CONTOH FORMAT-FORMAT
KOP SEKOLAH
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
900/……./403.101…./2015
Penting
1 (satu) bendel
SPJ Rehabilitasi Sekolah
Tahun 2015
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Bersama ini kami serahkan Surat Pertanggung Jawaban REHABILITASI
RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri …………………. Kecamatan
………………… Kabupaten Magetan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun
2015 dengan rincian sebagai berikut :
1. Terima Dana Alokasi khusus (DAK)
: Rp. …………..,00
2. Surat Pertanggung Jawaban yang diserahkan :
Rp.
…………..,00
3. Saldo sampai bulan ini
: Rp.
0,00
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Magetan, …………………. 2015
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
(P2S)
……………………………..
NIP.
Bendahara
……………………………..
NIP.
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala……………..
……………………………..
NIP.
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA
PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S)
Pada hari ini,…………tanggal ………………bulan
tahun Dua ribu lima
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini bertindak dan atas nama sekolah,
melalui forum musyawarah melakukan pembentukan PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN …………….. bertempat di SDN ……………… yang dihadiri
sebabnyak ………….., dengan ini menyatakan :
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN …………………….. telah
diplih sesuai dengan hasil musyawarah dengan penuh tanggung jawab.
Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan susunan panitia sebagai berikut :
JABATAN
DALAM PANITIA
DARI UNSUR
1
Penanggungjawab
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
No
NAMA
Administrasi
5
TANDA
TANGAN
Wakil wali murid
Keuangan
Penanggungjawab
6
Teknis
7
Anggota
Wakil wali
murid/Masyarakat
Unsur
Komite/Masyarakat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana
mestinya
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………………………………..
NO
NAMA
UNSUR
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
……………………………………….
.
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI
Nomor : 421/
/403.101.
/2015
PENETAPAN PANITIA REHABILITASI GEDUNG
DAN PENGADAAN SARANA SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI
Menimbang
a
: . Bahwa dalam rangka penuntasan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG Dasar Negeri
Kabupaten
Magetan melalui Dana Alokasi Khusus (DAK)
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri
.......................ditingkat Sekolah perlu dibentuk Panitia
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Mengingat
: a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional ;
b. Undang-undang Nomor
17 tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
c. Undang-undang Nomor
32 tahun 2004 tentangPemerintah
Daerah;
d. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor
1 tahun 1994
tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 3 tahun 2015
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus
(DAK) tahun 2015;
f. Hasil rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) ;
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
MEMUTUSKAN
:
M
: enetapkan Susunan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
dan Pengadaan Sarana Sekolah SDN
tahun 2015 sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini :
Panitia
:
sebagaimana butir pertama di atas bertanggung jawab
penuh pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
yang didanai dari Dana Alokasi Khusus (DAK) dengan tugas pokok
sebagaimana dituangkan dalam petunjuk pelaksanaan Dana Alokasi
Khusus (DAK) tahun 2015;
:Panitia Pembangunan Sekolah diangkat
dengan masa tugas satu tahun atau periode anggaran tahun 2015;
Semua
:
biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini
dibebankan kepada Sekolah Dasar Negeri
selaku
penerima dana sebagaimana diatur dalam pelaksanaan Dana
Alokasi Khusus (DAK) bidang pendidikan tahun 2015;
Surat
:
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Magetan
Pada Tanggal :
Kepala SDN
NIP.
2015
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA SDN
Nomor
: 421/
Tanggal
:
Tentang : Susunan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
Tahun 2015
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………………………………………
TAHUN 2015
JABATAN DALAM
PANITIA
JABATAN DALAM
DINAS
1
Penanggungjawab
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
No
5
NAMA
Administrasi
Keuangan
Penanggungjawab
6
7
Teknis
Anggota
Wakil wali murid
Wakil wali
murid/Masyarakat
Unsur
Komite/Masyarakat
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
……………………………………….
.
NIP. ………………………………….
KUITANSI
Sudah Terima Dari
: Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan
Banyaknya Uang
: Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Rehabilitasi Tahap I (DAK) Bidang Pendidikan Tahun 2015 atas
Nama SDN ……………
Lewat Bank Jatim No. rekening ……………..
Terbilang
: Rp. 69.000.000,Magetan, ……………… 2015
Yang Menerima
Kepala ….
METERAI
Rp. 6.000,…………………
..
