAN PENCAT AT AN
BADAN/LEMBAGA/OR GANI SASI
DI
K A BUP A T EN
PACI T AN.
BA BI
K ET ENT UA N UMUM
Pasal 1
D alam Peratu ran B u pa ti in i, yang dima ks u d dengan:
1. Pemerintah D aerah adalah Pemerintah D aerah Kab u paten Pacitan.
2. B u p a ti adalah B u pa ti Pacitan.
3. S atu an Kerja Perangkat D aerah terka it yang selanju tnya disingkat SKPD
terka it adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah ya ng terka it
dengan pembidangan kegiatan masing- masing badan/lembaga/organisasi.
4. Pencatatan
adalah
proses
pencatatan
terhadap
keberadaan
badan/lembaga/organisasi, b erdasarkan ru a n g lin gku p tu gas, fu ngsi, da n
wewenang masing- masing da n dib erika n S u ra t Tercatat.
5. S u ra t Tercatat ya ng selanju tnya disingkat ST adalah s u ra t yang diterb itka n
oleh
kepala
SKPD
terka it ya ng
menerangkan
b ahwa
sebuah
badan/lembaga/organisasi telah tercatat pada a dministra si pemerintahan
sesuai dengan b idang kerjanya masing- masing.
6. Anggaran Dasar adalah pera tu ra n dasar badan/lembaga/organisasi.
7. Anggaran Ru ma h Tangga adalah pera tu ra n yang dib entu k sebagai
penjabaran
da n/ a ta u
pelaksanaan
anggaran
dasar
badan/lembaga/organisasi.
BAB I I
PENCAT AT AN
Bagi an K e sat u
Um um
Pasal 2
(1) Setiap badan/lembaga/organisasi wajib mencatatkan keberadaannya
kepada pemerintah daerah.
sebagaimana dima ks u d pada
ayat
(1),
(2) Badan/lembaga/organisasi
termasu k
ju ga
badan/lembaga/organisasi
ya ng
bersifat
cabang/ perwakilan.
P asal 3
Pencatatan badan/lembaga/organisasi d ila ku ka n
tahapan:
a.
pengajuan permohonan;
b.
penelitian doku men persyaratan; d a n
c.
penerb itan ST.
oleh
pengu ru s
mela lu i
Bagi an K e dua
Pengajuan Pe rm o ho nan
Pasal 4
(1)
Pengurus badan/lembaga/organisasi mengaju kan permohonan pencatatan
kepada kepala SKPD terkait.
(2) Kepala SKPD terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) adalah SKPD
sesuai dengan b idang kegiatan masing- masing badan/lembaga/organisasi,
a nta ra Iain:
a. D inas
yang
melaksanakan
u ru san
Pendidikan
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang pendidika n;
b. D inas
yang
melaksanakan
u ru s a n
keb u dayaan
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang keb u dayaan;
c. D inas
ya ng
melaksanakan
u ru s a n
pariwisata
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang pariwisata;
d. D inas ya ng melaksanakan u ru s a n kepemu daan d a n oleh raga u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b ida ng kepemu daan;
u ru s a n
ketenagakerjaan
u n tu k
e. D inas
ya ng
melaksanakan
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang ketenagakerjaan;
u ru s a n
sosial
u n tu k
f. D inas
yang
melaksanakan
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang sosial da n
keagamaan;
g. D inas ya ng melaksanakan
u ru s a n
lingku nga n h id u p
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang lingku nga n h id u p ;
h . D inas
ya ng
melaksanakan
u ru s a n
pertanian
u n tu k
badan/lembaga/organisasi ya ng bergerak d i b idang perta nia n;
i. D inas ya ng melaksanakan u ru s a n koperasi, u saha kecil, d a n
menengah u n tu k badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang
koperasi da n u saha mikro;
j.
D inas ya ng melaksanakan u ru s a n kela u ta n dan perikanan u n tu k
badan/lembaga/organisasi ya ng bergerak d i b idang kela u ta n da n
perikanan;
k. B adan yang
melaksanakan
u ru san
kesatu an bangsa
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang pemerintahan
u m u m ; da n
1. dinas/b adan
la in
sesuai
b idang
kegiatan
masing- masing
b adan / lembaga/organisasi.
