contoh format-format
KOP SEKOLAH
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
900/……./403.101…./2015
Penting
1 (satu) bendel
SPJ Rehabilitasi Sekolah
Tahun 2015
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Bersama
ini
kami
serahkan
Surat
Pertanggung
Jawaban
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri
…………………. Kecamatan ………………… Kabupaten Magetan
Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015 dengan rincian sebagai
berikut :
1. Terima Dana Alokasi khusus (DAK)
: Rp. …………..,00
2. Surat Pertanggung Jawaban yang diserahkan
:
Rp.
…………..,00
3. Saldo sampai bulan ini
: Rp.
0,00
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Magetan, …………………. 2015
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
(P2S)
……………………………..
NIP.
.
Bendahara
……………………………..
NIP.
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala……………..
……………………………..
NIP.
.
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
Pada hari ini, …………tanggal ………………bulan ...............tahun Dua
ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini bertindak dan atas
nama sekolah, melalui forum musyawarah melakukan pembentukan PANITIA
PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………….. bertempat di SDN
……………… yang dihadiri sebabnyak ………….., dengan ini menyatakan :
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………………….. telah
diplih sesuai dengan hasil musyawarah dengan penuh tanggung jawab.
Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan susunan panitia sebagai
berikut :
No
JABATAN
DALAM
PANITIA
NAMA
Penanggungjaw
1
ab
DARI UNSUR
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
Administrasi
5
Keuangan
6
Wakil wali
ab Teknis
murid/Masyarakat
Anggota
Demikian
Wakil wali murid
Penanggungjaw
7
Berita
Acara
ini
TANDA
TANGAN
Unsur
Komite/Masyarakat
dibuat
untuk
dapat
dipergunakan
sebagaimana mestinya
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………………………………..
NO
NAMA
UNSUR
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI .....................................
Nomor : 421/
/403.101.
/2015
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
DAN PENGADAAN PRASARANA SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ...............................................
Menimbang
:
a. Bahwa dalam rangka penuntasan REHABILITASI RUANG
KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri .......................
Kabupaten Magetan melalui Dana Alokasi Khusus (DAK)
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas
pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG Dasar Negeri .......................di tingkat Sekolah
perlu dibentuk PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
Mengingat
:
a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional ;
b. Undang-undang Nomor 17 tahun 2003 tentang
Keuangan Negara;
c. Undang-undang
Nomor
32
tahun
2004
tentangPemerintah Daerah;
d. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 tahun
1994 tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan
Dasar;
e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 3 tahun
2015 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi
Khusus (DAK) tahun 2015;
f. Hasil rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah
(P2S);
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
:
:
Kedua
:
Ketiga
:
Keempat
:
Kelima
:
Menetapkan Susunan PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
(
P2S
)
dan
Pengadaan
Sarana
Sekolah
SDN ................................ tahun 2015 sebagaimana
tertuang pada lampiran keputusan ini :
Panitia sebagaimana butir pertama di atas bertanggung
jawab penuh pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG yang didanai dari Dana Alokasi Khusus
(DAK) dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam
petunjuk pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun
2015;
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) diangkat dengan
masa tugas satu tahun atau periode anggaran tahun 2015;
Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat
Keputusan ini dibebankan kepada Sekolah Dasar
Negeri ........................ selaku penerima dana sebagaimana
diatur dalam pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK)
bidang pendidikan tahun 2015;
Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di
: Magetan
Pada Tanggal
:
...........................2015
Kepala SDN......................................
.......................................................
NIP.
LAMPIRAN
SURAT
KEPUTUSAN
KEPALA
SDN ....................
Nomor
: 421/..........................................
Tanggal
: ...............................................
Tentang
: Susunan
PANITIA
PEMBANGUNAN
SEKOLAH ( P2S )Tahun 2015
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
SDN ………………………………………
TAHUN 2015
No
1
NAMA
JABATAN
DALAM PANITIA
Penanggungjawa
b
JABATAN DALAM
DINAS
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
5
6
7
Administrasi
Keuangan
Wakil wali murid
Penanggungjawa
Wakil wali
b Teknis
murid/Masyarakat
Anggota
Unsur
Komite/Masyarakat
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KUITANSI
Sudah Terima Dari :
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran
Terbilang
Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan
Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah
:
Biaya Rehabilitasi Tahap I (DAK) Bidang Pendidikan
Tahun 2015 atas Nama SDN ……………
Lewat Bank Jatim No. rekening ……………..