NIP.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
NOTA PESANAN
Nomor : PAN/REHAB/NP/…./403.101…/2015
Sifat
: Segera
Lampiran : Perihal : PENGADAAN MATERIAL
Magetan, ……………….2015
Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan “UD JATI ASLI”
di
MAGETAN
Disampaikan dengan hormat Surat Pesanan Pengadaan Material untuk
pembangunan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN
………………. Yang berlokasi di desa………… Kecamatan……………….
Kabupaten Magetan, dengan perincian sebagai berikut :
NO
URAIAN JENIS BAHAN
BANYAKNYA
SATUAN
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN………………….
……………………………..
KETUA
TOKO BAHAN BANGUNAN “UD JATI ASLI”
Sedia Kayu Glondong, Kusen, Meubel, Dll
Jl. Karya Dharma Magetan
Magetan,
Nomor
: …../J-A/VIII/2015
Sifat
: Segera
Lampiran : Perihal : PENAWARAN HARGA
2015
Kepada Yth.
Sdr. Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
SDN ………..
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Menanggapi surat Saudara No; PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015,
tanggal……..2015, perihal pengadaan material untuk pembangunan
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN…………… yang
berlokasi di desa………… Kecamatan …………… Kabupaten Magetan,
bersama ini kami mengajukan penawaran harga bahan-baan sebagai
berikut :
NO
URAIAN JENIS
BAHAN
VOLUME
SATUAN
JUMLAH HARGA
1
2
3
JUMLAH
110.950.000
Harga sudah termasuk pajak-pajak dan biaya transport pengiriman sampai
ke tujuan dan sanggup untuk menyediakan dan melaksanakan pemgadan
material rehab dimaksud
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas kepercayaan yang
diberikan, kami sampaikan terima kasih
UD JATI ASLI
BASUKI
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA NEGOSIASI PENAWARAN HARGA
Nomor :
Pada hari ini
tanggal
bulan
tahun Dua ribu lima belas, kami Kepala
Sekolah SDN
, untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dana
Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015, telah mengadakan Rapat Negosiasi Harga Peanawaran yang
bertempat di SDN
untuk kegiatan sebagaimana kegiatan tersebut di atas, dengan
hasil harga adalah :
Nama
NO
Perusahaan
1
UD Jati Asli
URAIAN
JENIS
VOLUME
BAHAN
JUMLAH
Satuan
NILAI
PENAWARAN
NILAI
NEGOSIASI
110.950.000 110.332.080
KET
Dalam
Negoisasi
tetap baik
nilai
maupun
teknis
Berdasarkan hasil negosiasi tersebut di atas Kepala Sekolah SDN
Kecamatan
kabupaten Magetan tahun anggaran 2015, berkesimpulan untuk membuat Surat Keputusan
Kepala Sekolah, sebagai Pemenang Penunjukan Langsung :
Nama Perusahaan : UD JATI ASLI
Nama
: BASUKI
Alamat
: Jl. Karya dharma Magetan
Jabatan
: Pimpinan
Nilai Negoisasi
: Rp. 110.332.080,Terbilang
: Seratus Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh Rupiah.
1.
Panitia/Pejabat Pengadaan
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
BERDASARKAN :
1. Keputusan Bupati Nomor : ……/……/KEPT/403.102/2015 tanggal ………..2015 tentang
Penetapan Nama dan Lokasi REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SD dari
Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Magetan
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antar Dinas Pendidikan Kabupaten
Magetan dan SD. ………………… nomor ………… tanggal …………
3. Keputusan Kepala SDN…………… no : ………… tanggal ……… tentang Penetapan
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
MEMERINTAHKAN :
Kepada : UD JATI ASLI
Alamat : Jl Karya Dharma Magetan
Untuk : Pengadaan Material
A. JENIS DAN MACAM BARANG :
No
URAIAN
KUANTITA
S
SATUAN
HARGA
SATUAN
JUMLAH
HARGA
Terlampir
Jumlah
PPn ( 10 % )
Jumlah Total
Dibulatkan
B. PERSYARATAN PEMBAYARAN :
1. Pembayaran untuk pekerjaan tersebut di atas, dilakukan setelah pekerjaan / barang
diserahkan dan diterima oleh PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………….
