PERBUP NO 036 TAHUN 2016 INDIKATOR DAN PEDOMAN VERIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN KABUPATEN PACITAN
BUP A T I P A C I T A N
P R O V I N S I J A WA T I M UR
P E R A T UR A N BUP A T I P A C I T A N
NOM OR
T A H UN 2 0 1 6
T ENT ANG
I N D I K A T O R DA N P E DO M A N V E R I F I K A S I R UM A H T A N GGA M I S K I N
K A B UP A T E N P A C I T A N
DE N GA N R A H M A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
BUP A T I P A C I T A N ,
Me ni m bang ywvutsrponmlkjihgfedcbaVUTSRPNMLKJIHGFEDBA
: a. b ahwa
kemis kina n meru pa ka n permasaJahan
ya ng
mendesak d a n memerlu ka n langkah- langkah penanganan
da n pendekatan ya ng sistematik, terpa du d a n menyelu ru h,
da la m ra ngka mengu rangi b eb an d a n memenu hi h a k- h a k
dasar warga secara layak mela lu i pemb angu nan ya ng
b erkeadilan d a n b erkela nju ta n;
b . b ahwa
da la m
u pa ya
percepatan
penanggu langan
kemis kina n mela lu i pemb angu nan yang b erkeadilan d a n
b erkelanju tan ya ng tcpa t sasaran, d ip erlu ka n da ta r u m a h
tangga mis kin ya ng a ku ra t;
c. b ahwa
a ku ra t
mis kin
mis kin
u n tu k tersedianya da ta r u m a h tangga mis kin ya ng
perlu adanya kegiatan pendataan r u m a h tangga
ya ng b erpedoman pada indika tor r u m a h tangga
ya ng jelas;
d . b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana d ima ks u d
h u r u l a, h u r u f b, da n h u r u f c, perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti Pacitan tenta ng Indika tor da n Pedoman Verifikasi
Ru ma h T a n ^ a M is kin D i Ka b u pu ten Pacitan.
Mengingat
: 1. U ndang- U ndang
Nomor
Kesejahteraan Sosial;
11
Ta h u n
2009
tentang
2. U ndang- U ndang
Nomor
23
Ta h u n
2014
tenta ng
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
d iu b a h tera khir dengan U ndang- U ndang Nomor 9 Ta h u n
2015;
3. Peratu ran Presiden Nomor 15 Ta h u n 2010 tenta ng
Percepatan Penanggulangan Kemis kina n;
4. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 42 Ta h im 2010
Tentang Tim Koordinasi Penanggulangan
Kemiskina n
Propinsi d a n Kab u paten/Kota.
MEMUT USK AN;
Me ne t apkan
: P ER A T UR A N
BUPAT I
T ENT A NG
PEDOMAN
VER I FI K ASI
R UMAH
K A BUP A T EN PACI T AN
I NDI K A T OR DAN
T ANGGA
MI SK I N
BAB I
K ET ENT UA N UMUM
P asal 1
D alam Peratu ran B u p a ti in i, ya ng d ima ks u d dengan:
1. D aerah adalah Kab u paten Pacitan.
2. Pemerintah D aerah adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan.
3. B u p a ti adalah B u p a ti Pacitan.
4. Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskina n D aerah ya ng selanju tnya
diseb u t TKPKD adalah Lembaga D aerah ya ng bertugas mengkoordinasikan
kegiatan penanggu langan kemis kina n.
5. D ata adalah s eku mpu la n catatan a ta u fa kta ya ng dapat b eru pa angka a ta u
ka ta - ka ta ya ng dapat menghasilkan kes impu la n dalam mena rik kepu tu s a n.
6. M is kin adalah kondis i dima na seseorang tida k ma mp u memenu hi h a k- h a k
dasar a nta ra Ia in keb u tu h a n pangan, tempat tinggal, pakaian, pendidika n,
da n kesehatan sesuai standar min ima l.
7. Ru ma h tangga adalah sekelompok orang yang mendia mi sebagian a ta u
s elu ru h b angu nan ya ng tinggal bersama d a n ma ka n d a ri s a tu da pu r, ya ng
tida k terb atas pada orang ya ng mempu nya i hu b u nga n da ra h a ta u seseorang
ya ng mendia mi sebagian a ta u s elu ru h b angu nan yang mengu ru s keperlu an
hidu pnya sendiri.
8. Penghasilan adalah pendapatan ya ng diterima seseorang b a ik berasal d a r i
ha s il bekerja sendiri a ta u p u n ha s il kiriman/ transfer.
9. Tab u ngan adalah u a n g a ta u
seseorang ya ng mu d a h diju a l.
b arang ya ng
dis impa n a ta u p u n
d imiliki
10. Verifikasi r u m a h tangga mis kin adalah kegiatan ya ng d ila ku ka n dengan
mendatangi
masyarakat
ya ng
mengaju kan
permohonan
pelayanan
kemis kina n.
11. Formu iir verifikasi adalah format ya ng digu na ka n sebagai alat b a n tu u n tu k
mela ku ka n verifikasi,
12. Indika tor adalah u k u r a n ya ng bersifat ku a n tita tif ya ng menggamb arkan
kondis i kemis kina n r u m a h tangga ya ng terca ntu m da la m formu lir verifikasi.
13. Skor adalah nila i ya ng diperoleh b erdasarkan j u m l a h nila i tia p indika tor
dalam formu lir verifikasi.
