Hubungan kehilangan tulang alveolar terhadap kebiasaan menyirih pada wanita karo pengungsi Sinabung ditinjau secara radiografi panoramik
LAMPIRAN 1
UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nama
: .................................
Umur
: ................................tahun
Alamat
:..........................................
No. Kartu
:
Nama Pemeriksa
: ..........................
Tanggal Periksa
: ..........................
a. Riwayat Menyirih
1) Apakah Ibu menyirih setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2) Berapa kali Ibu menyirih dalam sehari?
a. < 3 kali / hari
b. ≥ 3 kali / hari
3) Sudah berapa lama Ibu menyirih?
a. < 10 tahun
b. ≥ 10 tahun
4) Apa saja ramuan komposisi bahan menyirih anda?
a. Menggunakan bahan utama (pinang, daun sirih, dan kapur)
Universitas Sumatera Utara
b. Menggunakan bahan utama (pinang, daun sirih, dan kapur) dan bahan tambahan
(tembakau, kapulaga, kayu manis, cengkeh, pala, gambir, lada hitam, jahe kering dan
kunyit)
b. Riwayat Kesehatan Umum
1) Apakah Ibu menderita penyakit diabetes mellitus?
a. Ya
b. Tidak
2) Apakah Ibu menderita penyakit lupus?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah Ibu sedang mengonsumsi obat-obatan karena penyakit asma, lupus/ lupus/
rheumatoid arthritis/ kanker/ alergi/ penyakit persendian dan otot?
a. Ya
b. Tidak
Terima Kasih
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Yth, Ibu
Perkenalkan, nama saya M Rifqy Halim. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran
Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi
RSGMP FKG USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Kehilangan
Tulang Alveolar Terhadap Kebiasaan Menyirih Terhadap Pada Wanita Karo Pengungsi
Sinabung Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kehilangan tulang alveolar (tulang
rahang) penyirih ditinjau melalui ronsen foto seluruh rahang. Manfaat penelitian ini adalah
memberi informasi kepada masyarakat tentang dampak menyirih terhadap kesehatan gigi dan
mulut sehingga dapat menjadi dasar pertimbangan perubahan tingkah laku masyarakat.
Sedangkan manfaat bagi ibu agar mengetahui bahaya dari menyirih.
Ibu, ronsen foto seluruh rahang sangat berguna untuk mendiagnosis suatu penyakit pada
rahang, membuat rencana perawatan, pemeriksaan ulang hasil perawatan, dan memberikan
informasi secara rinci terhadap kesehatan pasien secara umum. Dosis yang digunakan pada
ronsen foto seluruh rahang sangat kecil (5-14 μSv) dan tidak menimbulkan efek samping.
Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 5 menit. Apabila terdapat
keluhan yang diduga berhubungan dengan penelitian ini, maka Bapak/ Ibu dapat menghubungi
saya dengan nomor telepon 0812712707769
Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri. Saya akan memberikan lembar kuesioner untuk
diisi oleh Bapak/ Ibu yang berisi beberapa pertanyaan sehubungan dengan data pribadi, riwayat
menyirih, dan riwayat kesehatan. Jika Bapak/ Ibu termasuk dalam kriteria penelitian ini yaitu
wanita yang menyirih dan menyirih lebih dari 10 tahun, maka saya akan meminta kesediaan
Bapak/ Ibu untuk menjadi subjek penelitian ini dengan memberikan lembar persetujuan setelah
penjelasan (Informed Consent) untuk ditandatangani. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan
Universitas Sumatera Utara
tidak mengikat dan Bapak/ Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama
penelitian ini berlangsung.
Pada penelitian ini saudara tidak dikenakan biaya atau gratis dan saya akan memberikan
tanda terimakasih berupa sembako untuk kebutuhan sehari - hari kepada Bapak/ Ibu atas
kesediaannya menjadi subjek penelitian ini. Semoga penelitian berjalan dengan baik dan
bermanfaat untuk semua pihak.