2. Pembayaran tersebut angka 1 diatas dibayar melalui Bendahara
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN …………
3. Harga untuk barang/pekerjan tersebut termasuk pajak-pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
C. JANGKA WAKTU PENEYELESAIAN / PENYERAHAN
Pekerjaan / barang tersebut di atas harus sudah selesai dikerjakan / diserahkan
kepada PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN……………
selambat-lambatnya30 hari kerja, terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat
Perintah Kerja ini.
barang
D. SANKSI
1. Apabila barang / pekerjaan yang diserahkan tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku/ ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini, maka harus diganti sesuai
dengan Surat Perintah Kerja ini.
/ pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan / disera
jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam huruf ( C ) dalam Surat Perintah Kerja
ini, maka Rekanan Penerima SPK dikenakan denda 1/mil (satu per mil) dari nilai SPK
untuk setiap hari keterlambatan dengan jumlah dana setinggi-tingginya 5% (lima
persen) dari harga pekerjaan / barang seperti tersebut dalam SPK.
3. Apabila dalam jangka waktu penyelesaian / penyerahan tersebut dalam huruf ( C )
SPk ini sudah lewat waktunya dan ternyata belum diselesaikan / diserahkan tanpa
keterangan, maka Surat Perintah Kerja ini dinyatakan batal
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Magetan
Tanggal
: ……………… 2015
UD JATI ASLI
BASUKI
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
……………………………..
KETUA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun Dua ribu lima belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...........
Jabatan: PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN
…………,
berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah Nomor
……………… tanggal
……………… 2015
Telah menerima pangadaan material untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG SDN ………… dengan perincian sebagai berikut :
NO
URAIAN
JENIS
BAHAN
VOLUME
HARGA
SATUAN SATUAN
JUMLAH
JUMLAH
HARGA
110.332.080
Yang diserahkan oleh UD JATI ASLI yang telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja :
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
Tanggal : ………… 2015
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
UD JATI ASLI
BASUKI
Penerima Barang
......................
KUITANSI
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN …………
DANA DAK TAHUN 2015 TAHAP I
No. Bukti
:……………………
Sudah Terima Dari
: Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh rupiah
Banyaknya Uang Seratus
:
Untuk Pembayaran : - Pembelian……………………………………………………..,- =…………….,Rp.
- Pembelian………………………………………………………- = …………….,Rp.
- Pembelian ……………………………………………………..- = Rp.
……………,Rp. 110.332.080,Berdasarkan Surat Perintah Kerja No
tanggal
Terbilang
: Rp 110.332.080,-
Nota Terlampir
Magetan, ……………… 2015
Setuju Dibayar
Lunas Dibayar
Ketua Panitia Pembangunan SDN ……….
Bendahara SDN …….
Penerima
METERAI
Rp. 6.000,…………………………
NIP.
…………………………
NIP.
BASUKI
NOTA
UD JATI ASLI
Sedia : Kayu Glondongan, Kusen, Meubelair, Dll
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
: ………………….
: ………………….
Nota Nomor : ……………
Banyaknya
Nama
Barang
Harga (Rp)
Jumlah (Rp)
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
110.332.080
KUITANSI
No. Bukti
: 01
Sudah Terima Dari
: Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Banyaknya Uang
Satu Juta rupiah
:
Untuk Pembayaran : - Pembelian 200 Buah Genteng
Terbilang
: Rp 1.000.000,-
Nota Terlampir
Setuju dibayar
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
SDN ……….
…………………………
NIP.
Magetan, ………………2015
Lunas dibayar
Bendahara
Penerima
STEMPEL
TANDA TANGAN
…………………………
NIP.
…………………………
NOTA
TOKO GENTENG ANTI PECAH
Sedia : Segala Macam Genteng
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
: ………………….
: ………………….
Nota Nomor : ……………
Banyaknya
100
Nama
Barang
Genteng
Harga (Rp)
5.000
Jumlah (Rp)
1.000.000
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
1.000.000
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA
UPAH KERJA (SISTEM HARIAN)
SEKOLAH
: ……………………..
KECAMATAN
: ……………………..
TANGGAL KERJA
: ……………………..
No
Nama
1
SENO
2
3
4
P/T/KP/M
UPAH UNTUK :
1 HOK Pekerja
: Rp.
1 HOK Tukang
: Rp.
1 HOK Kepala Tukang
: Rp.
1 HOK Mandor
: Rp.
Hari Orang Kerja (HOK)
Jml.
