Kadar Lipoprotein (a) dan Kadar high Sensitivity C-Reaktif Protein pada Penderita Penyakit Jantung Koroner Yang Dilakukan Angiografi

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Dian Effrida, saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan
kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”Kadar
lipoprotein a dan kadar hscrp pada penderita penyakit jantung koroner
yang dilakukan angiografi. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti kadar
lipoprotein (a) dan hs-CRP pada pasien yang setelah pemeriksaan
mengalami sumbatan pada jantungnya .
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama
umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat.
Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah lebih kurang 7 cc,
lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh
seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat
pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan faktor
risiko terjadinya penyakit jantung, sehingga angka kesakitan dan kematian
penyakit jantung ini berkurang apabila di atasi sejak dini..
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/

efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab
untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi
masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela.Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum
jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu
memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan
bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan
menandatangani lembar persetujuan penelitian.Atas bantuan dan kerjasama
bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama
Telepon

: dr. Dian Effrida
: 08126028710
Medan,

Maret 2013

Dr. Dian Effrida

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul”Kadar lipoprotein (a) dan kadar hs-CRP
pada penderita penyakit jantiung koroner yang dilakukan angiografi”
dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.

Medan………2013
Mengetahui

Yang Menyatakan

Penanggung jawab Penelitian

Peserta Uji Klinik

(Nama Jelas)

(Nama Jelas)
Saksi

(Nama Jelas )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3
STATUS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin

Kawin/Tidak Kawin
Alamat
Suku Bangsa
Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:

Anamnese
Keluhan Utama :

Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pemakaian Obat :
Riwayat Penyakit Keturunan :
Kebiasaan merokok : ya/tidak

Jumlah :

Status Present
Kesadaran

: …………….

Nadi

: ……………. kali/menit

RR

: ................... kali/menit

Suhu tubuh (ºC)

: ...................

TB/BB

:

cm/

TD = …………… mmHg

kg

Angiografi
Interpretasi :

Universitas Sumatera Utara

Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap
Hb

:

g%

Ht

:

%

Lekosit

:

/mm3

Trombosit

:

/mm3

MCV

:

fl

MCH

:

pg

MCHC

:

%

Difftel

:

Morfologi

: Eritrosit

:

Lekosit

:

/

/

/

/

/

Trombosit :
2. Pemeriksaan lipoprotein (a)
3. Pemeriksaan hs-CRP

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5
PASIEN PJK DENGAN STENOSIS > 70 %

No

NAMA

Umur

sex

Keturunan

merokok

Total
Colest

HT

Aktivitas
Fisik

TB

BB

BMI

Obesitas

hs CRP

Lp
(a)

Stenosis

DM

1
1
1
1
1
0
1
1
0
0
1
1
0
1
1

1

SHY

51

1

1

1

1

1

0

156

75

31

1

5,57

93,7

100

2

ERW

53

1

1

1

1

1

0

159

70

30

1

62,70

161,7

95

3

SMR

53

1

1

1

1

1

0

165

82

30

1

45,22

35,3

90

4

SFL

47

1

1

1

0

1

1

170

75

26

0

59,82

123,5

80

5

DMW

58

1

1

1

1

1

0

157

84

30

1

29,46

96,2

100

6

RSTM

69

1

0

1

1

1

0

165

82

30

1

25,58

113,8

80

7

MST

53

1

1

1

0

1

1

165

70

26

0

37,61

34,8

90

8

SKRM

62

1

1

1

1

1

0

161

78

30

1

6,74

35,3

90

9

MRH

55

2

0

0

0

0

1

165

75

28

0

45,86

35,5

80

10

MR

51

2

0

0

1

0

0

163

80

34

1

11,70

94,9

90

11

STG

43

1

1

1

1

1

0

167

84

30

1

171,2

38,5

80

12

SFRD

47

1

1

1

1

1

0

170

87

30

1

8,4

75,0

80

13

MSL

62

1

0

1

0

1

1

165

78

29

0

5,8

88,3

90

14

SOB

67

1

1

1

0

1

1

167

76

27

0

7,12

45,3

90

15

MNR

55

2

1

0

1

1

0

163

80

30

1

6,6

114,6

95

1 : laki-laki

0 : tidak

0 : tidak

0 : tidak

0 : tidak

0 : tidak

0 : tidak

0 : tidak

2 :perempuan

1 : ya

1 : ya

1 ; ya

1 : ya

1 : ya

1 : ya

1 : ya

Universitas Sumatera Utara

PASIEN PJK DENGAN ≤ 70 %

No

NAMA

Umur

sex

Keturunan

merokok

Total
Colest

HT

Aktivitas
Fisik

TB

BB

BMI

Obesitas

hs
CRP

Lp (a)

Stenosis

DM

1

MMN

59

2

0

0

0

1

1

167

65

23

0

2,74

24,8

30

0,3

2

BSR

54

1

0

0

0

1

1

165

70

26

0

1,40

2,4

20

0,2

3

MDWN

55

1

1

1

0

1

1

166

70

25

0

1,63

3,1

40

0,4

4

LND

46

2

1

0

1

1

0

165

82

30

1

1,41

23,5

30

0,3

5

JHNR

57

1

1

1

0

1

1

172

80

27

0

3,34

20,1

60

0,6

6

MD

51

1

0

1

1

1

0

167

84

30

1

0,06

18,0

50

0,5

7

ZNL

49

1

0

1

1

1

0

165

84

30

1

2,67

0,4

40

0,4

8

DLT

61

1

0

1

0

1

1

173

75

25

0

0,17

6,4

40

0,4

9

SMD

67

1

0

1

1

1

0

170

87

30

1

4,44

14,2

20

0,2

10

PRKS

50

1

0

1

1

1

0

165

82

30

1

1,60

15,7

50

0,5

11

EDS

61

1

0

1

0

1

1

155

61

25

0

5

26,7

30

0,3

12

SDRM

57

1

0

1

0

1

1

175

70

23

0

5,54

27,1

60

0,6

13

ANT

63

1

0

1

0

1

1

160

65

23

0

4

22,8

40

0,4

14

RSMN

55

1

0

0

0

0

1

167

70

25

0

4,8

25,5

50

0,5

15

DRSN

60

1

0

1

0

1

1

165

75

28

0

5,6

27,5

40

0,4

1 : laki-laki

0 : tidak

0 : tidak

0:
tidak

0:
tidak

0 : tidak

0 : tidak

0 : tidak

2 : perempuan

1 : ya

1 : ya

1 ; ya

1 : ya

1 : ya

1 : ya

1 : ya

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS
Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Suku/Bangsa
Agama
JenisKelamin
Alamat
Telepon

: dr. Dian Effrida
: Medan / 04 Desember 1975
: Indonesia
: Islam
: Perempuan
: Jl. Eka Surya, Graha Deli Permai Blok A8 No.6
: 08126028710

PENDIDIKAN
1. SDN 060860 Medan

: Tahun 1989

2. SMPN 10 Medan

: Tahun 1991

3. SMAN 1, Medan

: Tahun 1994

4. S1 Dokter Umum di FK Universitas Islam Sumatera Utara
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT BSB Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan
2. PNS Puskesmas Sibargot, Labuhan Batu Induk, Rantau Prapat
3. PNS RS Haji Medan
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI Medan
2. Anggota PDSPATKLIN Medan
3. Anggota Konsil Kedokteran Indonesia.

Universitas Sumatera Utara