Atas kesediaan Ibu saya ucapkan terima kasih
Medan,
Februari 2016
M Rifqy Halim
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia untuk menjadi subjek dalam penelitian atas nama
M Rifqy Halim
yang berjudul “Gambaran Kehilangan Tulang Alveolar Terhadap Kebiasaan Menyirih
Terhadap Pada Wanita Karo Pengungsi Sinabung Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”
dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Februari 2016
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
NB : INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI M RIFQY HALIM (081271207769)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Mandibula
Nama
Erlina S
Baya
Beres
Jenda
Clara
July
Emy
Lastiurma
Erlina
Prita
Ernawati
Ima
Rahuntung
Indri
Rita
Jusmini
Sumiati 2
Marta
Tetap
Mina
Ulinta
Natalina
Berti
Nurhaini
Darminta
Rekan
Lidya
Risma
Pestaria
Sariana
Perusahaan
Sumiati 1
Radiani
Veronika
Rosmina
Yuti
Nurhidi
Kanan
45
3
3
2
2
0
3
3
0
0
0
0
3
2
5
2
3
5
3
6
0
2
0
2
4
4
0
4
5
0
11
2
0
4
3
3
5
0
46
0
10
5
2
0
0
4
2
1
0
3
4
5
3
2
4
0
3
7
4
3
2
2
0
3
0
0
6
6
0
0
0
0
3
0
0
3
47
5
0
2
2
1
0
3
2
1
16
1
3
5
1
1
4
0
4
5
11
2
2
9
4
5
2
0
0
0
9
0
0
9
4
2
3
2
48
0
0
2
0
0
0
0
1
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
4
6
3
5
4
0
0
0
2
0
1
2
35
4
2
2
0
0
4
2
2
1
0
5
3
3
3
1
0
3
2
6
0
2
2
7
4
2
4
3
4
7
5
5
5
4
4
3
4
2
36
0
0
2
0
0
0
3
2
0
3
0
5
0
4
2
3
0
3
0
0
2
3
3
0
4
0
6
0
0
0
3
0
0
5
0
0
6
Kiri
37
0
5
2
0
3
4
0
3
2
5
4
2
0
1
4
4
0
2
0
0
1
0
8
0
4
3
0
4
0
3
4
0
3
0
6
8
0
38
3
0
0
2
2
2
0
2
0
4
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
2
0
5
4
0
1
2
2
4
0
3
4
0
4
7
Universitas Sumatera Utara
38
39
40
Aren
Santa
Maria
Ekiana
3
0
4
3
4
0
2
1
0
4
1
3
0
2
0
0
1
3
2
0
1
0
0
0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Warning # 849 in column 23. Text: in_ID
The LOCALE subcommand of the SET command has an invalid parameter.
not be mapped to a valid backend locale.
FREQUENCIES VARIABLES=VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004
/ORDER=ANALYSIS.
It could
Frequencies
Notes
Output Created
20-FEB-2016 10:22:45
Comments
Input
Active Dataset
DataSet0
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data
40
File
Definition of Missing
Missing Value Handling
Cases Used
User-defined missing values
are treated as missing.
Statistics are based on all
cases with valid data.
FREQUENCIES
VARIABLES=VAR00001
Syntax
VAR00002 VAR00003
VAR00004
/ORDER=ANALYSIS.
Processor Time
00:00:00,02
Elapsed Time
00:00:00,01
Resources
Universitas Sumatera Utara
[DataSet0]
Statistics
VAR00001
Valid
VAR00002
VAR00003
VAR00004
40
40
40
40
0
0
0
0
N
Missing
Frequency Table
VAR00001
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
,00
12
30,0
30,0
30,0
2,00
7
17,5
17,5
47,5
3,00
10
25,0
25,0
72,5
4,00
5
12,5
12,5
85,0
5,00
4
10,0
10,0
95,0
6,00
1
2,5
2,5
97,5
11,00
1
2,5
2,5
100,0
Total
40
100,0
100,0
Valid
VAR00002
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
,00
15
37,5
37,5
37,5
1,00
2
5,0
5,0
42,5
2,00
5
12,5
12,5
55,0
3,00
8
20,0
20,0
75,0
4,00
4
10,0
10,0
85,0
5,00
2
5,0
5,0
90,0
6,00
2
5,0
5,0
95,0
7,00
1
2,5
2,5
97,5
Valid
Universitas Sumatera Utara
10,00
1
2,5
2,5
Total
40
100,0
100,0
100,0
VAR00003
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
,00
9
22,5
22,5
22,5
1,00
5
12,5
12,5
35,0
2,00
9
22,5
22,5
57,5
3,00
3
7,5
7,5
65,0
4,00
5
12,5
12,5
77,5
5,00
4
10,0
10,0
87,5
9,00
3
7,5
7,5
95,0
11,00
1
2,5
2,5
97,5
16,00
1
2,5
2,5
100,0
Total
40
100,0
100,0
Valid
VAR00004
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
,00
26
65,0
65,0
65,0
1,00
2
5,0
5,0
70,0
2,00
4
10,0
10,0
80,0
3,00
2
5,0
5,0
85,0
4,00
2
5,0
5,0
90,0
5,00
2
5,0
5,0
95,0
6,00
1
2,5
2,5
97,5
Universitas Sumatera Utara
9,00
1
2,5
2,5
Total
40
100,0
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
N
o
Kegiatan
Agustus
2015
Septemb
er
2015
Oktober
2015
Waktu Penelitian
Novembe Desembe
Januari
r
r
2016
2015
