Perbandingan pemberian diet oral dini dan diet oral tunda terhadap munculnya bising usus pasca bedah sesar dengan anestesi spinal

49

Lampiran 1

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama

: dr. Mohammer Pasha

NIM

: 12114004 / 12041045

Tempat/Lahir

: Medan /10 April 1986

Pekerjaan

: PPDS

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Jermal 3 No.12, Medan

Nama Ayah

: Dr.dr. Umar Zein, DTM&H, Sp.PD-KPTI

Nama Ibu

: Drs. Yerni Arief, M.Si

Status

: Menikah

Nama istri

: dr. Tengku Noorsharifa Dayang Bestari Sinar

Nama Anak

: Megat Astavan Tsaqif Assyarif

Riwayat Pendidikan
1990 - 1992

: TK Aziddin, Medan

1992 - 1998

: SD Muhammadiyah No.30 Medan

1998 - 2001

: SMP Negeri 13 Medan

2001-2004

: SMA Negeri 3 Medan

2005 – 2011

: Fakultas Kedokteran USU

2013 – Sekarang

: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan

Riwayat Pekerjaan
2011 - 2012

: Dokter IGD RSU Imelda, Medan, Sumatera Utara

2011 - 2013

: Dokter Keluarga PT. ASKES di Klinik Penyakit Tropik
Infeksi Dr. Umar Zein, Medan, Sumatera Utara

2012 - 2013

: Staf Dokter Umum Universitas Prima Indonesia, Medan,
Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

50

Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No.

Tahapan Penelitian

Rencana

1.

Bimbingan proposal

Januari – Februari 2017

2.

Seminar proposal

Maret 2017

3.

Perbaikan proposal

Maret 2017

4.

Komisi etika penelitian

Maret 2017

5.

Pengumpulan data

Maret – Mei 2017

6.

Pengolahan & analisa data

April – Mei 2017

7.

Bimbingan penyusunan laporan akhir

Mei 2017

8.

Seminar akhir penelitian

Mei 2017

9.

Perbaikan laporan akhir penelitian

Mei 2017

TAHUN 2017
Tahapan Penelitian
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika penelitian
Pengumpulan data
Pengolahan & analisa data
Bimbingan penyusunan
laporan akhir penelitian
Seminar akhir penelitian
Perbaikan laporan akhir
penelitian

Universitas Sumatera Utara

51

Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr.Mohammer Pasha saat ini sedang menjalani program pendidikan
dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif di Fakultas Kedokteran
USU/RSUP Haji Adam Malik dan akan melaksanakan penelitian sebagai syarat
ujian akhir. Adapun penelitian saya berjudul :
PERBANDINGAN PEMBERIAN DIET ORAL DINI DAN DIET
ORAL TUNDA TERHADAP MUNCULNYA BISING USUS PASCA
BEDAH SESAR DENGAN ANESTESI SPINAL
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan waktu munculnya bising
usus dan komplikasi gastrointestinal setelah pemberian diet oral dini dengan diet
oral yang ditunda pasca bedah sesar dengan anestesi spinal. Diharapkan dari
penelitian ini didapatkan hasil pemberian diet dini menunjukan waktu munculnya
bising usus yang lebih cepat dan keluhan komplikasi gastrointestinal yang lebih
rendah dibandingkan yang ditunda, sehingga pasien dapat memulai diet lebih
awal, mendapatkan nutrisi lebih baik dan manfaat yang lebih optimal terhadap

pasien. Adapun manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan masukan bagi
rumah sakit maupun tenaga kesehatan terkait untuk memberikan manajemen
pasca bedah sesar yang dapat meningkatkan outcome pasien pasca operasi.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai subyek/pelaku
penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati sebelumnya. Bila anda
setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya sangat mengharapkan
kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani surat persetujuan ini.
Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap memberikan pelayanan
sebagaimana mestinya.
Untuk lebih jelasnya, saat turut serta sebagai subyek pada penelitian ini,
Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:

Universitas Sumatera Utara

52

1. Pasien yang menjalani bedah sesar akan mendapat tindakan sesuai
SOP dari RSUP Haji Adam Malik, RSU Pendidikan USU Medan
dan RSU Sundari Medan.
2. Masing-masing pasien akan dilakukan pemeriksaan bising usus 2

jam pasca bedah sesar dan diulangi setiap 2 jam sampai jam ke-12
3. Masing-masing pasien akan mendapatkan diet oral cair pada waktu
yang telah ditentukan sesuai dengan kelompok dalam penelitian
yang telah diacak.
4. Masing-masing pasien akan diobservasi mengenai keluhan
komplikasi gastrointestinal berupa mual, muntah dan perut
kembung.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akan tetapi, apabila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh
perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
menghubungi dr. Mohammer Pasha (Hp. 082168750086) untuk mendapatkan
pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultankonsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian
tersebut.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat
dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Mohammer Pasha.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat
mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan
sebelumnya.
Medan, ………………… 2017
Peneliti

dr. Mohammer Pasha)

Universitas Sumatera Utara

53

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pasien

: ...........................................................................