14. Keterangan ku a lita tif adalah kondisi r u ma h tangga sasaran ya ng tida k ada
da la m formu lir verifikasi da n tida k teru ku r.
BA Bn
I NDI K A T OR
P asal 2
(1) Indika tor r u m a h tangga mis kin adalah sebagaimana terseb u t dalam
La mpira n I Peratu ran in i.
(2) Indika tor r u m a h tangga mis kin dib agi menjadi 7 (tu ju h) aspek d a n 21 (dua
p u lu h satu) in dika tor operasional.
Pasal 3
Fu ngsi indika tor r u ma h tangga mis kin sebagaimana d ima ks u d da la m Pasal 2
adalah:
a. Sebagai pedoman penetapan kriteria r u m a h tangga mis kin d i Kab u paten
Pacitan selain ya ng terdaftar pada Pemu ta khira n Basis D ata Terpadu Ta h u n
2015 (PBDT 2015);
b . Sebagai pedoman pelaksanaan pendataan r u ma h tangga mis kin d i Kab u paten
Pacitan selain ya ng terdaftar pada Pemu ta khira n B asis D a ta Terpadu Ta h u n
2015 (PBDT 2015);
BA Bm
P R I NSI P V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA MI SK I N
P asal 4
Verifikasi r u ma h tangga mis kin dengan menggu nakan indika tor sebagaimaina
terseb u t pada Pasal 2 ayat (1) dila ksa na ka n dengan memperha tika n prins ip
sebagai b eriku t:
a. Kesamaan ha k, ya ng b era rti b ahwa setiap r u ma h tangga mis kin b erhak
mengaju kan permohonan verifikasi d a n mendapatkan perla ku a n sama;
b . Independen, ya ng b era rti b ahwa verifikasi d ila ku ka n dengan menggu nakan
mekanisme ya ng telah d ia tu r d a n ha s il ya ng diperoleh tid a k dipengaru hi oleh
siapapu n;
c. Transparasi, ya ng b era rti b ahwa pemohon yang mengaju kan verifikasi dapat
meliha t ha s il verifikasi d a n mendapatkan penjelasan d a ri petugas; da n
d. Aku nta b ilita s , ya ng
ja w a b ka n,
b era rti b ahwa
ha s il verifikasi dapat
dipertanggu ng
BAB I V
MEK A NI SME V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA MI SK I N
P asal 5
(1) Verifikasi r u m a h tangga mis kin d ila ku ka n oleh Petugas Tim Koordinasi
Penanggulangan Kemiskinan (TKPK) Kab u paten Pacitan.
(2) Sasaran verifikasi adalah r u m a h tangga ya ng telah mengaju kan permohonan
kepada B u p a ti da n telah melewati verifikasi tahap awal oleh Pemerintah
D esa/Kelu rahan.
'
(3) Petugas mela ku ka n konfirma s i kelapangan kepada r u m a h tangga ya ng telah
mengaju kan permohonan sebagaimana terseb u t pada ayat (2).
(4) Petugas mendatangi r u m a h tangga sasaran s u rva i u n tu k meliha t kondis i
sesuai indika tor dalam form s u rva i d a n mencatat keterangan ya ng bersifat
ku a lita tif dilu a r indika tor su rva i.
(5) Petugas mela ku ka n konfirma s i kondis i r u m a h tangga sasaran dengan 2 (dua)
tetangga ya ng ada d i dekatnya.
(6) Petugas memb u a t s koring b erdasarkan ha s il su rvei dengan kriteria sebagai
b er ik u t;
a.
b.
c.
d.
N ila i Skor < 50.01
N ila i Skor 50.01 - 66.67
N ila i Skor 66.68 - 83.33
N ila i Skor > 83.33
kategori
kategori
kategori
kategori
r u m a h tangga
r u m a h tangga
r u ma h tangga
r u ma h tangga
Sangat M is kin
M is kin
Ha mpir M is kin
Rentan M is kin
(7) Keterangan ku tilita tif ya ng ada d i b agian b awah form dapat mengu rangi
ju m la h skor schingga kriteria r u m a h tangga mis kin ju ga b cru b a h.
(8) Form In s tru men Verifikasi Ru ma h Tangga M is kin Kab u paten
sebagaimana terseb u t da la m La mpira n II Peratu ran in i.
Pacitan
BA BY
PEMANFAAT AN DAT A K EMI SK I NA N
P asal 6
Hasil pendataan d a n verifikasi r u m a h tangga mis kin Kab u paten Pacitan
meru pa ka n b a ha n pertimb angan da la m perencanaan da n pelaksanaan program
pengentasan kemis kina n b agi S atu an Kerja Perangkat D aerah, Ins ta ns i da n
B adan U saha M ilik D aerah Pemerintah d i D aerah.
BA B V I
PENUT UP
P asal 7
D engan b erla ku nya Peratu ran B u p a ti in i, ma ka Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor
13 Ta h u n 2011 tentang Indika tor Kelu arga M is kin d i Kab u paten Pacitan dica b u t
da n dinya ta ka n tid a k b erla ku lagi.