2015
Februar
i
2016
Maret
2016
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusun
an
Proposal
2 Seminar
Proposal
3 Revisi
Proposal
4 Pengurus
an Surat
Izin
5 Pengump
ulan Data
6 Pengolah
an dan
Analisis
Data
Universitas Sumatera Utara
April
2016
LAMPIRAN 8
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
HUBUNGAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR TERHADAP
KEBIASAAN MENYIRIH PADA WANITA KARO
PENGUNGSI SINABUNG DITINJAU SECARA
RADIOGRAFI PANORAMIK
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar lima juta
sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut :
1. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer
Rp 150.000,00
2. Biaya fotocopy kuisioner
Rp
50.000,00
3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan
Rp 300.000,00
4. Biaya transportasi
Rp 2.000.000,00
5. Biaya foto radiografi panoramik
Rp 2.000.000,00
6. Biaya logistik sampel
Rp 600.000,00
+
Jumlah
Rp 5.100.000,00
Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE
(RIWAYAT HIDUP)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: M Rifqy Halim
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan / 15 Juli 1994
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Alamat
: Jl SMTK 8 Dalam Komplek Mansyur Village Blok B
No 19
Telepon/Hp
: 081271207769
Email
: rifqyhalim@yahoo.com
PENDIDIKAN
2000 – 2006
: SD Islam Az Zahrah Palembang
2006 – 2009
: SMP Negeri 1 Palembang
2009 – 2012
: SMA Plus Negeri 17 Medan
2012 – Sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
UNIT RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nama
: .................................
Umur
: ................................tahun
Alamat
:..........................................
No. Kartu
:
Nama Pemeriksa
: ..........................
Tanggal Periksa
: ..........................
a. Riwayat Menyirih
1) Apakah Ibu menyirih setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
2) Berapa kali Ibu menyirih dalam sehari?
a. < 3 kali / hari
b. ≥ 3 kali / hari
3) Sudah berapa lama Ibu menyirih?
a. < 10 tahun
b. ≥ 10 tahun
4) Apa saja ramuan komposisi bahan menyirih anda?
a. Menggunakan bahan utama (pinang, daun sirih, dan kapur)
Universitas Sumatera Utara
b. Menggunakan bahan utama (pinang, daun sirih, dan kapur) dan bahan tambahan
(tembakau, kapulaga, kayu manis, cengkeh, pala, gambir, lada hitam, jahe kering dan
kunyit)
b. Riwayat Kesehatan Umum
1) Apakah Ibu menderita penyakit diabetes mellitus?
a. Ya
b. Tidak
2) Apakah Ibu menderita penyakit lupus?
a. Ya
b. Tidak
3) Apakah Ibu sedang mengonsumsi obat-obatan karena penyakit asma, lupus/ lupus/
rheumatoid arthritis/ kanker/ alergi/ penyakit persendian dan otot?
a. Ya
b. Tidak
Terima Kasih
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Yth, Ibu
Perkenalkan, nama saya M Rifqy Halim. Saya adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran
Gigi USU dan saat ini saya sedang menjalani penelitian di Instalasi Radiologi Kedokteran Gigi
RSGMP FKG USU. Saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Kehilangan
Tulang Alveolar Terhadap Kebiasaan Menyirih Terhadap Pada Wanita Karo Pengungsi
Sinabung Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan kehilangan tulang alveolar (tulang
rahang) penyirih ditinjau melalui ronsen foto seluruh rahang. Manfaat penelitian ini adalah
memberi informasi kepada masyarakat tentang dampak menyirih terhadap kesehatan gigi dan
mulut sehingga dapat menjadi dasar pertimbangan perubahan tingkah laku masyarakat.
Sedangkan manfaat bagi ibu agar mengetahui bahaya dari menyirih.
Ibu, ronsen foto seluruh rahang sangat berguna untuk mendiagnosis suatu penyakit pada
rahang, membuat rencana perawatan, pemeriksaan ulang hasil perawatan, dan memberikan
informasi secara rinci terhadap kesehatan pasien secara umum. Dosis yang digunakan pada
ronsen foto seluruh rahang sangat kecil (5-14 μSv) dan tidak menimbulkan efek samping.