: Rp. 69.000.000,Magetan,
………………
2015
Yang Menerima
Kepala ….
METERAI
Rp. 6.000,…………………..
NIP.
.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
NOTA PESANAN
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
Perihal :
PAN/REHAB/NP/…./403.101…/2015
Segera
:
PENGADAAN MATERIAL
Magetan, ……………….2015
Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan “UD JATI ASLI”
di
MAGETAN
Disampaikan dengan hormat Surat Pesanan Pengadaan Material
untuk
pembangunan
SEDANG
SDN
REHABILITASI
……………….
Yang
RUANG
berlokasi
KELAS
di
RUSAK
desa…………
Kecamatan ………………. Kabupaten Magetan, dengan perincian
sebagai berikut :
NO
URAIAN JENIS BAHAN
BANYAKNYA
SATUAN
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
SDN………………….
……………………………..
KETUA
KOP PERUSAHAAN
Magetan,
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
Perihal :
…../J-A/VIII/2015
Segera
:
PENAWARAN HARGA
2015
Kepada Yth.
Sdr. Ketua Panitia Pemb. Sekolah
SDN ………..
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Menanggapi
surat
…./403.101…/2015,
material
untuk
Saudara
tanggal
No;
……..2015,
pembangunan
PAN/REHAB/SP/
perihal
REHABILITASI
pengadaan
RUANG
KELAS
RUSAK SEDANG SDN …………… yang berlokasi di desa …………
Kecamatan …………… Kabupaten Magetan, bersama ini kami
mengajukan penawaran harga bahan-baan sebagai berikut :
NO
URAIAN JENIS
BAHAN
VOLUME
SATUA
N
JUMLAH
HARGA
1
2
3
JUMLAH
Harga
sudah
termasuk
110.950.000
pajak-pajak
dan
biaya
transport
pengiriman sampai ke tujuan dan sanggup untuk menyediakan
dan melaksanakan pemgadan material rehab dimaksud
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas kepercayaan
yang diberikan, kami sampaikan terima kasih
UD JATI ASLI
BASUKI
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA NEGOSIASI PENAWARAN HARGA
Nomor : .........................................
Pada hari ini ........ tanggal........... bulan ............ tahun Dua ribu lima belas, kami
Kepala Sekolah SDN.............., untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015, telah mengadakan Rapat Negosiasi
Harga Peanawaran yang bertempat di SDN............... untuk kegiatan sebagaimana
kegiatan tersebut di atas, dengan hasil harga adalah :
N
O
Nama
Perusahaa
n
1
UD
URAIAN
JENIS
BAHAN
VOLUME
Satua
n
NILAI
PENAWARAN
NILAI
NEGOSIASI
Jati
KET
Dalam
Negoisas
i tetap
baik nilai
maupun
teknis
Asli
JUMLAH
110.950.00
110.332.08
0
0
Berdasarkan hasil negosiasi tersebut di atas Kepala Sekolah SDN ............ Kecamatan
........... kabupaten Magetan tahun anggaran 2015, berkesimpulan untuk membuat
Surat Keputusan Kepala Sekolah, sebagai Pemenang Penunjukan Langsung :
Nama Perusahaan
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
Nilai Negoisasi
:
Terbilang
:
Rupiah.
:
UD JATI ASLI
BASUKI
Jl. Karya dharma Magetan
Pimpinan
Rp. 10.332.080,Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh
1.
.........................
Panitia/Pejabat Pengadaan
.........................
2.
.........................
Anggota
.........................
3.
.........................
Anggota
.........................
4.
.........................
Anggota
.........................
.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
BERDASARKAN :
1. Keputusan Bupati Nomor : ……/……/KEPT/403.102/2015 tanggal
………..2015 tentang Penetapan Nama dan Lokasi REHABILITASI RUANG
KELAS RUSAK SEDANG SD dari Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di
Kabupaten Magetan
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antar Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan dan SD. ………………… nomor ………… tanggal
…………
3. Keputusan Kepala SDN…………… no : ………… tanggal ……… tentang
Penetapan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Alamat :
Untuk
:
UD JATI ASLI
Jl Karya Dharma Magetan
Pengadaan Material
A. JENIS DAN MACAM BARANG :
N
URAIAN
KUANTIT
o
AS
SATUAN
HARGA
SATUAN
JUMLAH
HARGA
Terlampir
Jumlah
PPn ( 10 % )
Jumlah Total
Dibulatkan
B. PERSYARATAN PEMBAYARAN :
1. Pembayaran untuk pekerjaan tersebut di atas, dilakukan setelah pekerjaan
/ barang diserahkan dan diterima oleh PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
( P2S ) SDN ………….
