FORM PERMOHONAN UJIAN KHUSUS

Perihal

: Permohonan Ujian Khusus

Yth. Dekan
u.b. Wakil Dekan Akademik & Kemahasiswaan
Fakultas Hukum, Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

:

NIM

:

Semester

:

Alamat

:

No. Telp. / HP

:

Dengan ini mengajukan permohonan ijin mengikuti UJIAN KHUSUS sesuai Surat
Edaran Fakultas Hukum Universitas Diponegoro Nomor 643/UN7.3.1/PP/2014 untuk
mata kuliah .......... Dosen Pengampu .......... dikarenakan saya telah dinyatakan
LULUS mata kuliah Penulisan Hukum dan tinggal satu mata kuliah tersebut yang
sedang saya tempuh pada semester ini.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan:
1. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
2. KRS terakhir
3. Surat Pernyataan tentang pembatalan mata kuliah perbaikan
Demikian, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak diucapkan terima kasih.

Semarang, 2 Januari 2017
Pemohon,

Nama Mahasiswa
NIM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

:

NIM

:

Semester

:

Alamat

:

No. Telp. / HP

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA MEMBATALKAN mata
kuliah perbaikan yang sedang saya ambil pada Semester Gasal Tahun
Akademik 20176/2018 dan menggunakan nilai yang tertera pada Daftar Kumpulan
Nilai sebagai Nilai Akhir pada Transkrip Akademik.
NO.
1
2
3
4
5

MATA KULIAH

SKS

SMT

Demikina surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Semarang, ..........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 6.000,-

Nama
NIM