WINRIP DOC TPM Pemilihan TPM Krui Biha 2014 03 05 00194.

ANTI CORRUPTION ACTION PLAN (ACAP)
RENCANA TINDAK ANTI KORUPSI (RTAK)
LAPORAN PELAKSANAAN INTERVIEW PEMILIHAN
PEMANTAU PIHAK KETIGA (PP3)/ THIRD PARTY MONITORING (TPM)
PAKET 01: KRUI BIHA
PROVINSI LAMPUNG

Report No: 14-06/12
5 MARET 2014

Laporan Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM Paket 01: Krui Biha, Provinsi Lampung

Maret

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

i

I.


PENDAHULUAN

1

II.

PELAKSANAAN INTERVIEW PEM ILIHAN TPM

2

III.

HASIL PEM ILIHAN

3

IV.

BERITA ACARA HASIL PEM ILIHAN


3

DAFTAR LAM PIRAN

ii

Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

i

Laporan Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM Paket 01: Krui Biha, Provinsi Lampung

I.

M aret

PENDAHULUAN
Western Indonesia National Roads Improvement Project selanjut nya disingkat WINRIP
merupakan proyek bant uan Bank Dunia melalui International Bank for Reconstruction and

Development, dengan nomor IBRD Loan No. 8043-ID, Project ID: P090990, No. Reg. Pinjaman
10842601. Naskah Perjanjian Pinjaman dit andat angani ant ara Pemerint ah Indonesai dengan
Bank Dunia pada t anggal 14 Desember 2011, dan t anggal efekt if pinjaman 12 M aret 2012, sert a

Loan Closing date, 31 Desember 2017.
Berdasarkan Appendix (Definition) 2, Loan Agreement Western Indonesia National Roads
Improvement Project (WINRIP) IBRD Loan No. 8043-ID menyebut kan bahw a Pemerint ah
Indonesia harus melaksanakan Anti-Corruption Action Plan (ACAP) at au Rencana Tindak Ant i
Korupsi (RTAK) yang sejalan dengan Guidelines Bank Dunia t ent ang Pencegahan dan Perlaw anan
Terhadap Tindak Penipuan dan Tindak Korupsi dalam proyek yang didanai oleh Bank Dunia, IDA
Credit dan Grant t ert anggal 15 Okt ober 2006 dan telah diperbaharui Januari 2011.
Pelaksanaan RTAK WINRIP adalah sejalan dengan komit men Pemerint ah Indonesia dalam
rangka pemberant asan korupsi dan merupakan bagian dari upaya unt uk mendukung Kebijakan
Pemerint ah t erkait dengan Pemberant asan Korupsi yang t elah digariskan dalam UndangUndang Nomor 28 Tahun 1999 t ent ang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Kroupsi, Kolusi, dan Nepot isme (KKN) dan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 t ent ang
Pemberant asan Tindak Pidana Korupsi. RTAK dipersiapkan dan dilaksanakan oleh Pemerint ah
Indonesia (Peminjam) dimana pengelolaannya berada di baw ah Direktorat Jenderal Bina M arga.
Komponen RTAK t erdiri dari 4 (empat ) pilar, yait u:
1.


Pelibat an Wakil Pengamat M asyarakat (WPM )/ Community Representative Observers (CRO)
unt uk memant au proses Pelelangan/ Pengadaan.

2.

Ket erbukaan Informasi kepada Publik/ Public Disclosure.

3.

Penanganan Pengaduan M asyarakat dan Pengelolaannya/ Complaint Handling System (CHS).

4.

Pelibat an Pemant au Pihak Ket iga (PP3)/ Third Party Monitoring (TPM ) unt uk memant au
t ahap konst ruksi.