24
25
26
27
28
29
30
KP
7
273.000
SUNU
T
-
-
5
180.000
SARJU
P
-
6
162.000
PAIJO
P
7
189.000
KP
=
T
Ketua Panitia Pembangunan ……….
…………………………
NIP.
=
HOK
Jml. Upah
P=
804.000
Bendahara
…………………………
NIP.
Tanda
Tangan
BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Nomor :
Pada hari ini
tanggal
bertanda tangan di bawah ini :
bulan
tahun Dua ribu lima belas kami yang
Nama
:
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah SDN
Kecamatan
Kabupaten Magetan
Bertindak untuk dan atas nama Sekolah SDN
dengan Surat Keputusan
Nomor
Tanggal
tentang Pembentukan Panitia Rehabilitasi Sekolah.
Berkaitan dengan penyesuaian kondisi lapangan dalam pelaksanaan rehabilitasi sekolah
sesuai dengan pasal 2 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor :
kami mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan terhadap pekerjaan
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG.
Magetan,
Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
Dr.Drs. BAMBANG TRIANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198603 1 025
2015
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
SDN...................
…………………………
NIP.
Lampiran : B.A. Perubahan Pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Nomor :
Tanggal :
Rencana
No
Jenis
Pekerjaan Vol.
Realisasi
Jml
Harga
Harga
Satuan Satuan
Vol.
Satuan
(Rp)
(Rp)
Mengetahui
Kepala Dinas
Harga
Satuan Satuan
(Rp)
Ketua
Jml
Harga
Ket
Satuan
(Rp)
Penanggungjawab
Teknis
SUSUNAN LPJ
1. Surat Pertanggung Jawaban
2. Surat Perjanjian
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
4. Kepanitiaan Rehab Sekolah
5. Buku Kas
6. Bukti Kuitansi Masuk
7. Surat Perintah Kerja Terdiri Dari :
a.
Nota Pesanan
b.
Penawaran Harga
c. Berita Acara Negoisasi
d.
e.
Surat Perintah Kerja
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
8. Kuitansi Keluar (lengkap nota, faktur)
9. SSP (PPn dan PPh)
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
900/……./403.101…./2015
Penting
1 (satu) bendel
SPJ Rehabilitasi Sekolah
Tahun 2015
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Bersama ini kami serahkan Surat Pertanggung Jawaban REHABILITASI
RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri …………………. Kecamatan
………………… Kabupaten Magetan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun
2015 dengan rincian sebagai berikut :
1. Terima Dana Alokasi khusus (DAK)
: Rp. …………..,00
2. Surat Pertanggung Jawaban yang diserahkan :
Rp.
…………..,00
3. Saldo sampai bulan ini
: Rp.
0,00
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Magetan, …………………. 2015
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
(P2S)
……………………………..
NIP.
Bendahara
……………………………..
NIP.
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala……………..
……………………………..
NIP.
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA
PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S)
Pada hari ini,…………tanggal ………………bulan
tahun Dua ribu lima
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini bertindak dan atas nama sekolah,
melalui forum musyawarah melakukan pembentukan PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN …………….. bertempat di SDN ……………… yang dihadiri
sebabnyak ………….., dengan ini menyatakan :
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN …………………….. telah
diplih sesuai dengan hasil musyawarah dengan penuh tanggung jawab.
Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan susunan panitia sebagai berikut :
JABATAN
DALAM PANITIA
DARI UNSUR
1
Penanggungjawab
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
No
NAMA
Administrasi
5
TANDA
TANGAN
Wakil wali murid
Keuangan
Penanggungjawab
6
Teknis
7
Anggota
Wakil wali
murid/Masyarakat
Unsur
Komite/Masyarakat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana
mestinya
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………………………………..
NO
NAMA
UNSUR
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
……………………………………….
.
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI
Nomor : 421/
/403.101.