2. Pembayaran tersebut angka 1 diatas dibayar melalui Bendahara PANITIA
PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………
3. Harga untuk barang/pekerjan tersebut termasuk pajak-pajak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
C. JANGKA WAKTU PENEYELESAIAN / PENYERAHAN
Pekerjaan / barang tersebut di atas harus sudah selesai dikerjakan /
diserahkan kepada PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN
…………… selambat-lambatnya 30 hari kerja, terhitung sejak tanggal
diterbitkannya Surat Perintah Kerja ini.
D.
SANKSI
1. Apabila barang / pekerjaan yang diserahkan tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku / ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini, maka
harus diganti sesuai dengan Surat Perintah Kerja ini.
2. Apabila barang / pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan /
diserahkandalam jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam huruf ( C )
dalam Surat Perintah Kerja ini, maka Rekanan Penerima SPK dikenakan
denda 1/mil (satu per mil) dari nilai SPK untuk setiap hari keterlambatan
dengan jumlah dana setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari harga
pekerjaan / barang seperti tersebut dalam SPK.
3. Apabila dalam jangka waktu penyelesaian / penyerahan tersebut dalam
huruf ( C ) SPk ini sudah lewat waktunya dan ternyata belum diselesaikan /
diserahkan tanpa keterangan, maka Surat Perintah Kerja ini dinyatakan
batal
Demikian Surat Perintah
sebagaimana mestinya.
Kerja
ini
dibuat
untuk
dapat
dipergunakan
Ditetapkan di :
Magetan
Tanggal
: ……………… 2015
UD JATI ASLI
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
BASUKI
……………………………..
KETUA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun Dua ribu lima
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan :
……….
PANITIA
PEMBANGUNAN
berdasarkan
Keputusan
SEKOLAH
Kepala
(
P2S
Sekolah
)
SDN
Nomor
…………,
………………
tanggal ……………… 2015
Telah menerima pangadaan
material untuk kegiatan REHABILITASI RUANG
KELAS RUSAK SEDANG SDN ………… dengan perincian sebagai berikut :
NO
URAIAN
JENIS
BAHAN
VOLUME
HARGA
SATUAN SATUAN
JUMLAH
JUMLAH
HARGA
110.332.0
80
Yang diserahkan oleh UD JATI ASLI yang telah sesuai dengan Surat Perintah
Kerja :
Nomor
:
Tanggal :
PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
………… 2015
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
UD JATI ASLI
Penerima Barang
BASUKI
………
KUITANSI
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN …………
DANA DAK TAHUN 2015 TAHAP I
No. Bukti
: ……………………
Sudah Terima Dari :
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh
rupiah
Untuk Pembayaran
:
Pembelian……………………………………………………..,- = Rp. …………….,- Pembelian………………………………………………………=
Rp.
…………….,- Pembelian ……………………………………………………..- = Rp.
……………,Rp.
110.332.080,Berdasarkan
Surat
Perintah
Kerja
No..................
tanggal ...............
Banyaknya Uang :
Terbilang
: Rp 10.332.080,-
Nota Terlampir
Magetan,
………………
2015
Setuju Dibayar
Ketua Panitia Pemb Sekolah
SDN ……….
Lunas Dibayar
Bendahara
Penerima
METERAI
Rp. 6.000,…………………………
NIP.
.
…………………………
NIP.
.
BASUKI
NOTA
UD JATI ASLI
Sedia : Kayu Glondongan, Kusen, Meubelair, Dll
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
Nota Nomor
Banyaknya
: ………………….
: ………………….
: ……………
Nama
Barang
Harga
(Rp)
Jumlah (Rp)
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
110.332.080
KUITANSI
No. Bukti
: 01
Sudah Terima Dari :
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Satu Juta rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran
Terbilang
:
- Pembelian 200 Buah Genteng
: Rp 1.000.000,-
Nota Terlampir
Setuju dibayar
Setuju Dibayar
Ketua Panitia Pemb Sekolah
SDN ……….
…………………………
NIP.
.