Dalam rangka pemenuhan komponen keempat RTAK WINRIP, yait u Pelibat an Pemant au Pihak
Ket iga/ Third Party Monitoring (TPM ), sosialisasi penjelasan t eknis dan administrat if pemilihan
dan pelaksanaan TPM untuk Paket 01: Krui – Biha t elah dilaksanakan pada t anggal 14 Februari
2014 di Kant or Sat uan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Lampung dengan

dihadiri oleh dua t im calon TPM dari Universit as Lampung (UNILA) dan Universitas Bandar
Lampung (UBL).
Sesuai dengan Kerangka Acuan Seleksi dan Pedoman Seleksi TPM maka langkah selanjut nya
adalah kedua Perguruan Tinggi t ersebut mengirimkan proposal kepada PM U WINRIP berisikan
profil inst it usi, rencana kerja, dan rencana anggaran biaya operasional pemant auan yang
kemudian akan dievaluasi oleh PM U WINRIP. Set elah PM U WINRIP menerima proposal dari
kedua Perguruan Tinggi t ersebut maka Ket ua Pelaksana Harian PM U WINRIP mengirimkan surat
No. UM .0206/ BL-I/ WINRIP/ 011 perihal “ Ündangan Waw ancara: Pemant au Pihak Ket iga at au
Third Party M onitoring (TPM ) West ern Indonesia Roads Improvement Project (WINRIP) Loan
IBRD 8043-ID” t anggal 28 Februari 2014 kepada UNILA dan UBL.

Ant i-Corupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

1

Laporan Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM Paket 01: Krui Biha, Provinsi Lampung

M aret

II. PELAKSANAAN INTERVIEW PEMILIHAN TPM

Int erview pemilihan calon TPM Paket 01: Krui – Biha dilaksanakan pada hari Rabu, 5 M aret 2014
pukul 08.30 – 15.30 WIB, bert empat di Kant or Sat uan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah
II Provinsi Lampung, Jalan W.R. M ongonsidi No. 220 B, Lampung.
Int erview pemilihan TPM Paket 01: Krui – Biha dihadiri oleh:
1.

Unsur Sat uan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Lampung

2.

Unsur Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 08 Provinsi Lampung

3.

Tim Evaluasi dari CTC WINRIP

4.

Calon TPM dari Universit as Lampung (UNILA)


5.

Calon TPM Universit as Bandar Lampung (UBL)

Int erview pemilihan calon TPM dibuka oleh PPK 08 Paket 01: Krui – Biha, Bapak Supardjono,
ST.,M T. Adapun para calon TPM yang hadir sebagai berikut :

No

Nama

Institusi Asal

1
2
3
4
5
6


Ir. Y. M art ono, M T
Ramot Siregar, M T
Briana M art handri, ST
Dr. Ir. Hery Riyant o, M T
Ir. Sugit o, M T
Ir. Juniardi, M T

Universit as Lampung
Universit as Lampung
Universit as Lampung
Universit as Bandar Lampung
Universit as Bandar Lampung
Universit as Bandar Lampung

Pekerjaan
Dosen
Dosen
Dosen
Dosen
Dosen

Dosen

Universit as Lampung
Universit as Lampung
Universit as Lampung
Universit as Bandar Lampung
Universit as Bandar Lampung
Universit as Bandar Lampung

Tim evaluasi t erdiri dari:

No
1
2
3
4

Nama
Lebiyart ono
Let i Hermaw at i

Yakobus
Ast rini Primanit a

Institusi Asal
CTC WINRIP
CTC WINRIP
CTC WINRIP
CTC WINRIP

Pekerjaan
Highw ay Engineer
Environmental Specialist
Community Development Officer
Assist ant Community Development

Tahapan kegiat an Int erview Pemilihan TPM sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh PPK 08.
2. Penjelasan t ent ang Prosedur Pemilihan TPM oleh Communit y Development Officer CTC
WINRIP.
3. Waw ancara calon TPM oleh Tim Evaluasi CTC WINRIP.

4. Evaluasi dan negosiasi Rencana Anggaran Biaya yang diajukan oleh calon TPM .
5. Penet apan TPM Paket 01: Krui – Biha.
6. Penut upan oleh PPK 08.

Agenda Interview Pemilihan terlampir.

Ant i-Corupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

2

Laporan Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM Paket 01: Krui Biha, Provinsi Lampung

M aret

III. HASIL PEMILIHAN TPM
Hasil pemilihan TPM adalah sebagai berikut:
1.

Calon TPM dari Universit as Lampung (UNILA) memut uskan unt uk t idak ikut berpart isipasi
pada Paket 01: Krui – Biha, t et api memilih unt uk berpart isipasi pada paket berikut nya
sehingga calon TPM dari Universit as Bandar Lampung (UBL) yang akan berpart isipasi pada
Paket 01: Krui – Biha, dengan anggot a sebagai berikut:

No

Nama

Pekerjaan

4
5
6

Dr. Ir. Hery Riyant o, M T
Ir. Sugit o, M T
Ir. Juniardi, M T

Dosen Universit as Bandar Lampung
Dosen Universit as Bandar Lampung
Dosen Universit as Bandar Lampung

2.