Pasal 8
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
Di t e t apk an di P ac i t an
Pada t anggal
|
-
- 2016
. BUPAT I PACI T AN
Di undangkan di P ac i t an
I NDAR T AT O
Pada t anggal
|SEDCA
—ywvutsrqponmlkjihgfedcbaZWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
If2016
S E K R BT A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN BACI T AN
Drs.SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR
LAMPI R AN I :
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:SEDCA 2 ^
T ANGGAL
:i
T AHUN 2 0 1 6
i ywvutsrqponmlkjihgfedcbaZWVUTSRPONMLKJIHGFEDCB
If
- 2016
I NDI K A T OR DAN V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA MI SK I N
K A BUP A T EN PACI T AN
NO
ASPEK
I NDI K A T OR OP ER A SI ONA L
1
PEKERJAAN
a. J u m l a h anggota kelu a rga ya n g b ekerja
b . Pekerjaan anggota r u m a h tangga
c. J u m l a h p en d a p a ta n per k a p ita
2
ASET/TAB U N G AN
a
XX •
Ta b u n cra n /bar an f f m u d a h d i i u a l
X
XXXXf^XXXX f
I ^X X X CX X X f ^
XXX XXVXXXXX
VX X I
XXXLX
b . Lu a s ta n a h ya n g d im il ik i
3
KE SE HATAN
Ft
i T um lf i b anpfpffita k p l ua r p a v aui r s a k i t
b . Kemampu an memb ayarpengob atan
4
KETAHAN AN PANG AN
a. S u mb er pa nga n/ ca ra men d a p a tka n b a h a n
pa nga n s eh a r i- h a r i
b . Persediaan pa nga n saat i n i
0 . Kon s u ms i l a u k - p a u k saat i n i
5
FASILITAS AIR B E RS IH
D AN SANITASI
a. Fa s iu ta s a ir b er s ih
b . Fa s ilita s B u a n g A ir B esar (BAB)
6
PE N D ID IKAN
a. Pendidikan Kepala Kelu arga
b . J u m la h anggota kelu arga ma s ih bersekolah
7
PE RU MAHAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
S ta tu s ta n a h ya n g d itemp a ti
Kon d is i p on d a s i r u m a h
Lu a s la n ta i r u m a h
Kon d is i la n ta i terlu a s
Kon d is i d in d in g terlu a s
Kon d is i a ta p ter lu a s
S u mb er penera nga n
BUP A T I PACI T AN
I NDAR T AT O
LABfPIRAN H : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
>^
T AHUN 2 0 1 6
1
.
H
- 2016
T ANGGAL ;ywvutsrqponmlkjihgfedcbaZWVUTSRPONM
F OR M I NST R UMEN V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA BUSK I N
K A BUP A T EN PACI T AN
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
INSTRUMENT VERIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN
DESA
KECAMATAN
a. Nama Kepala Rumah Tangga (KRT)
Tgl. Lahir atau Umur
NIK
Pendidikan Terakhir
b. Alamat
g Anggota rumah tangga:
atau
RL
Rw.
Tanggal lahir
..Tahun
Nomor KK :
Jumlah Kepala Keluarga (KK) :
Jum/ah arrggota Rumah Tangga;
KK
orang
Dusun
NIK
KRT/l/A/C/OTa.*)
Sekolah
Bekerja
No. 1
Nama
*) KRT:KepalaRumahTangga/ltlstii/A:Anak/C:Cucu/0 : Orang Tua / L: Lainnya
d. Indikator Rumah Tangga Miskin Kabupaten Pacitan:
4.b Persediaan pangan saat ini:
I. Pekerjaan;
1. Hanya tersedia untuk 1 • 2 hari
1.a. Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja
2. Tersedia untuk 3-8 hari
(termasuk KK)
3. Tersedia untuk > 8 hari
1. Tidak ada
4.
C.
Konsumsi Lauk Pauk saat ini:
Z 1-2orang
Ttdak pemah mengkonsumsi daging/ikan taut/susu 1 (satu)
1.
3. Lebih dari 2 orang
kali seminggu
1.b. Pekerjaan Anggota Rumah Tangga (termasuk KK)
1. TkJak bekerja
Z Mengkonsumsi daging/ikan laut/ susu 1 kail seminggu
Z Bekerja Tidak Tetap
3. Mengkonsumsi daging/kan laut/ susu lebih dari 1 (satu) kali
3. Bekerja Tetap
seminggu
1. e. Total Pendapatan per kapita per butan:
V. Fasilitas Air Bersih dan SanitasI
1. Kurang dari Rp. 350.000
5.3. Cara Mendapatkan air bersih:
Z Rp.350.000 -Rp.750.000
1. Sumber air minum dari sumur milik tetangga /mata air tak
3. Lebih dari Rp. 750.000
teriindung/sungai/air hujan
II. Aset/Tabungan:
2. a Tabungan / Barang yang mudah di jual:
Z Sumber air minum dari sumur milik sendiri /mata air
1. Tidak memlliki tabungan atau barang mudah dijual
teriindung
senifai kurang dari Rp. 500.000
3. Sumber air minum dari jaringan air bersih
Z Rp. 500.000-Rp.Z500.000
5. b. Fasilitas BAB:
3. Lebih dari Rp.Z500.000
1. Tidak memlliki fasilitas buang air besar (BAB) atau
2. b. Luas tanah yang dimiliki:
bergabung dengan tetangga
1. Kurang dari 2.500 ni2 (0,25 Ha)
Z
Memlliki fasilitas buang air besar (BAB) jenis
2. 2.500 - 5.000 m2
3. Lebih dari 5.000 m
cubluk/cemplung
III. Kesehatan:
3. Memiiiki fasilitas buang air besar (BAB) jents leher angsa
3.3. Jumlah Anggota Rumah Tangga yang sakit
dengan sepSctank
1. Lebih dari 1 orang
VI. Pendidikan:
Z 1 orang
6.8. Pendidikan Kepala Keluarga (Kepala Rumah Tangga)
3. Tidak ada
1. Tidak sekolah/tidak tamat/hanya tamat SO atau yang
3. b. Kemampuan membayar pengobatan:
sederajat
1. Tidak mampu bayarbiaya pengobatan (rawat jalan)di
Z Tamat SMTP atau yang sederajat
Puskesmas dan jaringannya
3. Minimal SMTA atau yang sederajat
Z Hanya mampu bayar biaya pengobatan
(rawat
6. b. Jumlah anggota rumah tangga yang masih bersekolah
jalan) di Puskesmas dan Jaringannya.