Lunas dibayar
Bendahara
Magetan, ………………
2015
Penerima
STEMPEL
TANDA TANGAN
…………………………
NIP.
.
…………………………
NOTA
TOKO GENTENG ANTI PECAH
Sedia : Segala Macam Genteng
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
Nota Nomor
Banyaknya
100
: ………………….
: ………………….
: ……………
Nama
Barang
Genteng
Harga
(Rp)
5.000
Jumlah (Rp)
1.000.000
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
1.000.000
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA
UPAH KERJA (SISTEM HARIAN)
SEKOLAH
: ……………………..
KECAMATAN
: ……………………..
TANGGAL KERJA
: ……………………..
UNTUK :
1 HOK
1 HOK
1 HOK
1 HOK
N
o
Nam
a
P/T/KP/
M
1
2
3
SENO
SUNU
SARJ
U
PAIJO
KP
T
P
4
KP
P
=
UPAH
Pekerja
: Rp.
Tukang
: Rp.
Kepala Tukang
: Rp.
Mandor
: Rp.
Hari Orang Kerja (HOK)
Jml.
2 2 2 2 2 2 30
HOK
4 5 6 7 8 9
7
5
6
T
=
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
SDN ……….
…………………………
NIP.
.
P
=
7
Jml.
Upah
273.000
180.000
162.000
189.000
804.000
Bendahara
…………………………
NIP.
.
Tanda
Tangan
BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Nomor : ..............................................
Pada hari ini ......... tanggal ....... bulan ......... tahun Dua ribu lima belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
:
:
.........................
Ketua Panitia Pembangunan sekolah SDN ................
Kecamatan ................. Kabupaten Magetan
Bertindak untuk dan atas nama Sekolah SDN ..................... dengan Surat
Keputusan Nomor .............. Tanggal .............. tentang Pembentukan Panitia
Pembangunan Sekolah.
Berkaitan dengan penyesuaian kondisi lapangan dalam pelaksanaan
rehabilitasi sekolah sesuai dengan pasal 2 Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan (SPPB) Nomor : .............. kami mengajukan permohonan untuk
melakukan perubahan terhadap pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG.
Magetan, ............ 2015
Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
Dr.Drs. BAMBANG TRIANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198603 1 025
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
…………………………
NIP.
.
Lampiran : B.A. Perubahan Pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG
Nomor : ..............
Tanggal : ..............
Rencana
No
Jenis
Pekerjaa
n
Vol.
Satua
n
Harga
Satua
n
(Rp)
Realisasi
Jml
Harga
Satua
n
(Rp)
Vol.
Satua
n
Mengetahui
Kepala Dinas
Ketua
..........................
..........................
Harga
Satua
n
(Rp)
Jml
Harga
Satua
n
(Rp)
Ket
Penanggungjawab
Teknis
..........................
SUSUNAN LPJ
1. Surat Pertanggung Jawaban
2. Surat Perjanjian
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
4. Kepanitiaan Pembangunan Sekolah
5. Buku Kas
6. Bukti Kuitansi Masuk
7. Surat Perintah Kerja Terdiri Dari :
a.
Nota Pesanan
b.
Penawaran Harga
c.
Berita Acara Negoisasi
d.
Surat Perintah Kerja
e.
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
8. Kuitansi Keluar (lengkap nota, faktur)
9. SSP (PPn dan PPh)
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
:
900/……./403.101…./2015
Penting
1 (satu) bendel
SPJ Rehabilitasi Sekolah
Tahun 2015
Kepada :
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Bersama
ini
kami
serahkan
Surat
Pertanggung
Jawaban
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri
…………………. Kecamatan ………………… Kabupaten Magetan
Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015 dengan rincian sebagai
berikut :
1. Terima Dana Alokasi khusus (DAK)
: Rp. …………..,00
2. Surat Pertanggung Jawaban yang diserahkan
:
Rp.
…………..,00
3. Saldo sampai bulan ini
: Rp.
0,00
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih
Magetan, …………………. 2015
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
(P2S)
……………………………..
NIP.
.
Bendahara
……………………………..
NIP.
Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala……………..
……………………………..
NIP.
.
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA PEMBENTUKAN
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
Pada hari ini, …………tanggal ………………bulan ...............tahun Dua
ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini bertindak dan atas
nama sekolah, melalui forum musyawarah melakukan pembentukan PANITIA
PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………….. bertempat di SDN
……………… yang dihadiri sebabnyak ………….., dengan ini menyatakan :
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………………….. telah
diplih sesuai dengan hasil musyawarah dengan penuh tanggung jawab.