Jabatan
Pemant au Ut ama
Pemant au Anggot a
Pemant au Anggot a

Rencana Anggaran Biaya (RAB) operasional yang diajukan di dalam proposal oleh
Universit as Bandar Lampung (UBL) sebesar Rp 78.023.000,00, setelah diadakan evaluasi dan
negosiasi maka diset ujui sebesar Rp 74.307.000,00.

Selanjut nya TPM (Pemant au Ut ama dan Pemant au Anggot a) menandat angani Surat Pernyat aan
unt uk melaksanakan t ugas mew akili kepent ingan masyarakat dan bert indak jujur sert a
independen dalam memant au kegiat an pelaksanaan konst ruksi proyek WINRIP pada Paket 01:
Krui – Biha di w ilayah Provinsi Lampung, sehat jasmani dan rohani, sert a t idak mempunyai
ket erlibat an langsung maupun t idak langsung dengan kont raktor, konsultan supervisi, supplier
(penyedia barang) maupun unsur-unsur pengelola proyek WINRIP lainnya.

IV. BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN TPM
Berit a Acara Pemilihan TPM Paket 01: Krui – Biha dit andat angani oleh PPK 08 (Bapak
Supardjono, ST.,M T) dan t im evaluasi CTC WINRIP.

Berita Acara Pemilihan terlampir.

Ant i-Corupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Improvement Project (WINRIP)

3

Laporan Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM Paket 01: Krui Biha, Provinsi Lampung

Maret

 

piran I

Undangan Wawancara TPM dari Ketua Pelaksana Harian PM U
kepada Perguruan Tinggi

Lampiran II

Agenda Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM

Lampiran III

Daftar Hadir Peserta

Lampiran IV

Berita Acara Pemilihan TPM

Lampiran V

Surat Persetujuan Hasil Pemilihan TPM

Lampiran VI

Surat Konfirmasi Kesediaan dari Institusi TPM Terpilih

Lampiran VII

Surat Keputusan Pembentukan TPM

Lampiran VIII Dokumentasi

Anti-Corruption Action Plan (ACAP) – Western Indonesia National Roads Improvement Project (WINRIP)

ii

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DIREKTORAT BINA PELAKSANAAN WILAYAH

JALAN PATTIMURA No.20, TLP. 7251019, Fpx.7244353, KEBAYORANBARU-JAKARTASELATAN,

Nomor . DfA .)LoA/gLI /NtNRtP
Lampiran: -

/O,,

Jakarta,8Februari2}t4

Kepada Yth,
Bapak Dekan Fakultas Teknik

Universitas Bandar Larnpung

Il. Z.A. Pagar Alam No. 2 B, Labuhamatu - Bandar Larnpung 35142.

Perihal

:

Undangan Wawancara: Pemantauan Pihak Ketiga atau Third Party Monitoring
(TPIvt) Western Indonesia National Roads Improvement koject (WINRIP) Loan

IBRD 8043-ID
Sebagai tindak lanjut

dari Surat Proposal beserta Proposal yang diajukan institusi Bapak No.
IZNIFT-UBL1IU2}|4 pada tanggal 21 Februai 2014, dengan ini kami mengundang para calon

Pemantau Pihak Ketiga untuk menghadiri Wawancara yang akan diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal
Waktu
Tempat
Acara

Rabu/ 5Maret2014.
Jam 09.00 WIB

- selesai.

Kantor Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional wilayah II Provinsi Lampung
Jl. Wolter Mongonsidi No. 220 B, Lampung.
Wawancara.

Mengingat pentingnya acara iri, kami mengharapkan kehadiran para calon Pemantau Pihak Ketiga
untuk mengikuti wawancara.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Kasubdit

S

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bapak Direktur Bina Program (sebagai laporan).
Bapak Direktur Bina Pelaksanaan Wilayah I, Ditjen Bina Marga.
Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional @BPJN) III palembang.