Pasal 5
Pengajuan permohonan pencatatan sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 4,
dengan s u ra t permohonan tertu lis yang ditandatangani oleh Ketu a da n
Sekretaris a ta u seb u tan lainnya.
P asal 6
(1) Permohonan
pencatatan
badan/lembaga/organisasi
dima ks u d da la m Pasal 5, hzirus memenu hi persyaratan.
(2) Persyaratan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) melipu ti:
a. doku men kelengkapan badan/lembaga/organisasi; da n
b. formu lir isian.
sebagaimana
Pasal 7
D oku men kelengkapan badan/lembaga/organisasi sebagaimana dima ks u d
dalam Pasal 5 ayat (2) h u r u f a melipu ti:
a. s u ra t permohonan pencatatan;
b. anggaran dasar da n anggaran r u m a h tangga;
c. s u ra t kepu tu s a n tentang s u s u na n pengu ru s;
d. biodata, pas foto, da n KTP pengu ru s in ti, ya itu ketu a, sekretaris da n
b endahara a ta u seb u tan lainnya;
e. s u ra t keterangan domisili da ri Kepala D esa/Lu rah dengan mengetahu i
camat setempat;
f.
foto ka ntor a ta u sekretariat badan/lembaga/organisasi, ta mpa k depan
yang memu a t papan nama; da n
g. s u ra t pemya ta a n bertanggungjawab terhadap keab sahan keselu ru han is i,
data da n informasi
doku men/b erkas ya ng diserahkan da n bersedia
d itu n tu t secara h u k u m , ya ng ditandatangani oleh ketu a da n sekretaris
a ta u seb u tan lainnya.
Bagi an K e t i g a
P e ne l i t i an Do k um e n
P asal 8
Penelitian doku men pencatatan badan/lembaga/organisasi
petugas peneliti yang d itu n ju k oleh k ep ^ a SKPD terka it
d ila ku ka n oleh
Bagi an K e e m pat
Pe ne rbi t an S T
P asal 9
D alam h a l persyaratan sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 6 da n pasal 7
telah lengkap b erdasarkan penelitian sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 8,
Kepala SKPD terka it menerb itkan ST.
BAB I I I
BENT UK S T
P asal 10
ST
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
seku rang- ku rangnya memu a t;
nomor ST;
na ma badan/lembaga/organisasi;
tanggal b erdiri badan/lembaga/organisasi;
b idang kegiatan badan/lembaga/organisasi;
alamat badan/lembaga/organisasi;
na ma ins ta ns i yang menerb itka n; da n
na ma da n ta nda tangan Kepala SKPD.
Pasal 11
(1)
Masa b erlaku ST adalah selama badan/lembaga/organisasi
tidak mengalami peru b ahan.
b erdiri da n
(2)
(3)
D alam h a l badan/lembaga/organisasi
mengalami peru b ahan na ma
da n/ a ta u
alamat
da n/ a ta u
b idang
kegiatan
ma ka
badan/lembaga/organisasi wajib mela ku ka n pemb aharu an ST dengan ta ta
cara sebagaimana permohonan b a ru .
D alam
hal
badan/lembaga/organisasi
mengalami
peru b ahan
kepengu ru san ma ka wajib melaporkannya kepada kepala SKPD terka it.
Pasal 12
(1) Format ST terca ntu m dalam La mpira n ya ng meru pa ka n bagian ya ng tid a k
terpisahkan d a ri Peratu ran B u p a ti in i
(2) Selain b en tu k sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), dipersamakan dengan
ST adalah segala b entu k izin operasional/penetapan/pengesahan/bentuk
pencatatan la in yang diterb itka n oleh kepala SKPD terka it.
BAB I V
K ET ENT UA N PENUT UP
P asal 13
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erlaku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
Di t e t apkan di P ac i t an
Padat anggal»
20
.