Dari hasil musyawarah tersebut ditetapkan susunan panitia sebagai
berikut :
No
JABATAN
DALAM
PANITIA
NAMA
Penanggungjaw
1
ab
DARI UNSUR
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
Administrasi
5
Keuangan
6
Wakil wali
ab Teknis
murid/Masyarakat
Anggota
Demikian
Wakil wali murid
Penanggungjaw
7
Berita
Acara
ini
TANDA
TANGAN
Unsur
Komite/Masyarakat
dibuat
untuk
dapat
dipergunakan
sebagaimana mestinya
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH (P2S)
SDN ………………………………..
NO
NAMA
UNSUR
TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KOP SEKOLAH
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI .....................................
Nomor : 421/
/403.101.
/2015
PENETAPAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
DAN PENGADAAN PRASARANA SEKOLAH
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI ...............................................
Menimbang
:
a. Bahwa dalam rangka penuntasan REHABILITASI RUANG
KELAS RUSAK SEDANG Dasar Negeri .......................
Kabupaten Magetan melalui Dana Alokasi Khusus (DAK)
b. Bahwa untuk menunjang kelancaran akuntabilitas
pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG Dasar Negeri .......................di tingkat Sekolah
perlu dibentuk PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
Mengingat
:
a. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional ;
b. Undang-undang Nomor 17 tahun 2003 tentang
Keuangan Negara;
c. Undang-undang
Nomor
32
tahun
2004
tentangPemerintah Daerah;
d. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 1 tahun
1994 tentang Pelaksanaan Wajib Belajar Pendidikan
Dasar;
e. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor : 3 tahun
2015 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Dana Alokasi
Khusus (DAK) tahun 2015;
f. Hasil rapat Pembentukan Panitia Pembangunan Sekolah
(P2S);
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
:
:
Kedua
:
Ketiga
:
Keempat
:
Kelima
:
Menetapkan Susunan PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
(
P2S
)
dan
Pengadaan
Sarana
Sekolah
SDN ................................ tahun 2015 sebagaimana
tertuang pada lampiran keputusan ini :
Panitia sebagaimana butir pertama di atas bertanggung
jawab penuh pelaksanaan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG yang didanai dari Dana Alokasi Khusus
(DAK) dengan tugas pokok sebagaimana dituangkan dalam
petunjuk pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun
2015;
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) diangkat dengan
masa tugas satu tahun atau periode anggaran tahun 2015;
Semua biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat
Keputusan ini dibebankan kepada Sekolah Dasar
Negeri ........................ selaku penerima dana sebagaimana
diatur dalam pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK)
bidang pendidikan tahun 2015;
Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di
: Magetan
Pada Tanggal
:
...........................2015
Kepala SDN......................................
.......................................................
NIP.
LAMPIRAN
SURAT
KEPUTUSAN
KEPALA
SDN ....................
Nomor
: 421/..........................................
Tanggal
: ...............................................
Tentang
: Susunan
PANITIA
PEMBANGUNAN
SEKOLAH ( P2S )Tahun 2015
SUSUNAN PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
SDN ………………………………………
TAHUN 2015
No
1
NAMA
JABATAN
DALAM PANITIA
Penanggungjawa
b
JABATAN DALAM
DINAS
Kepala Sekolah
2
Ketua
Guru
3
Sekretaris
Wakil wali murid
4
Bendahara
Guru
5
6
7
Administrasi
Keuangan
Wakil wali murid
Penanggungjawa
Wakil wali
b Teknis
murid/Masyarakat
Anggota
Unsur
Komite/Masyarakat
Magetan, ……………………2015
Kepala SDN……………………...
………………………………………..
NIP. ………………………………….
KUITANSI
Sudah Terima Dari :
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran
Terbilang
Bendahara Pengeluaran Dinas Pendidikan
Enam Puluh Sembilan Juta Rupiah
:
Biaya Rehabilitasi Tahap I (DAK) Bidang Pendidikan
Tahun 2015 atas Nama SDN ……………
Lewat Bank Jatim No. rekening ……………..
: Rp. 69.000.000,Magetan,
………………
2015
Yang Menerima
Kepala ….
METERAI
Rp. 6.000,…………………..
NIP.