Kasubdit Bina PelaksanaanWilayah 1 D.
Kasubdit Pembiayaan dan Kerjasama Luar Negeri, Dit. Bina program.
Kasatker Pembinaan Administrasi dan P2PHLN, Dit. Bina Program.
Kasatker Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Lampung.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 08.
Ketua Program Studi Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung.

10. PMUWINRIP.
11. CTC WINRIP.
12. File.

I

KODEpOS(12110)

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

DIREKTORAT BINA PELAKSANAAN WILAYAH
20, TLP. 7251019, Fpx.7244353,

JALAN PATTIMURA

Nornor : UM
Lampiran: -

NO.

.0206/lrvT,/WtvRt?/ Otl

J

akarta23 F ebruari 20 I 4

Kepada Yth,
Bapak Ketua .Iurusan Fakultas Teknik Sipil

Universitas Lampung
Jl. Prof. Dr. Soemantri Brojo'egoro No. 1, Ba'clar Larnpung 35145.

Perihal

:

Undangan Wawancara: Pemantauan Pihak Ketiga atau Third party Monitoring
(TPM) Western Indonesia National Roads Improvement koject (WINRfp) Loan

IBRD 8043-II)

Sebagai tindak lanjut dari Proposal yang diajukan institusi Bapak pada tanggal 20 Februari 2014,
dengan ini kami mengundangpara calon Pemantau Pihak Ketiga untuk menghadiri Wawancara yang

akan diselenggarakan pada:

Hari/Tanggal
Waktu

Rabu/ 5 Maret 2074.
Jam 09.00 WIB - selesai.

Tempat

Kantor Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional wilayah II provinsi Lampung
Jl. Wolter Mongonsidi No. 220 B, Lampung.

Acara

Wawancara.

Mengingat pentingnya acara iri, kami mengharapkan kehadiran para calon pemantau pihak Ketiga
untuk mengikuti wawancara.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Kasubdit

Tembusan disampaikan kepada

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

yth:

Bapak Direktur Bina Program (sebagai laporan).
Bapak Direktur Bina Pelaksanaan Wilayah I, Ditjen Bina Marga.
Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional
@BpJN) III palembang.

Kasubdit Bina Pelaksanaan Wilayah 1 D.
Kasubdit Pembiayaan dan Kerjasama Luar Negeri, Dit. Bina program.
Kasatker Pembinaan Administrasi dan p2pHLN, Dit. Bina program.
Kasatker Pelaksanaan Jalan Nasional wilayah II provinsi Lampung.
Pejabat Pembuat Komitmen (PpK) 08.
Ketua Lembaga Penelitian Universitas Lampung.

10. PMU WINRIP.
11. CTC WINRIP.
12. File.

I

KEBAYORAN BARU -JAKARTA SELATAN, KODE POS (I21,IO)

Laporan Pelaksanaan Interview Pemilihan TPM Paket 01: Krui Biha, Provinsi Lampung

Maret

AGENDA PELAKSANAAN INTERVIEW PEMILIHAN PEMANTAU PIHAK KETIGA (PP3)/
THIRD PARTY MONITORING (TPM)
Paket 01: Krui Biha
Western Indonesia National Roads Improvement Project (WINRIP)
Loan IBRD No. 8043 ID
Lampung, 5 Maret 2014

Waktu

Kegiatan

Fasilitator

8.30 – 08.45

Pembukaan

PPK 08

08.45 – 09.15

Penjelasan Prosedur Pemilihan TPM

Community Development Officer CTC
WINRIP

09.15 – 10.15

Int erview Calon TPM

Tim Evaluasi CTC WINRIP




10.15 – 10.45
10.45 – 12.00

Int erview Calon TPM

12.00 – 13.00
13.00 – 14.30
14.30 – 15.00
15.00 – 15.30

Tim Evaluasi CTC WINRIP
ISHOM A

Evaluasi dan Negosiasi Rencana Anggaran
Biaya Pemant auan
Penet apan TPM dan Penandat anganan
Berit a Acara Pemilihan TPM
Penut upan

Tim Evaluasi CTC WINRIP
Community Development Officer CTC
WINRIP
PPK 08

Ant i-Corrupt ion Act ion Plan (ACAP) – West ern Indonesia Nat ional Roads Project (WINRIP)

[ j

«

~

«
2

a

2

Q

-

..