/2015
PENETAPAN PANITIA REHABILITASI GEDUNG
DAN PENGADAAN SARANA SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI
Menimbang
a
: . Bahwa dalam rangka penuntasan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG Dasar Negeri
Kabupaten
Magetan melalui Dana Alokasi Khusus (DAK)
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas pelaksanaan
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri
.......................ditingkat Sekolah perlu dibentuk Panitia
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Mengingat
: a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional ;
b. Undang-undang Nomor
17 tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
c. Undang-undang Nomor
32 tahun 2004 tentangPemerintah
Daerah;
d. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor
1 tahun 1994
tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan Dasar;
e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 3 tahun 2015
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi Khusus
(DAK) tahun 2015;
f. Hasil rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S) ;
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
Keempat
Kelima
MEMUTUSKAN
:
M
: enetapkan Susunan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
dan Pengadaan Sarana Sekolah SDN
tahun 2015 sebagaimana tertuang pada lampiran keputusan ini :
Panitia
:
sebagaimana butir pertama di atas bertanggung jawab
penuh pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
yang didanai dari Dana Alokasi Khusus (DAK) dengan tugas pokok
sebagaimana dituangkan dalam petunjuk pelaksanaan Dana Alokasi
Khusus (DAK) tahun 2015;
:Panitia Pembangunan Sekolah diangkat
dengan masa tugas satu tahun atau periode anggaran tahun 2015;
Semua
:
biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini
dibebankan kepada Sekolah Dasar Negeri
selaku
penerima dana sebagaimana diatur dalam pelaksanaan Dana
Alokasi Khusus (DAK) bidang pendidikan tahun 2015;
Surat
:
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Magetan
Pada Tanggal :
Kepala SDN
NIP.
2015
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA SDN
Nomor
: 421/
Tanggal
:
Tentang : Susunan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
Tahun 2015
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………………………………………
TAHUN 2015
JABATAN DALAM
PANITIA
JABATAN DALAM
DINAS
1
Penanggungjawab
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
No
5
NAMA
Administrasi
Keuangan
Penanggungjawab
6
7
Teknis
Anggota
Wakil wali murid
Wakil wali
murid/Masyarakat
Unsur
Komite/Masyarakat
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
……………………………………….
.
NIP. ………………………………….
KUITANSI
Sudah Terima Dari
: Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan
Banyaknya Uang
: Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Rehabilitasi Tahap I (DAK) Bidang Pendidikan Tahun 2015 atas
Nama SDN ……………
Lewat Bank Jatim No. rekening ……………..
Terbilang
: Rp. 69.000.000,Magetan, ……………… 2015
Yang Menerima
Kepala ….
METERAI
Rp. 6.000,…………………
..
NIP.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
NOTA PESANAN
Nomor : PAN/REHAB/NP/…./403.101…/2015
Sifat
: Segera
Lampiran : Perihal : PENGADAAN MATERIAL
Magetan, ……………….2015
Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan “UD JATI ASLI”
di
MAGETAN
Disampaikan dengan hormat Surat Pesanan Pengadaan Material untuk
pembangunan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN
………………. Yang berlokasi di desa………… Kecamatan……………….
Kabupaten Magetan, dengan perincian sebagai berikut :
NO
URAIAN JENIS BAHAN
BANYAKNYA
SATUAN
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN………………….
……………………………..
KETUA
TOKO BAHAN BANGUNAN “UD JATI ASLI”
Sedia Kayu Glondong, Kusen, Meubel, Dll
Jl. Karya Dharma Magetan
Magetan,
Nomor
: …../J-A/VIII/2015
Sifat
: Segera
Lampiran : Perihal : PENAWARAN HARGA
2015
Kepada Yth.
Sdr. Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
SDN ………..
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Menanggapi surat Saudara No; PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015,
tanggal……..2015, perihal pengadaan material untuk pembangunan
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN…………… yang
berlokasi di desa………… Kecamatan …………… Kabupaten Magetan,
bersama ini kami mengajukan penawaran harga bahan-baan sebagai
berikut :
NO
URAIAN JENIS
BAHAN
VOLUME
SATUAN
JUMLAH HARGA
1
2
3
JUMLAH
110.950.000
Harga sudah termasuk pajak-pajak dan biaya transport pengiriman sampai
ke tujuan dan sanggup untuk menyediakan dan melaksanakan pemgadan
material rehab dimaksud
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas kepercayaan yang
diberikan, kami sampaikan terima kasih
UD JATI ASLI
BASUKI
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA NEGOSIASI PENAWARAN HARGA
Nomor :
Pada hari ini
tanggal
bulan
tahun Dua ribu lima belas, kami Kepala
Sekolah SDN
, untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dana
Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015, telah mengadakan Rapat Negosiasi Harga Peanawaran yang
bertempat di SDN
untuk kegiatan sebagaimana kegiatan tersebut di atas, dengan
hasil harga adalah :
Nama
NO
Perusahaan
1
UD Jati Asli
URAIAN
JENIS
VOLUME
BAHAN
JUMLAH
Satuan
NILAI
PENAWARAN
NILAI
NEGOSIASI
110.950.000 110.332.080
KET
Dalam
Negoisasi
tetap baik
nilai
maupun
teknis
Berdasarkan hasil negosiasi tersebut di atas Kepala Sekolah SDN
Kecamatan
kabupaten Magetan tahun anggaran 2015, berkesimpulan untuk membuat Surat Keputusan
Kepala Sekolah, sebagai Pemenang Penunjukan Langsung :
Nama Perusahaan : UD JATI ASLI
Nama
: BASUKI
Alamat
: Jl. Karya dharma Magetan
Jabatan
: Pimpinan
Nilai Negoisasi
: Rp. 110.332.080,Terbilang
: Seratus Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh Rupiah.