.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
NOTA PESANAN
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
Perihal :
PAN/REHAB/NP/…./403.101…/2015
Segera
:
PENGADAAN MATERIAL
Magetan, ……………….2015
Kepada Yth.
Sdr. Pimpinan “UD JATI ASLI”
di
MAGETAN
Disampaikan dengan hormat Surat Pesanan Pengadaan Material
untuk
pembangunan
SEDANG
SDN
REHABILITASI
……………….
Yang
RUANG
berlokasi
KELAS
di
RUSAK
desa…………
Kecamatan ………………. Kabupaten Magetan, dengan perincian
sebagai berikut :
NO
URAIAN JENIS BAHAN
BANYAKNYA
SATUAN
Demikian untuk menjadikan perhatian dan terima kasih
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
SDN………………….
……………………………..
KETUA
KOP PERUSAHAAN
Magetan,
Nomor :
Sifat
:
Lampiran
Perihal :
…../J-A/VIII/2015
Segera
:
PENAWARAN HARGA
2015
Kepada Yth.
Sdr. Ketua Panitia Pemb. Sekolah
SDN ………..
di
MAGETAN
Dengan Hormat,
Menanggapi
surat
…./403.101…/2015,
material
untuk
Saudara
tanggal
No;
……..2015,
pembangunan
PAN/REHAB/SP/
perihal
REHABILITASI
pengadaan
RUANG
KELAS
RUSAK SEDANG SDN …………… yang berlokasi di desa …………
Kecamatan …………… Kabupaten Magetan, bersama ini kami
mengajukan penawaran harga bahan-baan sebagai berikut :
NO
URAIAN JENIS
BAHAN
VOLUME
SATUA
N
JUMLAH
HARGA
1
2
3
JUMLAH
Harga
sudah
termasuk
110.950.000
pajak-pajak
dan
biaya
transport
pengiriman sampai ke tujuan dan sanggup untuk menyediakan
dan melaksanakan pemgadan material rehab dimaksud
Demikian penawaran harga kami sampaikan, atas kepercayaan
yang diberikan, kami sampaikan terima kasih
UD JATI ASLI
BASUKI
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA NEGOSIASI PENAWARAN HARGA
Nomor : .........................................
Pada hari ini ........ tanggal........... bulan ............ tahun Dua ribu lima belas, kami
Kepala Sekolah SDN.............., untuk kegiatan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG Dana Alokasi Khusus (DAK) tahun 2015, telah mengadakan Rapat Negosiasi
Harga Peanawaran yang bertempat di SDN............... untuk kegiatan sebagaimana
kegiatan tersebut di atas, dengan hasil harga adalah :
N
O
Nama
Perusahaa
n
1
UD
URAIAN
JENIS
BAHAN
VOLUME
Satua
n
NILAI
PENAWARAN
NILAI
NEGOSIASI
Jati
KET
Dalam
Negoisas
i tetap
baik nilai
maupun
teknis
Asli
JUMLAH
110.950.00
110.332.08
0
0
Berdasarkan hasil negosiasi tersebut di atas Kepala Sekolah SDN ............ Kecamatan
........... kabupaten Magetan tahun anggaran 2015, berkesimpulan untuk membuat
Surat Keputusan Kepala Sekolah, sebagai Pemenang Penunjukan Langsung :
Nama Perusahaan
Nama
:
Alamat
:
Jabatan
:
Nilai Negoisasi
:
Terbilang
:
Rupiah.
:
UD JATI ASLI
BASUKI
Jl. Karya dharma Magetan
Pimpinan
Rp. 10.332.080,Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh
1.
.........................
Panitia/Pejabat Pengadaan
.........................
2.
.........................
Anggota
.........................
3.
.........................
Anggota
.........................
4.
.........................
Anggota
.........................
.
PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S )
SDN …………………………………
Desa …………….. Kecamatan ……………….. Kabupaten Magetan
SURAT PERINTAH KERJA
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
BERDASARKAN :
1. Keputusan Bupati Nomor : ……/……/KEPT/403.102/2015 tanggal
………..2015 tentang Penetapan Nama dan Lokasi REHABILITASI RUANG
KELAS RUSAK SEDANG SD dari Dana Alokasi Khusus Bidang Pendidikan di
Kabupaten Magetan
2. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) antar Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan dan SD. ………………… nomor ………… tanggal
…………
3. Keputusan Kepala SDN…………… no : ………… tanggal ……… tentang
Penetapan Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Alamat :
Untuk
:
UD JATI ASLI
Jl Karya Dharma Magetan
Pengadaan Material
A. JENIS DAN MACAM BARANG :
N
URAIAN
KUANTIT
o
AS
SATUAN
HARGA
SATUAN
JUMLAH
HARGA
Terlampir
Jumlah
PPn ( 10 % )
Jumlah Total
Dibulatkan
B. PERSYARATAN PEMBAYARAN :
1. Pembayaran untuk pekerjaan tersebut di atas, dilakukan setelah pekerjaan
/ barang diserahkan dan diterima oleh PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH
( P2S ) SDN ………….