PEMILlHAN

,

WESTERN

BERITA ACARA
PEMANTAU pmAK KETIGA / THIRD PARTY MONITORING
(TPM)
PADA KEGIAT AN PELAKSANAAN KONSTRUKSI JALAN
PAKET 01: KRUI - BIHA DI PROVINSI LAMPUNG
INDONESIA NATIONAL ROADS IMPROVEMENT
PROJECT (WINRIP)

I. PENDAHULUAN

1.

Pada hari ini tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu empat belas bertempat di Kantor Satuan Kerja
Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Lampung, n . Wolter Mongonsidi No. 220 B, Lampung,
telah dilakukan evaluasi dan wawancara pemilihan Pemantau Pihak Ketiga 1 Third Party Monitoring (TPM)
sebagai salah satu pelaksanaan komponen Rencana Tindak Anti Korupsi Anti-Corruption Action Plan
(ACAP) pada proyek Western Indonesia National Roads Improvement Project (WINRIP) untuk Paket 01:
Krui - Biha, Provinsi Lampung.

2.

Rapat dihadiri oleh
a. Unsur Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah II Provinsi Lampung.
b. Unsur Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) 08 Provinsi Lampung.
c. Tim Evaluasi dan Pewawancara dari CTC WINRIP.
d. Calon TPM dari yang menyatakan minat sebagai T~JV1dari Universitas Lampung (UNILA) dan dari
Universitas Bandar Lampung (UBL).
e. Undangan-undangan lainnya (Daftar Hadir dilampirkan).

3.

Dasar Pemilihan:
a. UU No. 28 tahun 1999 Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme.
b. UU No. 20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi.
c. Perjanjian Pinjaman, WINRIP IBRD Loan No. 8043-ID antara Bank Dunia dan Pemerintah Indonesia
tanggal tanggal 14 Desember 2011, AppendixzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(Definition) 2, Schedule 2 Section I C (Implementation
Arrangement).
d. Guidelines for Selection and Employment of Consultants by World Bank Borrowers, May 2004.
e. PMM (Project Management Manual) WINRIP.
f. Surat dari Direktur Bina Program, Ditjen Bina Marga, Kementerian Pekerjaan Umum kepada Balai Besar
Pelaksanaan Jalan Nasional No. HL.0202/BP-II!0057/20l4,
surat pemeberitahuan kepada Universitas
Bandar Lampung No. HL.0202/BP-II10058/2014, dan kepada Universitas Lampung No. HL.0202/BPII!0059/20 14 tanggal 24 Januari 2014 perihal Pemantau Pihak Ketiga 1 Third Party Monitoring (TPM)
sebagai Pelaksanaan Komponen Anti-Corruption Action Plan (ACAP)/Rencana Tindak Anti Korupsi
(RTAK): WINRIP IBRD Loan No. 8043-ID.
g. Undangan dari Ketua Pelaksana Harian PMU WINRIP, No. UM.0206/BLIIWNRIP/Oll
tanggal 28
Februari 2014 perihal undangan Wawancara Pemilihan Pemantau Pihak KetigazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
1 Third Party Monitoring
(TPM).

II. PROSES PEMILlHAN DAN WAW ANCARA
l. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Acara Evaluasi dan Wawancara calon TPM dibuka oleh PPK 08 Paket 01: Krui - Biha, Bapak Ir.

Supardjono, dihadiri oleh:
a. Calon TPM dari Universitas Lampung (UNILA), yang terdiri dari:
1) Ir. Y. Martono, MT
2) Ramot Siregar, ST
3) Briana Marthandri, ST
b. Calon TPM dari Universitas Bandar Lampung (UBL), yang terdiri dari:
1) Dr. Ir. Hery Riyanto, MT
2 ) Ir. Sugito, MT
L-l

3) Ir. Juniardi, MT

2.

3.

Tim Evaluasi dan Wawancara terdiri dari:
a. Lebiyartono, Highway Engineer CTC WINRIP
b. Leti Hermawati, Environmental Specialist CTC WINRIP
c. Yakobus, Community Development Officer CTC WINRIP
d. Astrini Primanita, Asisten Community Development Officer CTC WINRIP
Proses Evaluasi dan Wawancara
Proses Evaluasi meliputi evaluasi proposal yang telah disampaikan calon TPM kepada PMU termasuk
Rencana Anggaran Biaya Operasional yang diajukan dan Rencana Kerja TPM, dan wawancara untuk
mengukur tingkat penguasaan calon TPM terhadap tiga unsur yang akan dipantau yaitu manajemen
pelaksanaan kontrak, pelaksanaan teknis konstruksi dan pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup.