6
- 2016
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
Di undangkan dl P ac i t an
Pada t anggal 2 0 - 6 - 2 0 1 6
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
Drs.SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP, 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BER I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR 2 4
LAMPI R AN :
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 2 4 T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: 20 - 6 - 2016
F OR MA T T ENT ANG F OR M UL I R I SI A N, SUR A T PER NY AT AAN,
SUR A T T E R C A T A T DAN P ENGI SI A N SUR A T T E R C A T A T
A. F OR M UL I R I SI AN
1.
Nama Organisasi
(diisi sesu ai na ma badan/lembaga/organisasi
yaing tertu a ng da la m Anggaran Dasar)
2.
B idang Kegiatan
(diisi
sesu ai
dengan
b idang
badan/lembaga/organisasi)
3.
Alamat Kantor/Sekretariat
(sesuai domisili badan/lembaga/organisasi)
4.
Tempat da n W a ktu Pendirian
(tempat pendiria n da n weiktu pendiria n
badan/lembaga/organisasi
sesuai
a kta
nota ris a ta u statu ta)
5.
Asas C iri Organisasi
(tidak b ertentangan dengan Pancasila)
kegiatan
6. Tu ju a n Organisasi
7.
Nama Pendiri
8.
Nama Pembina
(jika ada)
9.
Nama Penasehat
(jika ada)
10. Nama Pengurus
a.
Ketu a/ Sederajat
b.
Sekretaris/Sederajat
c.
Bendahara/Sederajat
11. Masa B h a kti Kepengu ru san
(sesuai
dengan
S u ra t
B adan / lembaga/organisasi)
12. Kepu tu san Tertinggi Organisasi
(sesusd dengan Anggaran Dasar)
13. Lambang/logo Organisasi
(jika ada)
Lamb ang/ Logo
14. Bendera Organisasi
(jika ada)
Kepu tu san
'B,
SUR A T PER NY AT AAN K EBENA R A N DOK UMEN
KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN
Yang b ertanda tangan d i b awah in i:
1. Nama
Ja b a ta n
.(nama lengkap)
Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas La in
2.
Nama
(nama lengkap)
Ja b a ta n
Sekretaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas La in
D engan in i menyatakan b ahwa:
bertanggungjawab
terhadap keab sahan kes elu ru ha n is i, data d a n
doku men/b erkas ya ng diserahkan d a n bersedia d itu n tu t secara b u k u m .
informasi
D emikia n pemya ta a n dib u a t dengan sebenar- benamya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan da ri p ib a k ma na pu n, bertanggungjawab d a n bersedia d itu n tu t secara
b u k u m sebagai a kib a t dari pemyataan in i.
(nama tempat, tanggal, b u la n, tab u n)
Cetua,
Sekretaris,
Materai
Rp. 6.000
(ditanda tangani)
(Cap stempel d a n dita nda tangani)
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
C. SUR A T T E R C A T A T
K OP SK P D
SUR A T T E R C A T A T
Nomor: 00-408-.../
/
/20
Memperhatikan Peratu ran B u p a ti Nomor
Ta h u n
tentang
; da n
S u rat Permohonan (nama organisasi pemohon) nomor (nomor su rat), tanggal (tanggal
su rat), perihal (perihal surat) setelah diadakan penelitian doku men/b erkas, dengan in i
Kepala SKPD
, menyatakan b ahwa:
Nama Organisasi
Tanggal B erdiri
B idang Kegiatan
Alamat Sekretariat
Telp
;Faks
:
:
:
:
;E- mail
Telah tercatat sebagai badan/lembaga/organisasi da n S u ra t Tercatat in i b erlaku
sejak tanggal ditandatangani.
D emikian
mestinya.
S u ra t Tercatat
in i dib erika n u n tu k
dipergu nakan
a n . B u p a ti Pacitan
Kepala SKPD
Pangkat
NIP
sebagaimana
P ET UNJ UK PENGI SI AN S T
1. Nomor ST
Contoh:
pp- |0p|^/0001/XI/^6
Ta h u n
- B u la n: h u r u f roma wi
•Nomor U r u t ST dalam b u k u in d u k: 4 digit
Kode Admistrasi SKPD
• Kode Admistrasi W ilayah ka b u pa ten
•Tetap
2.
Nama diisi sesuai yang terca n tu m dalam Anggaran Dasar, dalam h a l na ma
berbahasa asing/bahasa daerah, dita mb a hka n a r ti da la m bahasa Indonesia.
3.
Tanggal b erdiri diisi sesuai dengan tanggal b erdirinya ya ng terca ntu m da la m
Akte Pendirian/statu ta.
4.
B idang Kegiatan diisi sesuai dengan b idang kegiatan sifat kekhu s u s a n.
5.
Alamat Sekretariat diisi b erdasarkan s u ra t keterangan domisili
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
PR OVI NSI JAWA T I MUR
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR 2 4 T AHUN 2 0 1 6
T ENT ANG
PEDOMAN PENCAT AT AN
BADAN/LEMBAGA/OR GANI SASI DI K A BUP A T EN PACI T AN
DENGAN R AHMAT T UHAN Y A NG MAHA E S A
%
BUPAT I PACITAN»
Menit nbang zywvutsrponmlkjihgfedcbaYWUTSRPONMLKJIGFEDCBA
: a. b ahwa dalam rangka tertib a dminis tra s i validitas data
d a ri
Pemerintah
D aerah
terhadap
keberadaan
badan/lembaga/organisasi
yang
dib entu k
oleh
masyarakat, ma ka perlu adanya pencatatan;
b. b ahwa
gu na
kelancaran
kegiatan
pencatatan
perlu
dis u s u n
badan/lembaga/organisasi
terseb u t,
pedoman;
c. b ahwa
b erdasarkan
pertimb angan
sebagaimana
dima ks u d dalam
hu ru f
a da n h u r u f
b , perlu
menetapkan Peraturein B u pa ti tentang
Pedoman
Pencatatan Badan/Lembaga/Organisasi D i Kab u paten
Pacitan;
Mengingat
: 1. U ndang- U ndang
Nomor
17 Ta h u n 2013 tentang
Organisasi Kemasyarakatan (Lembaran Negara Ta hu n
2013 Nomor 116 Tamb ahan Lemb aran Negara Nomor
5430);
2. U ndang- U ndang
Nomor
23 Ta h u n 2014 tentang
Pemerintahan D aerah (Lembaran Negara Ta h u n 2014
Nomor 244
Tamb ahan Lemb aran Negara Nomor
5587) sebagaimana telah diu b a h beberapa ka li tera khir
dengan U ndang- U ndang Nomor 9 Ta h u n 2015 tentang
Peru b ahan Kedua Atas
U ndang- U ndang Nomor 23
Ta hu n 2014 tentang Pemerintahan D aerah (Lembaran
Negara Ta h u n 2015 Nomor 24 Tamb ahan Lembaran
Negara Nomor 5679);
3. Peratu ran Menteri D alam Negeri Nomor 33 Ta h u n 2012
tentang
Pedoman
Pendaftaran
Organisasi
Kemasyarakatan d i Lingku nga n Kementerian D alam
Negeri da n Pemerintah D aerah (B erita Negara Ta hu n
2012 Nomor 446);
MEBI UT USK AN:
Me ne t apkan
: P ER A T UR A N BUPAT I T ENT A NG PEDOMAN PENCAT AT AN
BADAN/LEMBAGA/OR GANI SASI
DI
K A BUP A T EN
PACI T AN.
BA BI
K ET ENT UA N UMUM
Pasal 1
D alam Peratu ran B u pa ti in i, yang dima ks u d dengan:
1. Pemerintah D aerah adalah Pemerintah D aerah Kab u paten Pacitan.
2. B u p a ti adalah B u pa ti Pacitan.
3. S atu an Kerja Perangkat D aerah terka it yang selanju tnya disingkat SKPD
terka it adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah ya ng terka it
dengan pembidangan kegiatan masing- masing badan/lembaga/organisasi.
4. Pencatatan
adalah
proses
pencatatan
terhadap
keberadaan
badan/lembaga/organisasi, b erdasarkan ru a n g lin gku p tu gas, fu ngsi, da n
wewenang masing- masing da n dib erika n S u ra t Tercatat.
5. S u ra t Tercatat ya ng selanju tnya disingkat ST adalah s u ra t yang diterb itka n
oleh
kepala
SKPD
terka it ya ng
menerangkan
b ahwa
sebuah
badan/lembaga/organisasi telah tercatat pada a dministra si pemerintahan
sesuai dengan b idang kerjanya masing- masing.
6. Anggaran Dasar adalah pera tu ra n dasar badan/lembaga/organisasi.
7. Anggaran Ru ma h Tangga adalah pera tu ra n yang dib entu k sebagai
penjabaran
da n/ a ta u
pelaksanaan
anggaran
dasar
badan/lembaga/organisasi.
BAB I I
PENCAT AT AN
Bagi an K e sat u
Um um
Pasal 2
(1) Setiap badan/lembaga/organisasi wajib mencatatkan keberadaannya
kepada pemerintah daerah.
sebagaimana dima ks u d pada
ayat
(1),
(2) Badan/lembaga/organisasi
termasu k
ju ga
badan/lembaga/organisasi
ya ng
bersifat
cabang/ perwakilan.
P asal 3
Pencatatan badan/lembaga/organisasi d ila ku ka n
tahapan:
a.
pengajuan permohonan;
b.
penelitian doku men persyaratan; d a n
c.
penerb itan ST.
oleh
pengu ru s
mela lu i
Bagi an K e dua
Pengajuan Pe rm o ho nan
Pasal 4
(1)
Pengurus badan/lembaga/organisasi mengaju kan permohonan pencatatan
kepada kepala SKPD terkait.
(2) Kepala SKPD terka it sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) adalah SKPD
sesuai dengan b idang kegiatan masing- masing badan/lembaga/organisasi,
a nta ra Iain:
a. D inas
yang
melaksanakan
u ru san
Pendidikan
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang pendidika n;
b. D inas
yang
melaksanakan
u ru s a n
keb u dayaan
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang keb u dayaan;
c. D inas
ya ng
melaksanakan
u ru s a n
pariwisata
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang pariwisata;
d. D inas ya ng melaksanakan u ru s a n kepemu daan d a n oleh raga u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b ida ng kepemu daan;
u ru s a n
ketenagakerjaan
u n tu k
e. D inas
ya ng
melaksanakan
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang ketenagakerjaan;
u ru s a n
sosial
u n tu k
f. D inas
yang
melaksanakan
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang sosial da n
keagamaan;
g. D inas ya ng melaksanakan
u ru s a n
lingku nga n h id u p
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang lingku nga n h id u p ;
h . D inas
ya ng
melaksanakan
u ru s a n
pertanian
u n tu k
badan/lembaga/organisasi ya ng bergerak d i b idang perta nia n;
i. D inas ya ng melaksanakan u ru s a n koperasi, u saha kecil, d a n
menengah u n tu k badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang
koperasi da n u saha mikro;
j.
D inas ya ng melaksanakan u ru s a n kela u ta n dan perikanan u n tu k
badan/lembaga/organisasi ya ng bergerak d i b idang kela u ta n da n
perikanan;
k. B adan yang
melaksanakan
u ru san
kesatu an bangsa
u n tu k
badan/lembaga/organisasi yang bergerak d i b idang pemerintahan
u m u m ; da n
1. dinas/b adan
la in
sesuai
b idang
kegiatan
masing- masing
b adan / lembaga/organisasi.
Pasal 5
Pengajuan permohonan pencatatan sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 4,
dengan s u ra t permohonan tertu lis yang ditandatangani oleh Ketu a da n
Sekretaris a ta u seb u tan lainnya.
P asal 6
(1) Permohonan
pencatatan
badan/lembaga/organisasi
dima ks u d da la m Pasal 5, hzirus memenu hi persyaratan.
(2) Persyaratan sebagaimana dima ks u d pada ayat (1) melipu ti:
a. doku men kelengkapan badan/lembaga/organisasi; da n
b. formu lir isian.
sebagaimana
Pasal 7
D oku men kelengkapan badan/lembaga/organisasi sebagaimana dima ks u d
dalam Pasal 5 ayat (2) h u r u f a melipu ti:
a. s u ra t permohonan pencatatan;
b. anggaran dasar da n anggaran r u m a h tangga;
c. s u ra t kepu tu s a n tentang s u s u na n pengu ru s;
d. biodata, pas foto, da n KTP pengu ru s in ti, ya itu ketu a, sekretaris da n
b endahara a ta u seb u tan lainnya;
e. s u ra t keterangan domisili da ri Kepala D esa/Lu rah dengan mengetahu i
camat setempat;
f.
foto ka ntor a ta u sekretariat badan/lembaga/organisasi, ta mpa k depan
yang memu a t papan nama; da n
g. s u ra t pemya ta a n bertanggungjawab terhadap keab sahan keselu ru han is i,
data da n informasi
doku men/b erkas ya ng diserahkan da n bersedia
d itu n tu t secara h u k u m , ya ng ditandatangani oleh ketu a da n sekretaris
a ta u seb u tan lainnya.
Bagi an K e t i g a
P e ne l i t i an Do k um e n
P asal 8
Penelitian doku men pencatatan badan/lembaga/organisasi
petugas peneliti yang d itu n ju k oleh k ep ^ a SKPD terka it
d ila ku ka n oleh
Bagi an K e e m pat
Pe ne rbi t an S T
P asal 9
D alam h a l persyaratan sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 6 da n pasal 7
telah lengkap b erdasarkan penelitian sebagaimana dima ks u d dalam Pasal 8,
Kepala SKPD terka it menerb itkan ST.
BAB I I I
BENT UK S T
P asal 10
ST
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
seku rang- ku rangnya memu a t;
nomor ST;
na ma badan/lembaga/organisasi;
tanggal b erdiri badan/lembaga/organisasi;
b idang kegiatan badan/lembaga/organisasi;
alamat badan/lembaga/organisasi;
na ma ins ta ns i yang menerb itka n; da n
na ma da n ta nda tangan Kepala SKPD.
Pasal 11
(1)
Masa b erlaku ST adalah selama badan/lembaga/organisasi
tidak mengalami peru b ahan.
b erdiri da n
(2)
(3)
D alam h a l badan/lembaga/organisasi
mengalami peru b ahan na ma
da n/ a ta u
alamat
da n/ a ta u
b idang
kegiatan
ma ka
badan/lembaga/organisasi wajib mela ku ka n pemb aharu an ST dengan ta ta
cara sebagaimana permohonan b a ru .
D alam
hal
badan/lembaga/organisasi
mengalami
peru b ahan
kepengu ru san ma ka wajib melaporkannya kepada kepala SKPD terka it.
Pasal 12
(1) Format ST terca ntu m dalam La mpira n ya ng meru pa ka n bagian ya ng tid a k
terpisahkan d a ri Peratu ran B u p a ti in i
(2) Selain b en tu k sebagaimana dima ks u d pada ayat (1), dipersamakan dengan
ST adalah segala b entu k izin operasional/penetapan/pengesahan/bentuk
pencatatan la in yang diterb itka n oleh kepala SKPD terka it.
BAB I V
K ET ENT UA N PENUT UP
P asal 13
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erlaku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
Di t e t apkan di P ac i t an
Padat anggal»
20
.
6
- 2016
BUP A T I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O
Di undangkan dl P ac i t an
Pada t anggal 2 0 - 6 - 2 0 1 6
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN PACI T AN
Drs.SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP, 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BER I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR 2 4
LAMPI R AN :
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
: 2 4 T AHUN 2 0 1 6
T ANGGAL
: 20 - 6 - 2016
F OR MA T T ENT ANG F OR M UL I R I SI A N, SUR A T PER NY AT AAN,
SUR A T T E R C A T A T DAN P ENGI SI A N SUR A T T E R C A T A T
A. F OR M UL I R I SI AN
1.
Nama Organisasi
(diisi sesu ai na ma badan/lembaga/organisasi
yaing tertu a ng da la m Anggaran Dasar)
2.
B idang Kegiatan
(diisi
sesu ai
dengan
b idang
badan/lembaga/organisasi)
3.
Alamat Kantor/Sekretariat
(sesuai domisili badan/lembaga/organisasi)
4.
Tempat da n W a ktu Pendirian
(tempat pendiria n da n weiktu pendiria n
badan/lembaga/organisasi
sesuai
a kta
nota ris a ta u statu ta)
5.
Asas C iri Organisasi
(tidak b ertentangan dengan Pancasila)
kegiatan
6. Tu ju a n Organisasi
7.
Nama Pendiri
8.
Nama Pembina
(jika ada)
9.
Nama Penasehat
(jika ada)
10. Nama Pengurus
a.
Ketu a/ Sederajat
b.
Sekretaris/Sederajat
c.
Bendahara/Sederajat
11. Masa B h a kti Kepengu ru san
(sesuai
dengan
S u ra t
B adan / lembaga/organisasi)
12. Kepu tu san Tertinggi Organisasi
(sesusd dengan Anggaran Dasar)
13. Lambang/logo Organisasi
(jika ada)
Lamb ang/ Logo
14. Bendera Organisasi
(jika ada)
Kepu tu san
'B,
SUR A T PER NY AT AAN K EBENA R A N DOK UMEN
KOP SURAT BADAN/LEMBAGA/ORGANISASI
SURAT PERNYATAAN
Yang b ertanda tangan d i b awah in i:
1. Nama
Ja b a ta n
.(nama lengkap)
Ketua/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas La in
2.
Nama
(nama lengkap)
Ja b a ta n
Sekretaris/sederajat
Nomor KTP/SIM/Identitas La in
D engan in i menyatakan b ahwa:
bertanggungjawab
terhadap keab sahan kes elu ru ha n is i, data d a n
doku men/b erkas ya ng diserahkan d a n bersedia d itu n tu t secara b u k u m .
informasi
D emikia n pemya ta a n dib u a t dengan sebenar- benamya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan/paksaan da ri p ib a k ma na pu n, bertanggungjawab d a n bersedia d itu n tu t secara
b u k u m sebagai a kib a t dari pemyataan in i.
(nama tempat, tanggal, b u la n, tab u n)
Cetua,
Sekretaris,
Materai
Rp. 6.000
(ditanda tangani)
(Cap stempel d a n dita nda tangani)
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
C. SUR A T T E R C A T A T
K OP SK P D
SUR A T T E R C A T A T
Nomor: 00-408-.../
/
/20
Memperhatikan Peratu ran B u p a ti Nomor
Ta h u n
tentang
; da n
S u rat Permohonan (nama organisasi pemohon) nomor (nomor su rat), tanggal (tanggal
su rat), perihal (perihal surat) setelah diadakan penelitian doku men/b erkas, dengan in i
Kepala SKPD
, menyatakan b ahwa:
Nama Organisasi
Tanggal B erdiri
B idang Kegiatan
Alamat Sekretariat
Telp
;Faks
:
:
:
:
;E- mail
Telah tercatat sebagai badan/lembaga/organisasi da n S u ra t Tercatat in i b erlaku
sejak tanggal ditandatangani.
D emikian
mestinya.
S u ra t Tercatat
in i dib erika n u n tu k
dipergu nakan
a n . B u p a ti Pacitan
Kepala SKPD
Pangkat
NIP
sebagaimana
P ET UNJ UK PENGI SI AN S T
1. Nomor ST
Contoh:
pp- |0p|^/0001/XI/^6
Ta h u n
- B u la n: h u r u f roma wi
•Nomor U r u t ST dalam b u k u in d u k: 4 digit
Kode Admistrasi SKPD
• Kode Admistrasi W ilayah ka b u pa ten
•Tetap
2.
Nama diisi sesuai yang terca n tu m dalam Anggaran Dasar, dalam h a l na ma
berbahasa asing/bahasa daerah, dita mb a hka n a r ti da la m bahasa Indonesia.
3.
Tanggal b erdiri diisi sesuai dengan tanggal b erdirinya ya ng terca ntu m da la m
Akte Pendirian/statu ta.
4.
B idang Kegiatan diisi sesuai dengan b idang kegiatan sifat kekhu s u s a n.
5.
Alamat Sekretariat diisi b erdasarkan s u ra t keterangan domisili
BUPAT I PACI T AN
Cap.t t d
I NDAR T AT O