2. Pembayaran tersebut angka 1 diatas dibayar melalui Bendahara PANITIA
PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN …………
3. Harga untuk barang/pekerjan tersebut termasuk pajak-pajak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
C. JANGKA WAKTU PENEYELESAIAN / PENYERAHAN
Pekerjaan / barang tersebut di atas harus sudah selesai dikerjakan /
diserahkan kepada PANITIA PEMBANGUNAN SEKOLAH ( P2S ) SDN
…………… selambat-lambatnya 30 hari kerja, terhitung sejak tanggal
diterbitkannya Surat Perintah Kerja ini.
D.
SANKSI
1. Apabila barang / pekerjaan yang diserahkan tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku / ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja ini, maka
harus diganti sesuai dengan Surat Perintah Kerja ini.
2. Apabila barang / pekerjaan tersebut tidak dapat diselesaikan /
diserahkandalam jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam huruf ( C )
dalam Surat Perintah Kerja ini, maka Rekanan Penerima SPK dikenakan
denda 1/mil (satu per mil) dari nilai SPK untuk setiap hari keterlambatan
dengan jumlah dana setinggi-tingginya 5% (lima persen) dari harga
pekerjaan / barang seperti tersebut dalam SPK.
3. Apabila dalam jangka waktu penyelesaian / penyerahan tersebut dalam
huruf ( C ) SPk ini sudah lewat waktunya dan ternyata belum diselesaikan /
diserahkan tanpa keterangan, maka Surat Perintah Kerja ini dinyatakan
batal
Demikian Surat Perintah
sebagaimana mestinya.
Kerja
ini
dibuat
untuk
dapat
dipergunakan
Ditetapkan di :
Magetan
Tanggal
: ……………… 2015
UD JATI ASLI
Panitia Pembangunan Sekolah (P2S)
BASUKI
……………………………..
KETUA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG
Nomor : PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
Pada hari ini ………… tanggal ………… bulan ………… tahun Dua ribu lima
belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jabatan :
……….
PANITIA
PEMBANGUNAN
berdasarkan
Keputusan
SEKOLAH
Kepala
(
P2S
Sekolah
)
SDN
Nomor
…………,
………………
tanggal ……………… 2015
Telah menerima pangadaan
material untuk kegiatan REHABILITASI RUANG
KELAS RUSAK SEDANG SDN ………… dengan perincian sebagai berikut :
NO
URAIAN
JENIS
BAHAN
VOLUME
HARGA
SATUAN SATUAN
JUMLAH
JUMLAH
HARGA
110.332.0
80
Yang diserahkan oleh UD JATI ASLI yang telah sesuai dengan Surat Perintah
Kerja :
Nomor
:
Tanggal :
PAN/REHAB/SP/…./403.101…/2015
………… 2015
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
UD JATI ASLI
Penerima Barang
BASUKI
………
KUITANSI
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG SDN …………
DANA DAK TAHUN 2015 TAHAP I
No. Bukti
: ……………………
Sudah Terima Dari :
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Sepuluh Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Dua Ribu Delapan Puluh
rupiah
Untuk Pembayaran
:
Pembelian……………………………………………………..,- = Rp. …………….,- Pembelian………………………………………………………=
Rp.
…………….,- Pembelian ……………………………………………………..- = Rp.
……………,Rp.
110.332.080,Berdasarkan
Surat
Perintah
Kerja
No..................
tanggal ...............
Banyaknya Uang :
Terbilang
: Rp 10.332.080,-
Nota Terlampir
Magetan,
………………
2015
Setuju Dibayar
Ketua Panitia Pemb Sekolah
SDN ……….
Lunas Dibayar
Bendahara
Penerima
METERAI
Rp. 6.000,…………………………
NIP.
.
…………………………
NIP.
.