III. HASIL EVALUASI
l.

2.

3.

Calon TPM dari UNILA memutuskan untuk tidak ikut berpartisipasi pada paket 01 Krui - Biha, tetapi
memilih untuk berpartisipasi pada paket berikutnya (Simpang Gunung Kemala - Pugung Tampak atau Kota
Agung - Rantau Tijang), sehingga calon TPM dari UBL yang akan berpartisipasi pada paket Krui - Biha.
Hasil Evaluasi Proposal
Proposal RAB operasional yang diajukan oleh UBL sebesar R p 78.022.000,00., dan setelah diadakan
evaluasi maka disetujui sebesar Rp 74.307.000,00.
.,
Hasil wawancara dari UBL terbesar 80, dan terendah 70, dengan nilai skor rata-rata 75.

IV. KEPUTUSAN

Berdasarkan hasil evaluasi pada angka romawi III di atas, maka diputuskan bahwa Tim Calon TPM dari
Universitas Bandar Lampung (UBL) ditetapkan sebagai tim yang akan diusulkan sebagai TPM pada paket 01:
Krui - Biha, Provinsi Lampung. Selanjutnya akan diterbitkan Surat Keputusan Direktur Bina Program, Ditjen
Bina Marga selaku Ketua PMU tentang Pengangkatan TPM terpilih dan segera dimobilisasi.
Tim TPM terpilih terdiri dari Pemantau Utama dan Pemantau Anggota, sebagai berikut:
1. Pemantau Utama selaku Ketua Tim:

..~

Nama lengkap
Tempatl Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan

.

Alamat
Telpl HPI e-mail

2.

Dr. Ir. Hery Riyanto, MT
Tanjungkarangl 15 Juli 1961
Dosen Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung
l. SI, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1987
2. S2, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1993
3. S3, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 2004
J1.Duku D2 No.9, Ke1.Beringin Raya, Kec. Kemiling - Bandar
Lampung
0721-270428/08127218266/irhrmt@yahoo.com

Pemantau Anggota 1:
Nama lengkap
T empatl Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan

Ir. Sugito, MT
Magetanl 18 Agustus 1963
Dosen Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung
l. SI, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1992
2. S2, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 2002

Alamat
Telpl HPI e-mail

3.

J1.Sukardihamdani, Palapa SA No. 29A
082181436444/sugitomt@ymail.com

Pemantau Anggota 2:
Nama lengkap
Tempatl Tanggal Lahir

Juniardi, MT
Rengatl 29 Juni 1966
Ir.

L-2

Pekerjaan
Pendidikan

Ketua Program Studi Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung
1. SI, Bidang Studi: Teknik Sipil, tabun lulus 1991
2. S2, Bidang Studi: Teknik Sipil, tabun lulus 2006
JI. U. Surapati Gg. Mataram No.1 Bandar Lampung

Alamat
TelplzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
H P I e-mail
085225168058/juniardis@yaboo.com

v. LAMPlRAN BERITA ACARA
I.
2.
3.
4.

Surat Pemyataan dan Copy KTP
Rekapitulasi Hasil Wawancara
Proposal RAB Operasional
Daftar Hadir

Demikian Berita Acara Evaluasi dan Wawancara TPM ini dibuat sebagai baban untuk proses tabapan selanjutnya.

Disusun di Bandar Lapun
1. Lebiyartono
2. Leti Hermawati
3. Yakobus

pada tanggal5 Maret 2014.
MengetahuiPPK 08

Tim Evaluasi dan Wawancara TPM

L-3

SURATPERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan Maret tabun dua ribu empat belas, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama lengkap
TempatJ Tanggal Lahir • :
Pekerjaan
Pendidikan