1.
Panitia/Pejabat Pengadaan
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
BERDASARKAN :
1. Keputusan Bupati Nomor : ……/……/KEPT/403.102/2015 tanggal ………..2015 tentang
Penetapan Nama dan Lokasi REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SD dari
Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di Kabupaten Magetan
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antar Dinas Pendidikan Kabupaten
Magetan dan SD. ………………… nomor ………… tanggal …………
3. Keputusan Kepala SDN…………… no : ………… tanggal ……… tentang Penetapan
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
MEMERINTAHKAN :
Kepada : UD JATI ASLI
Alamat : Jl Karya Dharma Magetan
Untuk : Pengadaan Material
A. JENIS DAN MACAM BARANG :
No
URAIAN
KUANTITA
S
SATUAN
HARGA
SATUAN
JUMLAH
HARGA
Terlampir
Jumlah
PPn ( 10 % )
Jumlah Total
Dibulatkan
B. PERSYARATAN PEMBAYARAN :
1. Pembayaran untuk pekerjaan tersebut di atas, dilakukan setelah pekerjaan / barang
diserahkan dan diterima oleh PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………….
2. Pembayaran tersebut angka 1 diatas dibayar melalui Bendahara
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN …………
3. Harga untuk barang/pekerjan tersebut termasuk pajak-pajak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
C. JANGKA WAKTU PENEYELESAIAN / PENYERAHAN
Pekerjaan / barang tersebut di atas harus sudah selesai dikerjakan / diserahkan
kepada PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN……………
selambat-lambatnya30 hari kerja, terhitung sejak tanggal diterbitkannya Surat
Perintah Kerja ini.
barang
D. SANKSI
1. Apabila barang / pekerjaan yang diserahkan tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku/ ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini, maka harus diganti sesuai
dengan Surat Perintah Kerja ini.
/ pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan / disera
jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam huruf ( C ) dalam Surat Perintah Kerja
ini, maka Rekanan Penerima SPK dikenakan denda 1/mil (satu per mil) dari nilai SPK
untuk setiap hari keterlambatan dengan jumlah dana setinggi-tingginya 5% (lima
persen) dari harga pekerjaan / barang seperti tersebut dalam SPK.
3. Apabila dalam jangka waktu penyelesaian / penyerahan tersebut dalam huruf ( C )
SPk ini sudah lewat waktunya dan ternyata belum diselesaikan / diserahkan tanpa
keterangan, maka Surat Perintah Kerja ini dinyatakan batal
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Magetan
Tanggal
: ……………… 2015
UD JATI ASLI
BASUKI
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
……………………………..
KETUA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun Dua ribu lima belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...........
Jabatan: PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S) SDN
…………,
berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah Nomor
……………… tanggal
……………… 2015
Telah menerima pangadaan material untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG SDN ………… dengan perincian sebagai berikut :
NO
URAIAN
JENIS
BAHAN
VOLUME
HARGA
SATUAN SATUAN
JUMLAH
JUMLAH
HARGA
110.332.080
Yang diserahkan oleh UD JATI ASLI yang telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja :
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
Tanggal : ………… 2015
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
UD JATI ASLI
BASUKI
Penerima Barang
......................
KUITANSI
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN …………
DANA DAK TAHUN 2015 TAHAP I
No. Bukti
:……………………
Sudah Terima Dari
: Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh rupiah
Banyaknya Uang Seratus
:
Untuk Pembayaran : - Pembelian……………………………………………………..,- =…………….,Rp.