1. Lebih dari 1 orang
3. Mampu bayar biaya pengobatan (rawat lnap)di
2. 1 orang
Puskesmas dan jaringannya
3. Tidak ada
IV. Ketahanan Pangan:
VIL Perumahan:
4. a. Sumber pangan sehari-hari:
7. a Status tanah yang ditempati rumah:
1. Tidak ada
1. Magersari
Z Bantuan dari pihak lain (anak,tetangga,saudara, dll.)
Z Warisan yang betum dibagi
3. Membeli dari pendapatannya sendiri
3. Milik sendiri
7.b. Kondisi Pondasi Rumah:
1. Tidak berpondasi
Z Pondasi dari batu bata
3. Pondasidariba&jfcali/gunung
7.C.
SEDCA
Luas lantai rumah
1. Luas lantai kurang dari 8 m2 per anggota keluarga
Z Luas lantai 8 m2 per anggota keluarga
3. Luas lantai > 8 m2 per anggota keluarga
7.d. Kondisi lantai rumah teriuas:
1. Lantai rumah/bangunan tempat tinggal dari tanah
Z Rester/Rabat
3. Keramik
7.6. Kondisi dinding rumah teriuas:
1. Dinding rumah dari barnbu/kayu kualitas rendah
Z Tembok tanpa plester/plester kualitas rendah
3. Tembok plester kualitas baik
7. f. Kondisi atap teriuas:
1. Kerangka atap dari bambu
Z Kerangka atap darikayu berkualitas rendah
3. Kerangka atap dari kayu kualitas baik, tidak tampias
VIIL Penerangan rumah:
8. a. Sumber Penerangan Rumah
1. Penerangan rumah tidak menggunakan listrik
Z Ustrik menyafur dari tetangga
3. Menggunakan Sstrik pasang sendiri
e. Jenis Usaha Produktip
f. Bantuan yang pemah diterima
Jenis Bantuan
Keterangan:
1. Cara Penllaian:
Bobot
Pertanyaan Nomor
2.10
(9 Pertanyaan)
(l.c),(2.a),(2.b),(3.b),(4.a)
(7.3). (7.C). (7.d). (7.6)
1.20
(12 Pertanyaan)
Selain nomor pertanyaan
diatas
b. Bobol pertanyaan merupakan bobot dari masing-masing
pertanyaan (1.20 atau Z10)
a Nilai jawaban (1,2,3) dikallkan Bobot Pertanyaan
d. Jumlahkan semua hasil poin c = Nilai Skor
e. Cocokkan Nilai Skor dengan Kategori Rumah Tangga
Z Kategori Rumah Tangga:
a Nilai Skor
:
b. Kategori RTM :
Kategori
Sanqat Miskin
Miskin
Hampir Miskin
Rentan ^fiski^
Sumber Bantuan
Skor
< 50.01
50.01 - 66.67
66.68 - 83.33
> 63.33
Tahun RealisasI
Kondisi Saat Ini
g. Bantuan yang dibutuhkan {nomoii pilihan sesuai urutan prioritas kebutuhan pada kotak jawaban bisa lebih dari 1)
1. Pengurangan beban pengeluaran rumah tangga
Bantuan Jaminan Kesehatan
Bantuan Air Bersih
Bantuan Pangan
Bantuan Biaya Pendidikan
Bantuan Rebab Rumah
Z Peningkatan pendapatan rumah tangga
Bantuan Peralatan Usaha (sebutkan jenisnya)
Bantuan Temak (sebutkan jenisnya)
Bantuan Pertanian (sebutkan jenisnya)
Bantuan Permodalan (sebutkan jenisnya)
Bantuan Rumah Pangan Lestari (sebutkan jenisnya)
Bantuan Peningkatan Jiwa Wirausaha (sebutkan jenisnya)
Pelatihan Ketrampilan Kerja (sebutkan jenisnya)
Keterangan tain:
DokumentasI tempat tinggal:
Tanggal Pendataan: [
Petugas/Surveyor
Kepala Kelurahan / E)esa.