BASUKI
NOTA
UD JATI ASLI
Sedia : Kayu Glondongan, Kusen, Meubelair, Dll
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
Nota Nomor
Banyaknya
: ………………….
: ………………….
: ……………
Nama
Barang
Harga
(Rp)
Jumlah (Rp)
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
110.332.080
KUITANSI
No. Bukti
: 01
Sudah Terima Dari :
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah (DAK) SDN …………
Satu Juta rupiah
Banyaknya Uang :
Untuk Pembayaran
Terbilang
:
- Pembelian 200 Buah Genteng
: Rp 1.000.000,-
Nota Terlampir
Setuju dibayar
Setuju Dibayar
Ketua Panitia Pemb Sekolah
SDN ……….
…………………………
NIP.
.
Lunas dibayar
Bendahara
Magetan, ………………
2015
Penerima
STEMPEL
TANDA TANGAN
…………………………
NIP.
.
…………………………
NOTA
TOKO GENTENG ANTI PECAH
Sedia : Segala Macam Genteng
Jl Karya Dharma Magetan
Tanggal
Tuan
Nota Nomor
Banyaknya
100
: ………………….
: ………………….
: ……………
Nama
Barang
Genteng
Harga
(Rp)
5.000
Jumlah (Rp)
1.000.000
Stempel /
Tanda Tangan
JUMLAH
1.000.000
KOP SEKOLAH
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA
UPAH KERJA (SISTEM HARIAN)
SEKOLAH
: ……………………..
KECAMATAN
: ……………………..
TANGGAL KERJA
: ……………………..
UNTUK :
1 HOK
1 HOK
1 HOK
1 HOK
N
o
Nam
a
P/T/KP/
M
1
2
3
SENO
SUNU
SARJ
U
PAIJO
KP
T
P
4
KP
P
=
UPAH
Pekerja
: Rp.
Tukang
: Rp.
Kepala Tukang
: Rp.
Mandor
: Rp.
Hari Orang Kerja (HOK)
Jml.
2 2 2 2 2 2 30
HOK
4 5 6 7 8 9
7
5
6
T
=
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
SDN ……….
…………………………
NIP.
.
P
=
7
Jml.
Upah
273.000
180.000
162.000
189.000
804.000
Bendahara
…………………………
NIP.
.
Tanda
Tangan
BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN
REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK SEDANG
Nomor : ..............................................
Pada hari ini ......... tanggal ....... bulan ......... tahun Dua ribu lima belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
:
:
.........................
Ketua Panitia Pembangunan sekolah SDN ................
Kecamatan ................. Kabupaten Magetan
Bertindak untuk dan atas nama Sekolah SDN ..................... dengan Surat
Keputusan Nomor .............. Tanggal .............. tentang Pembentukan Panitia
Pembangunan Sekolah.
Berkaitan dengan penyesuaian kondisi lapangan dalam pelaksanaan
rehabilitasi sekolah sesuai dengan pasal 2 Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan (SPPB) Nomor : .............. kami mengajukan permohonan untuk
melakukan perubahan terhadap pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS
RUSAK SEDANG.
Magetan, ............ 2015
Menyetujui
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Magetan
Dr.Drs. BAMBANG TRIANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19600504 198603 1 025
Ketua Panitia Pembangunan Sekolah
…………………………
NIP.
.
Lampiran : B.A. Perubahan Pekerjaan REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK
SEDANG
Nomor : ..............
Tanggal : ..............
Rencana
No
Jenis
Pekerjaa
n
Vol.
Satua
n
Harga
Satua
n
(Rp)
Realisasi
Jml
Harga
Satua
n
(Rp)
Vol.
Satua
n
Mengetahui
Kepala Dinas
Ketua
..........................
..........................
Harga
Satua
n
(Rp)
Jml
Harga
Satua
n
(Rp)
Ket
Penanggungjawab
Teknis
..........................
SUSUNAN LPJ
1. Surat Pertanggung Jawaban
2. Surat Perjanjian
3. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
4. Kepanitiaan Pembangunan Sekolah
5. Buku Kas
6. Bukti Kuitansi Masuk
7. Surat Perintah Kerja Terdiri Dari :
a.
Nota Pesanan
b.
Penawaran Harga
c.
Berita Acara Negoisasi
d.
Surat Perintah Kerja
e.
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Barang
8. Kuitansi Keluar (lengkap nota, faktur)
9. SSP (PPn dan PPh)