- Pembelian………………………………………………………- = …………….,Rp.
- Pembelian ……………………………………………………..- = Rp.
……………,Rp. 110.332.080,Berdasarkan Surat Perintah Kerja No
tanggal
Terbilang
: Rp 110.332.080,-
Nota Terlampir
Magetan, ……………… 2015
Setuju Dibayar
Lunas Dibayar
Ketua Panitia Pembangunan SDN ……….
Bendahara SDN …….
Penerima
METERAI
Rp. 6.000,…………………………
NIP.
…………………………
NIP.
BASUKI
NOTA
UD JATI ASLI
Sedia : Kayu Glondongan, Kusen, Meubelair, Dll
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
: ………………….
: ………………….
Nota Nomor : ……………
Banyaknya
Nama
Barang
Harga (Rp)
Jumlah (Rp)
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
110.332.080
KUITANSI
No. Bukti
: 01
Sudah Terima Dari
: Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Banyaknya Uang
Satu Juta rupiah
:
Untuk Pembayaran : - Pembelian 200 Buah Genteng
Terbilang
: Rp 1.000.000,-
Nota Terlampir
Setuju dibayar
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
SDN ……….
…………………………
NIP.
Magetan, ………………2015
Lunas dibayar
Bendahara
Penerima
STEMPEL
TANDA TANGAN
…………………………
NIP.
…………………………
NOTA
TOKO GENTENG ANTI PECAH
Sedia : Segala Macam Genteng
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
: ………………….
: ………………….
Nota Nomor : ……………
Banyaknya
100
Nama
Barang
Genteng
Harga (Rp)
5.000
Jumlah (Rp)
1.000.000
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
1.000.000
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA
UPAH KERJA (SISTEM HARIAN)
SEKOLAH
: ……………………..
KECAMATAN
: ……………………..
TANGGAL KERJA
: ……………………..
No
Nama
1
SENO
2
3
4
P/T/KP/M
UPAH UNTUK :
1 HOK Pekerja
: Rp.
1 HOK Tukang
: Rp.
1 HOK Kepala Tukang
: Rp.
1 HOK Mandor
: Rp.
Hari Orang Kerja (HOK)
Jml.
24
25
26
27
28
29
30
KP
7
273.000
SUNU
T
-
-
5
180.000
SARJU
P
-
6
162.000
PAIJO
P
7
189.000
KP
=
T
Ketua Panitia Pembangunan ……….
…………………………
NIP.
=
HOK
Jml. Upah
P=
804.000
Bendahara
…………………………
NIP.
Tanda
Tangan
BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Nomor :
Pada hari ini
tanggal
bertanda tangan di bawah ini :
bulan
tahun Dua ribu lima belas kami yang
Nama
:
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Sekolah SDN
Kecamatan
Kabupaten Magetan
Bertindak untuk dan atas nama Sekolah SDN
dengan Surat Keputusan
Nomor
Tanggal
tentang Pembentukan Panitia Rehabilitasi Sekolah.
Berkaitan dengan penyesuaian kondisi lapangan dalam pelaksanaan rehabilitasi sekolah
sesuai dengan pasal 2 Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor :
kami mengajukan permohonan untuk melakukan perubahan terhadap pekerjaan
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG.
Magetan,
Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
Dr.Drs. BAMBANG TRIANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198603 1 025
2015
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
SDN...................
…………………………
NIP.
Lampiran : B.A. Perubahan Pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Nomor :
Tanggal :
Rencana
No
Jenis
Pekerjaan Vol.
Realisasi
Jml
Harga
Harga
Satuan Satuan
Vol.
Satuan
(Rp)
(Rp)
Mengetahui
Kepala Dinas
Harga
Satuan Satuan
(Rp)
Ketua
Jml
Harga
Ket
Satuan
(Rp)
Penanggungjawab
Teknis
SUSUNAN LPJ
1. Surat Pertanggung Jawaban
2. Surat Perjanjian
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
4. Kepanitiaan Rehab Sekolah
5. Buku Kas
6. Bukti Kuitansi Masuk
7. Surat Perintah Kerja Terdiri Dari :
a.
Nota Pesanan
b.
Penawaran Harga
c. Berita Acara Negoisasi
d.
e.
Surat Perintah Kerja
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
8. Kuitansi Keluar (lengkap nota, faktur)
9. SSP (PPn dan PPh)