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O
P R O V I N S I J A WA T I M UR
P E R A T UR A N BUP A T I P A C I T A N
NOM OR
T A H UN 2 0 1 6
T ENT ANG
I N D I K A T O R DA N P E DO M A N V E R I F I K A S I R UM A H T A N GGA M I S K I N
K A B UP A T E N P A C I T A N
DE N GA N R A H M A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
BUP A T I P A C I T A N ,
Me ni m bang ywvutsrponmlkjihgfedcbaVUTSRPNMLKJIHGFEDBA
: a. b ahwa
kemis kina n meru pa ka n permasaJahan
ya ng
mendesak d a n memerlu ka n langkah- langkah penanganan
da n pendekatan ya ng sistematik, terpa du d a n menyelu ru h,
da la m ra ngka mengu rangi b eb an d a n memenu hi h a k- h a k
dasar warga secara layak mela lu i pemb angu nan ya ng
b erkeadilan d a n b erkela nju ta n;
b . b ahwa
da la m
u pa ya
percepatan
penanggu langan
kemis kina n mela lu i pemb angu nan yang b erkeadilan d a n
b erkelanju tan ya ng tcpa t sasaran, d ip erlu ka n da ta r u m a h
tangga mis kin ya ng a ku ra t;
c. b ahwa
a ku ra t
mis kin
mis kin
u n tu k tersedianya da ta r u m a h tangga mis kin ya ng
perlu adanya kegiatan pendataan r u m a h tangga
ya ng b erpedoman pada indika tor r u m a h tangga
ya ng jelas;
d . b ahwa b erdasarkan pertimb angan sebagaimana d ima ks u d
h u r u l a, h u r u f b, da n h u r u f c, perlu menetapkan Peratu ran
B u p a ti Pacitan tenta ng Indika tor da n Pedoman Verifikasi
Ru ma h T a n ^ a M is kin D i Ka b u pu ten Pacitan.
Mengingat
: 1. U ndang- U ndang
Nomor
Kesejahteraan Sosial;
11
Ta h u n
2009
tentang
2. U ndang- U ndang
Nomor
23
Ta h u n
2014
tenta ng
Pemerintahan D aerah sebagaimana telah beberapa ka li
d iu b a h tera khir dengan U ndang- U ndang Nomor 9 Ta h u n
2015;
3. Peratu ran Presiden Nomor 15 Ta h u n 2010 tenta ng
Percepatan Penanggulangan Kemis kina n;
4. Peratu ran Menteri D a la m Negeri Nomor 42 Ta h im 2010
Tentang Tim Koordinasi Penanggulangan
Kemiskina n
Propinsi d a n Kab u paten/Kota.
MEMUT USK AN;
Me ne t apkan
: P ER A T UR A N
BUPAT I
T ENT A NG
PEDOMAN
VER I FI K ASI
R UMAH
K A BUP A T EN PACI T AN
I NDI K A T OR DAN
T ANGGA
MI SK I N
BAB I
K ET ENT UA N UMUM
P asal 1
D alam Peratu ran B u p a ti in i, ya ng d ima ks u d dengan:
1. D aerah adalah Kab u paten Pacitan.
2. Pemerintah D aerah adalah Pemerintah Kab u paten Pacitan.
3. B u p a ti adalah B u p a ti Pacitan.
4. Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskina n D aerah ya ng selanju tnya
diseb u t TKPKD adalah Lembaga D aerah ya ng bertugas mengkoordinasikan
kegiatan penanggu langan kemis kina n.
5. D ata adalah s eku mpu la n catatan a ta u fa kta ya ng dapat b eru pa angka a ta u
ka ta - ka ta ya ng dapat menghasilkan kes impu la n dalam mena rik kepu tu s a n.
6. M is kin adalah kondis i dima na seseorang tida k ma mp u memenu hi h a k- h a k
dasar a nta ra Ia in keb u tu h a n pangan, tempat tinggal, pakaian, pendidika n,
da n kesehatan sesuai standar min ima l.
7. Ru ma h tangga adalah sekelompok orang yang mendia mi sebagian a ta u
s elu ru h b angu nan ya ng tinggal bersama d a n ma ka n d a ri s a tu da pu r, ya ng
tida k terb atas pada orang ya ng mempu nya i hu b u nga n da ra h a ta u seseorang
ya ng mendia mi sebagian a ta u s elu ru h b angu nan yang mengu ru s keperlu an
hidu pnya sendiri.
8. Penghasilan adalah pendapatan ya ng diterima seseorang b a ik berasal d a r i
ha s il bekerja sendiri a ta u p u n ha s il kiriman/ transfer.
9. Tab u ngan adalah u a n g a ta u
seseorang ya ng mu d a h diju a l.
b arang ya ng
dis impa n a ta u p u n
d imiliki
10. Verifikasi r u m a h tangga mis kin adalah kegiatan ya ng d ila ku ka n dengan
mendatangi
masyarakat
ya ng
mengaju kan
permohonan
pelayanan
kemis kina n.
11. Formu iir verifikasi adalah format ya ng digu na ka n sebagai alat b a n tu u n tu k
mela ku ka n verifikasi,
12. Indika tor adalah u k u r a n ya ng bersifat ku a n tita tif ya ng menggamb arkan
kondis i kemis kina n r u m a h tangga ya ng terca ntu m da la m formu lir verifikasi.
13. Skor adalah nila i ya ng diperoleh b erdasarkan j u m l a h nila i tia p indika tor
dalam formu lir verifikasi.
14. Keterangan ku a lita tif adalah kondisi r u ma h tangga sasaran ya ng tida k ada
da la m formu lir verifikasi da n tida k teru ku r.
BA Bn
I NDI K A T OR
P asal 2
(1) Indika tor r u m a h tangga mis kin adalah sebagaimana terseb u t dalam
La mpira n I Peratu ran in i.
