Contoh Format DP3 format dp3 cip 3

RAHASIA
8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2011
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

(Neneng Siti Maryamah)
NIP : 19690914200122002

( Hj. Neni Ganingsih, S.Pd. )
NIP : 196112121982012007

11. DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2012
ATASAN PEJABAT PENILAI

( Drs. H. Ende Mutaqin)
NIP : 196004101981031012

RAHASIA

RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Pemerintah Kota Bandung
Dinas Pendidikan

1.

2.

3

JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari s.d. Desember 2012

YANG DINILAI
a. N a m a

b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Neneng Siti Maryamah
19690914200122002
Pengatur, II/c
Guru Muda/Guru Bidang Studi
SDN Cipamokolan 3

PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Hj. Neni Ganingsih, S.Pd.
196112121982012007

Pembina, IV/a
Guru Pembina/Kepala Sekolah
SDN Cipamokolan 3

ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

Drs. H. Ende Mutaqin
196004101981031012
Pembina TK I, IV/b
Kepala Bidang PTKSD
Dinas Pendidikan Kota Bandung

RAHASIA
RAHASIA
4.

PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI

NILAI

KETERANGAN

a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA

ANGKA

SEBUTAN

91
83
82
82
82
82
82

Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

584

83,42

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .............................................

RAHASIA

RAHASIA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .............................................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
ATAS KEBERATAN

Tanggal, .............................................

RAHASIA