Pengambilan foto ronsen ini hanya membutuhkan waktu kira-kira 5 menit. Apabila terdapat
keluhan yang diduga berhubungan dengan penelitian ini, maka Bapak/ Ibu dapat menghubungi
saya dengan nomor telepon 0812712707769
Penelitian ini dilakukan oleh saya sendiri. Saya akan memberikan lembar kuesioner untuk
diisi oleh Bapak/ Ibu yang berisi beberapa pertanyaan sehubungan dengan data pribadi, riwayat
menyirih, dan riwayat kesehatan. Jika Bapak/ Ibu termasuk dalam kriteria penelitian ini yaitu
wanita yang menyirih dan menyirih lebih dari 10 tahun, maka saya akan meminta kesediaan
Bapak/ Ibu untuk menjadi subjek penelitian ini dengan memberikan lembar persetujuan setelah
penjelasan (Informed Consent) untuk ditandatangani. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan
Universitas Sumatera Utara
tidak mengikat dan Bapak/ Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama
penelitian ini berlangsung.
Pada penelitian ini saudara tidak dikenakan biaya atau gratis dan saya akan memberikan
tanda terimakasih berupa sembako untuk kebutuhan sehari - hari kepada Bapak/ Ibu atas
kesediaannya menjadi subjek penelitian ini. Semoga penelitian berjalan dengan baik dan
bermanfaat untuk semua pihak.
Atas kesediaan Ibu saya ucapkan terima kasih
Medan,
Februari 2016
M Rifqy Halim
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Menyatakan telah membaca lembar penjelasan kepada subjek penelitian dan sudah
mengerti serta bersedia untuk menjadi subjek dalam penelitian atas nama
M Rifqy Halim
yang berjudul “Gambaran Kehilangan Tulang Alveolar Terhadap Kebiasaan Menyirih
Terhadap Pada Wanita Karo Pengungsi Sinabung Ditinjau Secara Radiografi Panoramik”
dan menyatakan tidak keberatan maupun melakukan tuntutan di kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya perbuat dalam keadaan sehat, penuh kesadaran tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Februari 2016
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian
(........................................)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
NB : INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI M RIFQY HALIM (081271207769)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 4
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 5
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Mandibula
Nama
Erlina S
Baya
Beres
Jenda
Clara
July
Emy
Lastiurma
Erlina
Prita
Ernawati
Ima
Rahuntung
Indri
Rita
Jusmini
Sumiati 2
Marta
Tetap
Mina
Ulinta
Natalina
Berti
Nurhaini
Darminta
Rekan
Lidya
Risma
Pestaria
Sariana
Perusahaan
Sumiati 1
Radiani
Veronika
Rosmina
Yuti
Nurhidi
Kanan
45
3
3
2
2
0
3
3
0
0
0
0
3
2
5
2
3
5
3
6
0
2
0
2
4
4
0
4
5
0
11
2
0
4
3
3
5
0
46
0
10
5
2
0
0
4
2
1
0
3
4
5
3
2
4
0
3
7
4
3
2
2
0
3
0
0
6
6
0
0
0
0
3
0
0
3
47
5
0
2
2
1
0
3
2
1
16
1
3
5
1
1
4
0
4
5
11
2
2
9
4
5
2
0
0
0
9
0
0
9
4
2
3
2
48
0
0
2
0
0
0
0
1
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
5
4
6
3
5
4
0
0
0
2
0
1
2
35
4
2
2
0
0
4
2
2
1
0
5
3
3
3
1
0
3
2
6
0
2
2
7
4
2
4
3
4
7
5
5
5
4
4
3
4
2
36
0
0
2
0
0
0
3
2
0
3
0
5
0
4
2
3
0
3
0
0
2
3
3
0
4
0
6
0
0
0
3
0
0
5
0
0
6
Kiri
37
0
5
2
0
3
4
0
3
2
5
4
2
0
1
4
4
0
2
0
0
1
0
8
0
4
3
0
4
0
3
4
0
3
0
6
8
0
38
3
0
0
2
2
2
0
2
0
4
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
2
0
5
4
0
1
2
2
4
0
3
4
0
4
7
Universitas Sumatera Utara
38
39
40
Aren
Santa
Maria
Ekiana
3
0
4
3
4
0
2
1
0
4
1
3
0
2
0
0
1
3
2
0
1
0
0
0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 6
Warning # 849 in column 23. Text: in_ID
The LOCALE subcommand of the SET command has an invalid parameter.
not be mapped to a valid backend locale.
FREQUENCIES VARIABLES=VAR00001 VAR00002 VAR00003 VAR00004
/ORDER=ANALYSIS.