(2) Indika tor r u m a h tangga mis kin dib agi menjadi 7 (tu ju h) aspek d a n 21 (dua
p u lu h satu) in dika tor operasional.
Pasal 3
Fu ngsi indika tor r u ma h tangga mis kin sebagaimana d ima ks u d da la m Pasal 2
adalah:
a. Sebagai pedoman penetapan kriteria r u m a h tangga mis kin d i Kab u paten
Pacitan selain ya ng terdaftar pada Pemu ta khira n Basis D ata Terpadu Ta h u n
2015 (PBDT 2015);
b . Sebagai pedoman pelaksanaan pendataan r u ma h tangga mis kin d i Kab u paten
Pacitan selain ya ng terdaftar pada Pemu ta khira n B asis D a ta Terpadu Ta h u n
2015 (PBDT 2015);
BA Bm
P R I NSI P V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA MI SK I N
P asal 4
Verifikasi r u ma h tangga mis kin dengan menggu nakan indika tor sebagaimaina
terseb u t pada Pasal 2 ayat (1) dila ksa na ka n dengan memperha tika n prins ip
sebagai b eriku t:
a. Kesamaan ha k, ya ng b era rti b ahwa setiap r u ma h tangga mis kin b erhak
mengaju kan permohonan verifikasi d a n mendapatkan perla ku a n sama;
b . Independen, ya ng b era rti b ahwa verifikasi d ila ku ka n dengan menggu nakan
mekanisme ya ng telah d ia tu r d a n ha s il ya ng diperoleh tid a k dipengaru hi oleh
siapapu n;
c. Transparasi, ya ng b era rti b ahwa pemohon yang mengaju kan verifikasi dapat
meliha t ha s il verifikasi d a n mendapatkan penjelasan d a ri petugas; da n
d. Aku nta b ilita s , ya ng
ja w a b ka n,
b era rti b ahwa
ha s il verifikasi dapat
dipertanggu ng
BAB I V
MEK A NI SME V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA MI SK I N
P asal 5
(1) Verifikasi r u m a h tangga mis kin d ila ku ka n oleh Petugas Tim Koordinasi
Penanggulangan Kemiskinan (TKPK) Kab u paten Pacitan.
(2) Sasaran verifikasi adalah r u m a h tangga ya ng telah mengaju kan permohonan
kepada B u p a ti da n telah melewati verifikasi tahap awal oleh Pemerintah
D esa/Kelu rahan.
'
(3) Petugas mela ku ka n konfirma s i kelapangan kepada r u m a h tangga ya ng telah
mengaju kan permohonan sebagaimana terseb u t pada ayat (2).
(4) Petugas mendatangi r u m a h tangga sasaran s u rva i u n tu k meliha t kondis i
sesuai indika tor dalam form s u rva i d a n mencatat keterangan ya ng bersifat
ku a lita tif dilu a r indika tor su rva i.
(5) Petugas mela ku ka n konfirma s i kondis i r u m a h tangga sasaran dengan 2 (dua)
tetangga ya ng ada d i dekatnya.
(6) Petugas memb u a t s koring b erdasarkan ha s il su rvei dengan kriteria sebagai
b er ik u t;
a.
b.
c.
d.
N ila i Skor < 50.01
N ila i Skor 50.01 - 66.67
N ila i Skor 66.68 - 83.33
N ila i Skor > 83.33
kategori
kategori
kategori
kategori
r u m a h tangga
r u m a h tangga
r u ma h tangga
r u ma h tangga
Sangat M is kin
M is kin
Ha mpir M is kin
Rentan M is kin
(7) Keterangan ku tilita tif ya ng ada d i b agian b awah form dapat mengu rangi
ju m la h skor schingga kriteria r u m a h tangga mis kin ju ga b cru b a h.
(8) Form In s tru men Verifikasi Ru ma h Tangga M is kin Kab u paten
sebagaimana terseb u t da la m La mpira n II Peratu ran in i.
Pacitan
BA BY
PEMANFAAT AN DAT A K EMI SK I NA N
P asal 6
Hasil pendataan d a n verifikasi r u m a h tangga mis kin Kab u paten Pacitan
meru pa ka n b a ha n pertimb angan da la m perencanaan da n pelaksanaan program
pengentasan kemis kina n b agi S atu an Kerja Perangkat D aerah, Ins ta ns i da n
B adan U saha M ilik D aerah Pemerintah d i D aerah.
BA B V I
PENUT UP
P asal 7
D engan b erla ku nya Peratu ran B u p a ti in i, ma ka Peratu ran B u p a ti Pacitan Nomor
13 Ta h u n 2011 tentang Indika tor Kelu arga M is kin d i Kab u paten Pacitan dica b u t
da n dinya ta ka n tid a k b erla ku lagi.
Pasal 8
Peratu ran B u p a ti in i mu la i b erla ku pada tanggal diu nda ngka n.
Agar setiap orang mengetahu inya, memerinta hka n pengu ndangan Peratu ran
B u p a ti in i dengan penempatannya dalam B erita D aerah Kab u paten Pacitan.
Di t e t apk an di P ac i t an
Pada t anggal
|
-
- 2016
. BUPAT I PACI T AN
Di undangkan di P ac i t an
I NDAR T AT O
Pada t anggal
|SEDCA
—ywvutsrqponmlkjihgfedcbaZWVUTSRPONMLKJIHGFEDCBA
If2016
S E K R BT A R I S DA ER A H
K A BUP A T EN BACI T AN
Drs.SUK O WIYONO.MM
Pe m bi na Ut am a Mady a
NIP. 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
BE R I T A DA ER A H K A BUP A T EN PACI T AN T AHUN 2 0 1 6 NOMOR
LAMPI R AN I :
P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:SEDCA 2 ^
T ANGGAL
:i
T AHUN 2 0 1 6
i ywvutsrqponmlkjihgfedcbaZWVUTSRPONMLKJIHGFEDCB
If
- 2016
I NDI K A T OR DAN V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA MI SK I N
K A BUP A T EN PACI T AN
NO
ASPEK
I NDI K A T OR OP ER A SI ONA L
1
PEKERJAAN
a. J u m l a h anggota kelu a rga ya n g b ekerja
b . Pekerjaan anggota r u m a h tangga
c. J u m l a h p en d a p a ta n per k a p ita
2
ASET/TAB U N G AN
a
XX •
Ta b u n cra n /bar an f f m u d a h d i i u a l
X
XXXXf^XXXX f
I ^X X X CX X X f ^
XXX XXVXXXXX
VX X I
XXXLX
b . Lu a s ta n a h ya n g d im il ik i
3
KE SE HATAN
Ft
i T um lf i b anpfpffita k p l ua r p a v aui r s a k i t
b . Kemampu an memb ayarpengob atan
4
KETAHAN AN PANG AN
a. S u mb er pa nga n/ ca ra men d a p a tka n b a h a n
pa nga n s eh a r i- h a r i
b . Persediaan pa nga n saat i n i
0 . Kon s u ms i l a u k - p a u k saat i n i
5
FASILITAS AIR B E RS IH
D AN SANITASI
a. Fa s iu ta s a ir b er s ih
b . Fa s ilita s B u a n g A ir B esar (BAB)
6
PE N D ID IKAN
a. Pendidikan Kepala Kelu arga
b . J u m la h anggota kelu arga ma s ih bersekolah
7
PE RU MAHAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
S ta tu s ta n a h ya n g d itemp a ti
Kon d is i p on d a s i r u m a h
Lu a s la n ta i r u m a h
Kon d is i la n ta i terlu a s
Kon d is i d in d in g terlu a s
Kon d is i a ta p ter lu a s
S u mb er penera nga n
BUP A T I PACI T AN
I NDAR T AT O
LABfPIRAN H : P ER A T UR A N BUPAT I PACI T AN
NOMOR
:
>^
T AHUN 2 0 1 6
1
.
H
- 2016
T ANGGAL ;ywvutsrqponmlkjihgfedcbaZWVUTSRPONM
F OR M I NST R UMEN V E R I F I K A S I R UMAH T ANGGA BUSK I N
K A BUP A T EN PACI T AN
PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
INSTRUMENT VERIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN
DESA
KECAMATAN
a. Nama Kepala Rumah Tangga (KRT)
Tgl. Lahir atau Umur
NIK
Pendidikan Terakhir
b. Alamat
g Anggota rumah tangga:
atau
RL
Rw.
Tanggal lahir
..Tahun
Nomor KK :
Jumlah Kepala Keluarga (KK) :
Jum/ah arrggota Rumah Tangga;
KK
orang
Dusun
NIK
KRT/l/A/C/OTa.*)
Sekolah
Bekerja
No. 1
Nama
*) KRT:KepalaRumahTangga/ltlstii/A:Anak/C:Cucu/0 : Orang Tua / L: Lainnya
d. Indikator Rumah Tangga Miskin Kabupaten Pacitan:
4.b Persediaan pangan saat ini:
I. Pekerjaan;
1. Hanya tersedia untuk 1 • 2 hari
1.a. Jumlah anggota rumah tangga yang bekerja
2. Tersedia untuk 3-8 hari
(termasuk KK)
3. Tersedia untuk > 8 hari
1. Tidak ada
4.
C.
Konsumsi Lauk Pauk saat ini:
Z 1-2orang
Ttdak pemah mengkonsumsi daging/ikan taut/susu 1 (satu)
1.
3. Lebih dari 2 orang
kali seminggu
1.b. Pekerjaan Anggota Rumah Tangga (termasuk KK)
1. TkJak bekerja
Z Mengkonsumsi daging/ikan laut/ susu 1 kail seminggu
Z Bekerja Tidak Tetap
3. Mengkonsumsi daging/kan laut/ susu lebih dari 1 (satu) kali
3. Bekerja Tetap
seminggu
1. e. Total Pendapatan per kapita per butan:
V. Fasilitas Air Bersih dan SanitasI
1. Kurang dari Rp. 350.000
5.3. Cara Mendapatkan air bersih:
Z Rp.350.000 -Rp.750.000
1. Sumber air minum dari sumur milik tetangga /mata air tak
3. Lebih dari Rp. 750.000
teriindung/sungai/air hujan
II. Aset/Tabungan:
2. a Tabungan / Barang yang mudah di jual:
Z Sumber air minum dari sumur milik sendiri /mata air
1. Tidak memlliki tabungan atau barang mudah dijual
teriindung
senifai kurang dari Rp. 500.000
3. Sumber air minum dari jaringan air bersih
Z Rp. 500.000-Rp.Z500.000
5. b. Fasilitas BAB:
3. Lebih dari Rp.Z500.000
1. Tidak memlliki fasilitas buang air besar (BAB) atau
2. b. Luas tanah yang dimiliki:
bergabung dengan tetangga
1. Kurang dari 2.500 ni2 (0,25 Ha)
Z
Memlliki fasilitas buang air besar (BAB) jenis
2. 2.500 - 5.000 m2
3. Lebih dari 5.000 m
cubluk/cemplung
III. Kesehatan:
3. Memiiiki fasilitas buang air besar (BAB) jents leher angsa
3.3. Jumlah Anggota Rumah Tangga yang sakit
dengan sepSctank
1. Lebih dari 1 orang
VI. Pendidikan:
Z 1 orang
6.8. Pendidikan Kepala Keluarga (Kepala Rumah Tangga)
3. Tidak ada
1. Tidak sekolah/tidak tamat/hanya tamat SO atau yang
3. b. Kemampuan membayar pengobatan:
sederajat
1. Tidak mampu bayarbiaya pengobatan (rawat jalan)di
Z Tamat SMTP atau yang sederajat
Puskesmas dan jaringannya
3. Minimal SMTA atau yang sederajat
Z Hanya mampu bayar biaya pengobatan
(rawat
6. b. Jumlah anggota rumah tangga yang masih bersekolah
jalan) di Puskesmas dan Jaringannya.
1. Lebih dari 1 orang
3. Mampu bayar biaya pengobatan (rawat lnap)di
2. 1 orang
Puskesmas dan jaringannya
3. Tidak ada
IV. Ketahanan Pangan:
VIL Perumahan:
4. a. Sumber pangan sehari-hari:
7. a Status tanah yang ditempati rumah:
1. Tidak ada
1. Magersari
Z Bantuan dari pihak lain (anak,tetangga,saudara, dll.)
Z Warisan yang betum dibagi
3. Membeli dari pendapatannya sendiri
3. Milik sendiri
7.b. Kondisi Pondasi Rumah:
1. Tidak berpondasi
Z Pondasi dari batu bata
3. Pondasidariba&jfcali/gunung
7.C.
SEDCA
Luas lantai rumah
1. Luas lantai kurang dari 8 m2 per anggota keluarga
Z Luas lantai 8 m2 per anggota keluarga
3. Luas lantai > 8 m2 per anggota keluarga
7.d. Kondisi lantai rumah teriuas:
1. Lantai rumah/bangunan tempat tinggal dari tanah
Z Rester/Rabat
3. Keramik
7.6. Kondisi dinding rumah teriuas:
1. Dinding rumah dari barnbu/kayu kualitas rendah
Z Tembok tanpa plester/plester kualitas rendah
3. Tembok plester kualitas baik
7. f. Kondisi atap teriuas:
1. Kerangka atap dari bambu
Z Kerangka atap darikayu berkualitas rendah
3. Kerangka atap dari kayu kualitas baik, tidak tampias
VIIL Penerangan rumah:
8. a. Sumber Penerangan Rumah
1. Penerangan rumah tidak menggunakan listrik
Z Ustrik menyafur dari tetangga
3. Menggunakan Sstrik pasang sendiri
e. Jenis Usaha Produktip
f. Bantuan yang pemah diterima
Jenis Bantuan
Keterangan:
1. Cara Penllaian:
Bobot
Pertanyaan Nomor
2.10
(9 Pertanyaan)
(l.c),(2.a),(2.b),(3.b),(4.a)
(7.3). (7.C). (7.d). (7.6)
1.20
(12 Pertanyaan)
Selain nomor pertanyaan
diatas
b. Bobol pertanyaan merupakan bobot dari masing-masing
pertanyaan (1.20 atau Z10)
a Nilai jawaban (1,2,3) dikallkan Bobot Pertanyaan
d. Jumlahkan semua hasil poin c = Nilai Skor
e. Cocokkan Nilai Skor dengan Kategori Rumah Tangga
Z Kategori Rumah Tangga:
a Nilai Skor
:
b. Kategori RTM :
Kategori
Sanqat Miskin
Miskin
Hampir Miskin
Rentan ^fiski^
Sumber Bantuan
Skor
< 50.01
50.01 - 66.67
66.68 - 83.33
> 63.33
Tahun RealisasI
Kondisi Saat Ini
g. Bantuan yang dibutuhkan {nomoii pilihan sesuai urutan prioritas kebutuhan pada kotak jawaban bisa lebih dari 1)
1. Pengurangan beban pengeluaran rumah tangga
Bantuan Jaminan Kesehatan
Bantuan Air Bersih
Bantuan Pangan
Bantuan Biaya Pendidikan
Bantuan Rebab Rumah
Z Peningkatan pendapatan rumah tangga
Bantuan Peralatan Usaha (sebutkan jenisnya)
Bantuan Temak (sebutkan jenisnya)
Bantuan Pertanian (sebutkan jenisnya)
Bantuan Permodalan (sebutkan jenisnya)
Bantuan Rumah Pangan Lestari (sebutkan jenisnya)
Bantuan Peningkatan Jiwa Wirausaha (sebutkan jenisnya)
Pelatihan Ketrampilan Kerja (sebutkan jenisnya)
Keterangan tain:
DokumentasI tempat tinggal:
Tanggal Pendataan: [
Petugas/Surveyor
Kepala Kelurahan / E)esa.
BUPAT I PACI T AN
I NDAR T AT O