Umur

: …………….Tahun

No. Rekam Medis

: ............................................................................

Pekerjaan

: ...........................................................................

Pendidikan

: ...........................................................................

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami
tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian
berjudul :

“PERBANDINGAN PEMBERIAN DIET ORAL DINI DAN DIET
ORAL TUNDA TERHADAP MUNCULNYA BISING USUS PASCA
BEDAH SESAR DENGAN ANESTESI SPINAL”

dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini
menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan
mengenai penelitian tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Universitas Sumatera Utara

54

Medan,……………………. 2017
Mengetahui,

Yang Menyatakan,

Penanggung Jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(dr.Mohammer Pasha)

(_________________)

Saksi,

(_________________)

Universitas Sumatera Utara

55

Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI PASIEN

“PERBANDINGAN PEMBERIAN DIET ORAL DINI DAN DIET
ORAL TUNDA TERHADAP MUNCULNYA BISING USUS PASCA
BEDAH SESAR DENGAN ANESTESI SPINAL”

DATA DASAR
NAMA
NO.REKAM MEDIS
USIA
SUKU BANGSA
PEKERJAAN
TANGGAL MASUK RS
DIAGNOSIS MASUK RS
INDIKASI OPERASI
PUASA PREOPERASI

DATA PENILAIAN PASCA OPERASI
Tekanan darah
Nadi
Laju napas
Suhu
Bromage Score jam ke-0
Bromage Score jam ke-2

Universitas Sumatera Utara

WAKTU

BISING

OBSERVASI

USUS
(+ / -)

DINI / TUNDA

KELOMPOK DIET ORAL CAIR

56

MUAL MUNTAH KEMBUNG
(+ / -)

(+ / -)

/ DISTENSI
(+ / -)

JAM KE – 0
JAM KE – 2
JAM KE – 4
JAM KE – 6
JAM KE – 8
JAM KE – 10
JAM KE – 12

Universitas Sumatera Utara

57

Lampiran 6
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

1. Bahan dan peralatan penelitian
Air mineral

1 kardus x Rp 54.000

=

Rp 54.000,-

=

Rp 500.000,-

Pengadaan bahan untuk diskusi sebelum seminar

=

Rp 200.000,-

Pengadaan bahan seminar

25 x Rp 20.000

=

Rp 500.000,-

25 x Rp 30.000

=

Rp 750.000,-

80 x Rp 35.000

=

Rp 2.800.000,-

=

Rp 4.804.000,-

=

Rp 480.400 ,-

=

Rp 5.284.400,-

Pengadaan literatur

2. Seminar usulan penelitian

3. Seminar hasil penelitian
Pengadaan bahan

4. Pembacaan tesis
Cetak tesis

Subtotal
5. Biaya tak terduga (10% subtotal)

Perkiraan biaya penelitian

Universitas Sumatera Utara

58

Lampiran 7
Tabel Randomisasi Sampel

Cara randomisasi blok
Kelompok Diet Oral Dini

:A

Kelompok Diet Oral Tunda

:B

Besar blok ialah jumlah subyek yang harus terbagi dua sama besar, maka jumlah
kemungkinan kombinasi N!/(N/2)!x(N/2)1= 6

Universitas Sumatera Utara

59

Nomor

Sekuens

0-17

AABB

18-35

ABBA

36-53

ABAB

54-71

BABA

72-89

BAAB

90-99

BBAA

Pena jatuh pada angka 51, maka angka berikutnya adalah 48,81,75,12,24,94,51,80,dan
96.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sekuens
A
B
A
B
A
B
A
B
B
A
A
B
B
A
A
B
A
A
B
B

NO
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

sekuens
A
B
B
A
B
B
A
A
A
B
A
B
B
A
A
B
B
B
A
A

Universitas Sumatera Utara

60

Lampiran 8

Surat Persetujuan Komite Etik

Universitas Sumatera Utara

61

Lampiran 9

Surat Izin Penelitian Rumah Sakit

Universitas Sumatera Utara

62

Universitas Sumatera Utara

63

Universitas Sumatera Utara