Alamat
TelpJ HPJ e-mail

Dr. Ir. Hery Riyanto, MT
Tanjungkarang/15 Juli 1961
Dosen Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung
1. S 1, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1987
2. S2, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1993
3. S3, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 2004
JI. Duku D2 No.9, Kel. Beringin Raya, Kec. Kemiling - Bandar
Lampung
0721-270428J08127218266Jirhrmt@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
b. Sebagai Pemantau UtamazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
J ABgg6ftl *) Third .Party Monitoring (TPM) saya akan mewakili
kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur ' di dalam mengamati kegiatan pelaksanaan
konstruksi proyek WINRIP paket Krui -Bihal di wilayah Provinsi Lampung.
c. Sebagai TPM Utamal Aaggata *) saya benar-benar bertindak secara independen dan tidak
mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan kontraktor, konsultan
pengawas, supplier (penyedia barang) maupun unsur-unsur pengelola proyek WINRIP.
d. Sebagai TPM Utamal A-Rgg9ta *) saya akan melaksanakan tugas pemantauan selama
berlangsungnya pekerjaan dan hingga berakhirnya pelaksanaan konstruksi.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan pihak manapun dan ditanda
tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pemyataan,

(Dr. Ir. Hery Riyanto, MT)

*) Coret yang tidak perlu

L-4

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu empat belas, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama lengkap
TempatJ Tanggal Lahir ~ :
Pekerjaan
Pendidikan

Jr. Sugito, MT
Magetanl 18 Agustus 1963
Dosen Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung
1. S 1, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1992

Alamat
Telp/ HP/ e-mail

2. S2, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 2002
JI. Sukardihamdani, Palapa 5A No. 29A
082181436444/sugitomt@ymail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :
e. Dalam memberikan pernyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
f. Sebagai Pemantau Ytftma / Anggota *) Third Party -Monitoring (TPM) saya akan mewakili
kepentingan masyarakat untuk bertindak jujus, di dalam mengamati kegiatan pelaksanaan
konstruksi proyek WINRIP paket Krui -Bihal di wilayah Provinsi Lampung.
g. Sebagai TPM ~
Anggota *) saya benar-benar bertindak secara independen dan tidak
mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan kontraktor, konsultan
pengawas, supplier (penyedia barang) maupun unsur-unsur pengelola proyek WINRIP.
h. Sebagai TPM Ytam a/ Anggota *) saya akan melaksanakan tugas pemantauan selama
berlangsungnya pekerjaan dan hingga berakhirnya pelaksanaan konstruksi.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan pihak manapun dan ditanda
tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu

L-S

SURATPERNYATAAN

Pada hari ini Rabu tanggal lima bulan Maret tahun dua ribu empat belas, saya yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama lengkap
Tempatl Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Telp/ HP/ e-mail

Ir. Juniardi, MT

Rengatl29 Juni 1966
Ketua Program Studi Teknik Sipil Universitas Bandar Lampung
1. SI, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 1991
2. S2, Bidang Studi: Teknik Sipil, tahun lulus 2006
JI. U. Surapati Gg. Mataram No. 1 Bandar Lampung
085225168058/juniardis@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa :
.
i. Dalam memberikan pemyataan ini, saya benar-benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
j. Sebagai 1!emftfttftti Ufftma / Anggota *) Third-Party Monitoring (TPM) saya akan mewakili
kepentingan masyarakat untuk bertindak jujur di dalam mengamati kegiatan pelaksanaan
konstruksi proyek WINRIP paket Krui -Bihal di wilayah Provinsi Lampung.
k. Sebagai TPM lJfama/ Anggota *) saya benar-benar bertindak secara independen dan tidak
mempunyai keterlibatan baik langsung maupun tidak langsung dengan kontraktor, konsultan
pengawas, supplier (penyedia barang) maupun unsur-unsur pengelola proyek WINRIP.
I. Sebagai TPM H t:rm a/ Anggota *) saya akan melaksanakan tugas pemantauan selama
berlangsungnya pekerjaan dan hingga berakhirnya pelaksanaan konstruksi.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya tanpa paksaan pihak manapun dan ditanda
tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Ir. Ju .ardi, MT)

*) Coret yang tidak perlu

L-6

Ke

Kecamatan -:
Agama

-

- -: ISL

Status Perkawinan:KAW I*'l-~

Pekerjaan
_ 'POSEN _~
~ 'C -=-__ .
Kewarganegaraifn"W N!

Eferlaku-Hingga --:1~-{)7-2018

~'
:j
\

It

I

Ii

~.
.'

I
I

,I
: !
,

I

I:

Izyxwvutsrqponmlkjihg
;
,

./

I"

o
o

o
o

o
ci
L{)
'