It could
Frequencies
Notes
Output Created
20-FEB-2016 10:22:45
Comments
Input
Active Dataset
DataSet0
Filter
Weight
Split File
N of Rows in Working Data
40
File
Definition of Missing
Missing Value Handling
Cases Used
User-defined missing values
are treated as missing.
Statistics are based on all
cases with valid data.
FREQUENCIES
VARIABLES=VAR00001
Syntax
VAR00002 VAR00003
VAR00004
/ORDER=ANALYSIS.
Processor Time
00:00:00,02
Elapsed Time
00:00:00,01
Resources
Universitas Sumatera Utara
[DataSet0]
Statistics
VAR00001
Valid
VAR00002
VAR00003
VAR00004
40
40
40
40
0
0
0
0
N
Missing
Frequency Table
VAR00001
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
,00
12
30,0
30,0
30,0
2,00
7
17,5
17,5
47,5
3,00
10
25,0
25,0
72,5
4,00
5
12,5
12,5
85,0
5,00
4
10,0
10,0
95,0
6,00
1
2,5
2,5
97,5
11,00
1
2,5
2,5
100,0
Total
40
100,0
100,0
Valid
VAR00002
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
,00
15
37,5
37,5
37,5
1,00
2
5,0
5,0
42,5
2,00
5
12,5
12,5
55,0
3,00
8
20,0
20,0
75,0
4,00
4
10,0
10,0
85,0
5,00
2
5,0
5,0
90,0
6,00
2
5,0
5,0
95,0
7,00
1
2,5
2,5
97,5
Valid
Universitas Sumatera Utara
10,00
1
2,5
2,5
Total
40
100,0
100,0
100,0
VAR00003
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
,00
9
22,5
22,5
22,5
1,00
5
12,5
12,5
35,0
2,00
9
22,5
22,5
57,5
3,00
3
7,5
7,5
65,0
4,00
5
12,5
12,5
77,5
5,00
4
10,0
10,0
87,5
9,00
3
7,5
7,5
95,0
11,00
1
2,5
2,5
97,5
16,00
1
2,5
2,5
100,0
Total
40
100,0
100,0
Valid
VAR00004
Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid
,00
26
65,0
65,0
65,0
1,00
2
5,0
5,0
70,0
2,00
4
10,0
10,0
80,0
3,00
2
5,0
5,0
85,0
4,00
2
5,0
5,0
90,0
5,00
2
5,0
5,0
95,0
6,00
1
2,5
2,5
97,5
Universitas Sumatera Utara
9,00
1
2,5
2,5
Total
40
100,0
100,0
100,0
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 7
JADWAL PELAKSANAAN PENELITIAN
N
o
Kegiatan
Agustus
2015
Septemb
er
2015
Oktober
2015
Waktu Penelitian
Novembe Desembe
Januari
r
r
2016
2015
2015
Februar
i
2016
Maret
2016
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusun
an
Proposal
2 Seminar
Proposal
3 Revisi
Proposal
4 Pengurus
an Surat
Izin
5 Pengump
ulan Data
6 Pengolah
an dan
Analisis
Data
Universitas Sumatera Utara
April
2016
LAMPIRAN 8
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
HUBUNGAN KEHILANGAN TULANG ALVEOLAR TERHADAP
KEBIASAAN MENYIRIH PADA WANITA KARO
PENGUNGSI SINABUNG DITINJAU SECARA
RADIOGRAFI PANORAMIK
Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar lima juta
sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut :
1. Biaya alat tulis, kertas, printer, tinta printer
Rp 150.000,00
2. Biaya fotocopy kuisioner
Rp
50.000,00
3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan
Rp 300.000,00
4. Biaya transportasi
Rp 2.000.000,00
5. Biaya foto radiografi panoramik
Rp 2.000.000,00
6. Biaya logistik sampel
Rp 600.000,00
+
Jumlah
Rp 5.100.000,00
Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 9
CURRICULUM VITAE
(RIWAYAT HIDUP)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
: M Rifqy Halim
Jenis Kelamin
: Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir
: Medan / 15 Juli 1994
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Alamat
: Jl SMTK 8 Dalam Komplek Mansyur Village Blok B
No 19
Telepon/Hp
: 081271207769
: rifqyhalim@yahoo.com
PENDIDIKAN
2000 – 2006
: SD Islam Az Zahrah Palembang
2006 – 2009
: SMP Negeri 1 Palembang
2009 – 2012
: SMA Plus Negeri 17 Medan
2012 – Sekarang
: Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara