Gambaran Radiografi Hair-on-End Penderita Thalassemia Pada Tulang Kepala

(1)

GAMBARAN RADIOGRAFI HAIR-ON-END PENDERITA

THALASSEMIA PADA TULANG KEPALA

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi

Oleh :

MOHAMMAD AIMAAN NIM : 060600159

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

2011

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Radiologi Dental Tahun 2011

Mohammad Aimaan bin Abdul Latif

Gambaran Radiografi Hair-on-End Penderita Thalassemia Pada Tulang Kepala

v + 27 halaman

Thalassemia merupakan kelainan bawaan sintesis hemoglobin sehingga menyebabkan hemoglobin berkurang dalam sel-sel darah merah, penurunan produksi sel-sel darah merah dan anemia. Gejala klinis penderita thalassemia adalah penderita sering tampak pucat dan lemah, adanya perubahan bentuk wajah (facies cooley), hepatosplenomegali, dan hemosiderosis. Thalassemia merupakan penyakit yang parah dan dapat menyebabkan kematian pada anak-anak dan bayi.

Pada gambaran radiografi ditemui adanya gambaran hair-on-end yang merupakan pelebaran ruang diploik pada tulang kepala. Gambarannya adalah seperti gambaran memanjang, nipis, dan merupakan garis-garis vertikal radiopak yang kelihatan seperti ujung rambut yang menegak. Dalam penelitiannya, Wisetsin mengamati bahwa lima (8,3%) daripada 60 pasien yang diteliti memiliki penampilan hair-on-end. Pengobatan untuk thalassemia menggunakan tiga pengobatan standard yaitu transfuse darah, terapi iron chelation dan suplemen asam folat.

Transplantasi sumsum tulang juga dapat membantu mengobati penyakit pada beberapa pasien, terutama anak-anak. Penderita thalassemia ringan dan intermedia dapat hidup lebih dari lima puluh tahun dengan pengobatan yang dianjurkan. Namun,

(3)

hampir semua bayi yang lahir dengan thalassemia mayor akan meninggal dengan sedikit yang dapat bertahan hidup setelah menerima transfusi darah prenatal (intrauterin).

(4)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 27 Januari 2011

Pembimbing : Tanda tangan

Trelia Boel, drg, M.Kes, Sp. RKG. ... NIP : 130 365 329

(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji pada tanggal 6 Juni 2011

TIM PENGUJI

KETUA : Trelia Boel, drg., M.Kes, Sp.RKG. ANGGOTA : 1. H. Amrin Thahir, drg.

(6)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Rasulullah SAW sehingga skripsi yang berjudul ” Gambaran Radiografis Hair-On-End Pada Penderita Thalassemia Pada Tulang Kepala ”, selesai disusun untuk memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Selama proses penulisan ini, penulis banyak mendapatkan dukungan dan bantuan dari berbagai pihak, oleh kerana itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yag sebesar-besarnya kepada Ibu Trelia Boel, drg, M.Kes., Sp. RKG sebagai dosen pembimbing skripsi yang senantiasa menyediakan waktu, memberikan masukan-masukan yang berharga dan dorongan semangat dalam kesabaran selama penulis menyusun skripsi ini.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada Bapak Nazruddin, drg., PhD sekalu dekan dan Bapak M. Zulkarnain, drg., M.Kes selaku Pembandtu Dekan I Fakultas Kedokteran Gigi USU. Terima kasih juga penulis ucapkan pada Bapak H. Amrin Thahir, drg selaku dosen penguji 1, Ibu Lidya Irani, drg sekalu dosen penguji 2, dan Bapak M. Zulkarnain, drg selaku Dosen Pembimbing Akademik yang telah membimbing penulis selama menjalani kuliah pendidikan, seluruh staf pengajar beserta staf administrasi Fakultas Kedokteran Gigi USU.

Rasa hormat dan terimakasih yang tulus pnulis sampaikan kepada Ibunda dan Ayahanda tercinta, Abdul Latif Abu Bakar dan Nor Fadilah Sulaiman yang telah membesarkan, mendidik dengan kasih sayang serta adinda-adinda tersayang, Nur

(7)

Asila, Mohd Adhwa dan Siti Zaharah yang selalu memberikan dorongan, semangat dan doa.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan skripsi ini karena keterbatasan ilmu pengetahuan dan pengalaman yang dimiliki penulis. Untuk itu, semua saran dan kritik akan menjadi sumbangan dan masukan yang sangat berharga bagi kualitas skripsi ini.

Akhinya penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah turut membantu dalam penyusunan skripsi ini dan memohon maaf bila terdapat kesalahan selama melakukan penelitian ini. Penulis juga mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran bagi pengembangan disiplin ilmu di Fakultas Kedokteran Gigi khususnya Departemen Radiologi Dental.

Medan, 16 Januari 2011 Penulis,

( Mohammad Aimaan ) NIM.: 060600159

(8)

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL………..… i

HALAMAN PERSETUJUAN………... ii

HALAMAN TIM PENGUJI……….. iii

KATA PENGANTAR……… iv

DAFTAR ISI... vi

DAFTAR GAMBAR... vii

BAB 1 PENDAHULUAN... 1

BAB 2 DEFINISI, ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI………. 5

2.1 Definisi... 5

2.2 Etiologi... 6

2.3 Epidemiologi... 7

BAB 3 GAMBARAN KLINIS DAN GAMBARAN RADIOGRAFIS... 10

4.1 Klasifikasi………... 10

4.1 Gambaran Klinis………... 11

4.2 Gambaran Radiografis……….... 13

BAB 4 LAPORAN BEBERAPA KASUS THALASSEMIA DENGAN…… 17

GAMBARAN RADIOGRAFI HAIR-ON-END BAB 5 KESIMPULAN………... 23

(9)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Kelainan wajah Facies cooley. Ditandai dengan protrusi

...

…... 11

2. Hepatosplenomegali akibat iron overload

..

……….. 11 3. Gambaran radiografi pada anak laki-laki, usia 5 tahun dengan

thalassemia mayor. Ditandai dengan gambaran garis-garis vertikal. 13 4. Pelebaran dari ruang diploik pada tulang kepala ...……….. 13 5. Gambaran ‘hair-on-end’ pada penderita thalassemia diambil

secara lateral...………. 14 6. Gambaran sagittal T1-weighted (MRI) pada anak laki-laki

berusia 10 tahun. Terdapat tanda pelebaran dari ruang diploik yang mengandungi garisan yang bolak balik dari

trabekular yang hipointens dan sumsum yang hiperintens……….... 15 7. Tampilan hair-on-end dengan derajat eritropoiesis extrameduler

yang hebat

...

………. 16

8. Gambaran tulang kepala dengan hair-on-end dari lateral.……….... 18 9. Penampakan pelebaran ruang diploik di tulang kepala dengan

MRI………... 18

10.Foto pelebaran ruang diploik dengan karakteristik hair-on-end... 20 11.Foto pelebaran ruang diploik dengan karakteristik hair-on-end dari

(10)

Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Radiologi Dental Tahun 2011

Mohammad Aimaan bin Abdul Latif

Gambaran Radiografi Hair-on-End Penderita Thalassemia Pada Tulang Kepala

v + 27 halaman

(11)

hampir semua bayi yang lahir dengan thalassemia mayor akan meninggal dengan sedikit yang dapat bertahan hidup setelah menerima transfusi darah prenatal (intrauterin).

(12)

BAB 1 PENDAHULUAN

Thalassemia adalah cacat genetik yang menyebabkan produksi rantai hemoglobin dalam jumlah yang terlalu rendah. Kecacatan ini dapat mempengaruhi rantai α, β, γ, atau δ, atau mungkin mempengaruhi beberapa kombinasi rantai hemoglobin pada pasien yang sama (tapi tidak semua rantai bersama-sama). Hasilnya adalah ketidakseimbangan dalam produksi rantai globin dan produksi jumlah sel darah merah yang tidak mencukupi sehingga jumlah sel darah merah berkurang. Keadaan ini dapat menghasilkan efek yang merugikan pada sel darah merah dan menyebabkan penghancuran sel darah merah di sumsum (akibat eritropoiesis yang tidak efektif) dan dalam sirkulasi (akibat hemolisis).1,19-23,26-29,37,43.

Thalassemia bisa dibagi kepada 2 jenis, thalassemia β dan α.1,19-23,26-29

Bagi thalassemia β, bisa terbagi lagi kepada 2 jenis, thalassemia β0

dan thalassemia β+_{.Thalassemia β}0

adalah kelainan genetik yang menyebabkan pemberhentian produksi rantai globin. Individu homozigot untuk gen ini hanya memproduksi Hb A2 dan Hb F (dan produksinya menjadi sangat sedikit setelah mencapai usia enam bulan), serta tetramers α4 yang tidak stabil merusakkan sel darah merah sewaktu sel

darah merah ini masih di dalam sumsum. Penderita thalassemia β0 biasanya berada dalam keadaan yang parah, melainkan tubuh mereka bisa mendapatkan gen independen yang bisa menurunkan hemoglobin janin (HPFH). Hal ini bisa mencegah Hb F dari menjadi rusak setelah usia enam bulan.Thalassemia β+ pula adalah kelainan

(13)

genetik yang masih memungkinkan produksi beberapa rantai globin, namun jumlahnya rata-rata di bawah normal. Individu homozigot untuk gen ini akan memproduksi jumlah Hb A di bawah jumlah normal Hb A tetapi masih mengalami masalah dengan efek destruktif tetramers α4 pada eritrosit dan prekursor eritrosit

dalam sumsum.1,9,20-21,29 Thalassemia β+ bisa dibagi lagi kepada bentuk β+ klasik (berat), biasanya ada pada ras Mediterania dan Kaukasia, dan β+ ringan yang sering pada ras Negro.21,23,37,40-42,44-47

Thalassemia α termasuk tipe thalassemia yang paling umum dan sering dijumpai pada ras Afrika-Amerika.21,23,37,40-42,44-47 Tidak seperti tipe thalassemia yang lain,g ejala klinis thalassemia α ringan dan intermedia adalah ringan sehingga pendeteksiannya adalah hampir tidak mungkin pada individu heterozigot dewasa, bahkan pada individu homozigot juga terlihat asimptomatis dengan kelainan laboratorium ringan. Tidak seperti thalassemia β, thalassemia α bisa terdeteksi sebelum kelahiran, karena rantai thalassemia ini merupakan bagian integral dari semua hemoglobin prekursor iaitu Hb Portland dan Hb Gower 1. Dengan demikian, individu, lahir dan belum lahir, yang membawa salah satu gen thalassemia α menghasilkan Hb Gower 2, Hb F, Hb A dan Hb A2 lebih rendah daripada normal.1,9,20-21,27-29

Hemogloinopati pula adalah kelainan genetik yang mengakibatkan kelainan struktur dari salah satu rantai globin dari molekul hemoglobin. Kecacatan genetik ini mungkin terjadi akibat substitusi satu molekul asam amino ke asam amino yang lain,

(14)

penghapusan sebagian daripada susunan asam amino, hibridisasi abnormal antara dua rantai atau perpanjangan abnormal dari rantai globin. Perlu diperhatikan bahwa kedua definisi ini tidak saling eksklusif - beberapa jenis hemoglobinopati mungkin juga thalassemia, sebagai contoh hemoglobin yang mempunyai struktur yang abnormal (hemoglobinopati) diproduksi dalam jumlah yang sedikit (thalassemia). Konsep-konsep ini bisa dirangkum dengan diagram Venn di bawah ini.1,39

Gejala-gejala klinis dari thalassemia termasuk deformitas tulang pada muka (facies cooley), lethargy, pertumbuhan yang terbantut, pendek nafas dan jaundice, tampak pucat dan lemah, dan hepatosplenomegali. Pemeriksaan radiologis tulang pulamemperlihatkan medula yang lebar, korteks yang tipis, trabekula kasar, terjadinya hemosiderosis (adalah suatu bentuk gangguan kelebihan beban besi yang mengakibatkan akumulasi hemosiderin) pada kelenjar endokrin dan penampilan hair-on-end pada tulang kepala.1,5,9,21-23,38 Penampilan ini adalah ciri khas dari penderita

(15)

thalassemia. Penampilan ini terjadi dikarenakan proses eritropoiesis yang tidak efektif, kerusakan eritrosit secara perifer atau penurunan oksigenasi darah arteri yang menyebabkan hiperplasia hebatpada erythroid disumsum tulang. Pencarian ruang yang lebih banyak untuk melakukan eritropoiesis sering mengarah kepelebaran ruang diploik dari kubah tengkorak, penipisan struktur luar dengan penghancuran trabekular dan penebalan sebagian besar dari sisa trabekular yang tegak lurus kepada lengkungan otak. Trabekula kasar vertikal yang menebal itulah menyebabkan karakteristik hair-on-end yang dapat dilihat dengansecara radiografis.2-4,7-8,11-13,16

Didalam skripsi ini penulis akan membahas mengenai penyakit thalasemia dan gambaran hair-on-end yang mencakup definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, patogenesis, gambaran klinis, gambaran radiografi dan laporan beberapa kasus dari penampilan hair-on-end ini. Penulis juga akan membahas secara khusus mengenai gambaran radiografi dan laporan kasus penampilan hair-on-end yang tujuannya adalah untuk mendapatkan ciri-ciri dari gambaran radiografi penampilan ini yang dapat membantu dalam mendeteksi thalassemia.1,9,20-21,27-29

(16)

BAB 2

DEFINISI, ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

2.1 Definisi

Thalassemia mempunyai banyak definisi. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Renzo Galanello, thalassemia adalah sekelompok kelainan darah herediter yang ditandai dengan berkurangnya atau tidak ada sama sekali sintesis rantai globin, sehingga menyebabkan Hb berkurang dalam sel-sel darah merah, penurunan produksi sel-sel darah merah dan anemia. Kebanyakan thalassemia diwariskan sebagai sifat resesif.37 Menurut penelitian yang dilakukan oleh Mohammad Azhar Ibrahim Kharza, thalassemia merupakan suatu kelainan bawaan sintesis hemoglobin (Hb). Kelainan ini bervariasi, dari asimtomatik sampai parah, dan bervariasi sesuai dengan rantai hemoglobin darah yang terpengaruh. Rantai yang mengalami kelainan mempengaruhi usia onset gejala (α-Thalassemia mempengaruhi janin, β-Thalassemia mempengaruhi bayi yang baru lahir).38 Menurut studi yang dilakukan oleh Sylvia Morais de Souza et al, thalassemia adalah penyakit monogenik paling umum dan ditandai dengan anemia hipokromatik dan mikrositik, yang terjadi akibat dari tidak adanya atau berkurangnyasintesis rantai globin.41 Menurut studi yang dilakukan oleh Deborah Rund dan Eliezer Rachmilewitz, talasemia adalah anemia turunan yang disebabkan olehkelainan produksi hemoglobin.43

Thalassemia menyebabkan tubuh mensintesa lebih sedikit sel-sel darah merah yang sehat dan hemoglobin kurang dari biasanya.1,9,19-23,26-29,37,43 Hemoglobin adalah zat protein yang kaya zat besi dalam sel darah merah. Hemoglobin bekerja

(17)

untukmembawa oksigen ke seluruh bagian tubuh. Hemoglobin juga membawa karbon dioksida dari tubuh ke paru-paru untuk dilepaskan melalui pernafasan.31

Penderita thalassemia dapat mengalami anemia ringan atau berat. Kondisi ini disebabkan oleh angkasel darah merah yang lebih rendah dari biasanya atau hemoglobin yang tidak cukup pada sel darah merah.1-44

2.2 Etiologi

Thalassemia terjadi akibat adanya perubahan pada gen globin pada kromosom manusia. Gen globin adalah bagian dari sekelompok gen yang terletak pada kromosom 11. Bentuk daripada gen beta-globin ini diatur oleh locus control region (LCR). Berbagai mutasi pada gen atau pada unsur-unsur dasargen menyebabkan cacat pada inisiasi atau pengakhiran transkripsi, pembelahan RNA yang abnormal, substitusi, dan frameshifts. Hasilnya adalah penurunan atau pemberhentian daripada penghasilan rantai beta-globin, sehingga menimbulkan sindrom thalassemia beta.

1,21-23,37

Mutasi Beta-zero (β0) ditandai dengan tidak adanya produksi beta-globin, yang biasanya akibat mutasi nonsense, frameshift, atau splicing.Sedangkan mutasi beta-plus(β+) ditandai dengan adanya produksi beberapa beta-globin tetapi dengan sedikit cacat splicing. Mutasi yang spesifik memiliki beberapa hubungan dengan faktor etnis atau kelompok berbeda yang lazim di berbagai belahan dunia. Seringkali, sebagian besar individu yang mewarisi penyakit ini mengikuti pola resesif autosomal, dengan individu heterozigot memiliki kelainan gen tersebut, sedangkan pada individu

(18)

heterozigot atau individu compound homozigot, kelainan itu memanifestasi sebagai penyakit beta-thalassemia mayor atau intermedia.1,21-23,37

2.3 Epidemiologi

Di seluruh dunia, thalassemia adalah suatu penyakit yang umum terdapat pada manusia. Thalassemia mengenai seluruh kelompok etnik di kebanyakan negara di seluruh dunia. Sebagai contoh, di Siprus, satu dari tujuh individu adalah sebagai pembawa genetik thalassemia, yang akan menyebabkan 49 pernikahan diantara pembawagenetik thalassemia menghasilkan 158 kasus thalassemia mayor yang baru.15 Sebuah studi longitudinal jangka panjang di German yang dijalankan oleh Elisabeth Konne dan Enno Kleihauer dari 1971 sampai dengan 2007 telah mendapati daripada 34.228 orang, 34% dari mereka yang diteliti ditemukan memiliki sebuah hemoglobinopati.Sebagian besar kasus melibatkan thalassemia (25798 kasus, 25,6%) dan kelainan struktural hemoglobin (8.430 kasus, 8,4%).39 Dari sebuah studi yang dilakukan oleh M. Sengupta pada penduduk desa di India, daripada 4635 komunitas etnis, lima mutasi umum dan 12 mutasi langka telah dilaporkan.45 Dari sebuah studi survei skala besar di Cina yang dilakukan oleh Yi-Tao Zeng dan Shu-Zhen Huang, dalam dua dekade terakhir ini, dari satu juta orang di 28 provinsi, kasus α-thalassemia yang dilaporkan adalah 2,64% dan untuk β-thalassemia adalah 0,66%.46Dalam satu studi yang dilakukan di Inggris oleh Hickman Met al, sekitar 3000 bayi yang lahir (0,47%) membawa sifat sickle cell dan 2800 (0,44%) membawa sifat thalassemia pertahun. Sekitar 178 (0,28 per 1000 kelahiran) mempunyai penyakit sickle

(19)

cell(SCD) dan 43 (0,07 per 1000 kelahiran) mempunyai kelainan thalassemia beta mayor / intermedia.47

Perubahan tengkorak lebih konsisten berat pada pasien dengan thalassemia mayor dibandingkan pada mereka dengan kondisi lainnya yang menghasilkan hiperplasia sumsum tulang. Dalam sebuah penelitian terhadap 60 pasien (usia 11-16 tahun) dengan thalassemia, Wisetsin mengamati bahwa lima (8,3%) memiliki penampilan ’hair-on-end’.2-3 Dalam satu penelitian yang dijalankan tentang kelainan yang terdapat pada thalassemia, gambaran radiologi yang dijumpai adalah 83% merupakan perubahan pada trabekular, 65% adalah penipisan dari lamina dura, dan 33% adalah penampilan hair-on-end.2-3

(20)

BAB 3

GAMBARAN KLINIS DAN GAMBARAN RADIOGRAFIS

3.1 KLASIFIKASI

Terdapat beberapa varian genetik di dalam klasifikasi thalassemia sebagai berikut1,9,21,23,29:

A. α-Thalassemia

1. Thalassemia carrier: Penghapusan satu dari gen α-globin. 2. α-Thalassemia trait: Penghapusan dua dari gen α-globin.

3. Hb Konstan: keabnormalan dari varian rantai α-globin dimana terjadi

produksi dalam jumlah yang kecil sehingga menyamai keadaan seperti kekurangan gen.

4. HBH: Penghapusan 3 gen rantai α-globin, menyebabkan berkurangnya

sintesis rantai α.

5. Hidrops fetalis: Penghapusan semua 4 gen α-globin, tidak terdapatnya produksi dari hemoglobin dewasa dan fetal.

B. β-Thalassemia

1. β0-Thalassemia: Tidak terjadinya sintesis rantai β-globin disebabkan

tidak terdapat RNA rantai β-globin (ribonucleic acid).

2. β+-Thalasemia: berkurangnya sintesis dari rantai β-globin disebabkan karena berkurangnya jumlah atau fungsi dari rantai β-globin.

(21)

4. Eβ-Thalassemia: Hemoglobin E mengubah lisin kepada asam glutamat pada kromosom ke-26 dan terjadi penghapusan dri rantai β-globin. 5. Hb Lepore: Terjadi fusi pada rantai globin disebabkan kesalahan

persilangan antara gen-β dan δ-globin (jumlah globin yang dihasilkan berkurang disebabkan pembentukan rantai globin β tergantung pada

rantai δ).

3.2 GAMBARAN KLINIS

Terdapat beberapa gejala klinis pada thalassemia. Pada pasien dengan thalassemia, gejala klinis yang ditunjukkan adalah sebagai berikut1,5,9,21-23,38:

1. Tampak pucat dan lemah karena kebutuhan jaringan akan oksigen tidak terpenuhi yang disebabkan hemoglobin pada thalasemia (HbF) memiliki afinitas tinggi terhadap oksigen.

2. Facies thalassemia (facies cooley) yang disebabkan pembesaran tulang karena hiperplasia sumsum tulang yang hebat. (gambar 1)

3. Secara laboratoris, pasien dengan thalassemia menderita hepatosplenomegali yang disebabkan oleh penghancuran sel darah merah yang berlebihan, hematopoesis ekstramedular, dan kelebihan beban besi. (gambar 2)

4. Hemosiderosis yang terjadi pada kelenjar endokrin menyebabkan keterlambatan pubertas dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder. Selain itu juga menyebabkan diabetes, sirosis hati, aritmia jantung, gagal jantung, dan perikarditis.

(22)

Gambar 1. Kelainan wajah Facies cooley. Ditandai dengan protrusi.15

(23)

3.3 GAMBARAN RADIOGRAFIS

Secara radiografi, respon sumsum tulang terhadap proliferasi terdiri dari pelebaran medulla, penipisan dari tulang kortikal, dan resorpsi dari tulang cancellous,

yang mengakibatkan kehilangan densitas tulangsecara keseluruhan. Sering terdapat suatu daerah radiolusen yang terbentuk dari proliferasi fokal dari sumsum tulang yang mungkin ada. Selain itu, hipertropi dan hiperplasia dari sumsum tulang dapat melubangi korteks, berproliferasi secara subperiosteal dan menstimulasi berbagai respon periosteal. Tergantung kepada jenis tulang, faktor-faktor ini akan mengakibatkan perubahan gambaran radiografi pada tulang.

Dari pemeriksaan radiografi biasa, gambaran hair-on-end merupakan suatu temuan pada ruang diploik yang dijumpai pada radiografi tengkorak. Gambarannya adalah seperti gambaran memanjang, nipis, dan merupakan garis-garis vertikal yang kelihatan seperti ujung rambut yang menegak. Gambaran ini juga dapat terlihat melalui magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT).3,6,11,15,17

Perubahan pada tulang tengkorak ini adalah disebabkan proses aktivitas hiperplasia yang berlebihan dari sumsum tulang. Proses hiperplasia pada sumsum tulang akan menyebabkan pelebaran dari ruang diploik dan penipisan dari lapisan luarnya. Terdapat penghancuran trabekular dengan penebalan pada sisa trabekular. Pola penyusunan trabekular didalam ruang diploik kadang-kadang akan tersusun tegak lurus terhadap lengkungan kubah tengkorak.

(24)

Gambar 3. Gambaran radiografi pada anak laki-laki, usia 5 tahun dengan thalassemia

mayor. Ditandai dengan gambaran garis-garis vertikal.3

(25)

Gambar berikut (gambar 5) adalah gambaran foto rontgen lateral dari tengkorak yang menipis, dapat dilihat terdapatnya ekstensi yang keluar dari tengkorak, yang ditampilkan sebagai rambut yang menegak pada ujung tengkorak. Gambaran rambut tersebut merupakan trabekula yang nampak seperti tertekan pada bagian tengah dari lapisan luar dan dalam tengkorak pada ruang diploik yang melebar. Gambaran hair-on-end ini terjadi karena trabekular berorientasi tegak lurus dengan lapisan luar dan dalam dari tulang tengkorak.

(26)

Gambar 6. Gambaran sagittal T1-weighted (MRI) pada anak laki-laki berusia 10 tahun. Terdapat tanda pelebaran dari ruang diploik yang mengandungi garisan

(27)

BAB 4

LAPORAN BEBERAPA KASUS THALASSEMIA DENGAN GAMBARAN RADIOGRAFIS HAIR-ON-END

Kasus 1

Laporan kasus yang dibuat pada tahun 2008 oleh Sriparna Basu dan Ashok Kumar dari Departemen Pediatrik di Institute of Medical Sciences, Banaras Hindu

University di India menunjukkan seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan

anemia berat, pertumbuhan terhambat dan hepatosplenomegali masif. Terdapat tanda kelainan pada wajah yaitu kepala yang besar, maksila yang menonjol dan gigi yang tidak rata (facies thalassemia). Anak ini telah didiagnosa dengan β-thalassemia pada usia 1 tahun. Pasien tidak pernah menerima terapi iron chelation karena kendala ekonomi. Rontgen tulang kepala dan tulang wajah menunjukkan tampilan hair-on-end (gambar 7). Penampilan itu menunjukkan adanya derajat eritropoiesis extramedular yang hebat.

(28)

Kasus 2

Laporan kasus yang dibuat pada tahun 2001 oleh Cesar Ramos-Remus dan Federico Galvan-Villegas dari Instituto Mexicano del Seguro Socialdi Meksiko meunujukkan seorang pria berusia 24 tahun dengan thalassemia mayor terlihat mempunyai keluhan nyeri sendi tanpa pembengkakan di kedua pergelangan kaki dan tangan. Dia telah melakukan sejumlah 37 kali transfusi. Dia memiliki nilai hemoglobin fetal sejumlah 94 persen dan nilai hemoglobin A2 sejumlah 1 persen, ayah pasien memiliki persentase hemoglobin A2 yang tinggi, dan ibunya mempunyai persentase hemoglobin fetal yang tinggi dan nilai hemoglobin A2 yang normal. Sebuah film lateral daripada tengkorak menunjukkan osteopenia umum, pelebaran ruang diploik, dan penipisan tulang luar. Gambaran karakteristik hair-on-enddapat dilihat pada tulang kepala (gambar 8). Gambaran sagittal MRI T1-weighted dari tengkorak menunjukkan perluasan dari bagian diploik dari tengkorak dan clivus dan penghapusan dari ruang udara pada sinus sphenoidal (gambar 9). Kesemua fitur ini terjadi karena adanya hiperplasia hebat dari sumsum tulang.

(29)

Gambar 8. Gambaran tulang kepala dengan hair-on-end dari lateral.8

(30)

Kasus 3

Laporan kasus yang dibuat pada tahun 1988 oleh T. Singcharoen dari Departemen Radiologi di Faculty of Medicine, Chiangmai University di Thailand menunjukkan seorang pasien laki-laki berusia 8 tahun telah didiagnosis dengan β -thalassemia mayor pada masa anak-anak. Jumlah hemoglobin anak pasien berkisar antara 3 sampai dengan 7g /100 ml. Splenectomy telah dilakukan pada usia 7 tahun. Pasien ini masih menderita anemia berat dan sering mengalami episode gagal jantung kongestif. Gambaran radiografi tengkorak menunjukkan pelebaran ruang diploik dengan karakteristik hair-on-end, ciri khas dari thalassemia (gambar 10 dan 11). Gambaran radiografi pada dada menunjukkan osteoporosis dengan trabekulasi kasar pada tulang thorax. Pelebaran tulang dan massa jaringan lunak pada ujung anterior dari beberapa tulang rusuk juga dapat diperhatikan. Gambaran radiografi dari ekstremitas menunjukkan erosi korteks dengan reaksi periosteal di humer, tibia, fibula, ulna, jari-jari dan tulang tangan. Gambaran computed tomography (CT) dari kaki membuktikan penghancuran didalam korteks, proliferasi sumsum tulang hiperplastik di luar korteks tulang dan reaksi periosteal hair-on-end. Bone scan sumsum tulang menggunakan tecnetium-99m juga menunjukkan peningkatan aktivitas jaringan sumsum di ekstremitas.

(31)

Gambar 10. Foto pelebaran ruang diploik dengan karakteristik hair-on-end.2

(32)

BAB 5 KESIMPULAN

Penyakit thalassemia adalah penyakit kongenital yang disebabkan oleh kelainan pada síntesis rantai globin sehingga mengakibatkan berkurangnya sintesa sel-sel darah merah. Penderita thalassemia biasanya menunjukkan gejala seperti tampak pucat, lemah dan facies cooley. Dari pemeriksaan fisik dapat dijumpai hepatosplenomegali dan dari pemeriksaan laboratoris dapat dijumpai kelebihan beban besi dan hemosiderosis. Gambaran radiografis hair-on-end biasanya ditemukan pada penderita thalassemia. Hal ini terjadi akibat dari eritropoiesis yang tidak efektif sehingga menyebabkan hiperplasia hebat disumsum tulang. Pencarian lebih banyak ruang untuk melakukan eritropoiesis mengarah kepelebaran ruang diploik dari kubah tengkorak, penipisan struktur luar dengan penghancuran trabekular dan penebalan sebagian besar dari sisa trabekular yang tegak lurus kepada lengkungan otak. Trabekula kasar vertikal yang menebal itulah menyebabkan karakteristik hair-on-end yang dapat dilihat pada kaedah radiografi konvensional.

Gambaran radiografi hair-on-end pada tulang kepala ini ditampilkan sepertigambaran radiopak rambut yang menegak pada atap tengkorak. Gambaran rambut tersebut merupakan sisa trabekula yang nampak seperti tertekan pada bagian tengah dari lapisan luar dan dalam tengkorak pada ruang diploik yang melebar. Gambaran hair-on-end terjadi karena trabekular berorientasi tegak lurus dengan lapisan luar dan dalam dari tulang kepala.

(33)

Manifestasi thalassemia yang berupa hair-on-end biasanya bersifat asimptomatis dan tidak ada ciri-ciri tumor ganas maka perawatannya dibiarkan saja tanpa dilakukan tindakan lanjut. Namun demikian, untuk mengurangi gejala ini, penderita thalassemia dapat melakukan transfusi secara teratur, mengkonsumsi suplemen zat besi secara regular dan pemberian regimen asam folat.

(34)

DAFTAR PUSTAKA

1. Uthman E. Hemoglobinopathies and Thalassemias. American Board of Pathology. 2008. (http://web2.airmail.net/uthman/hemoglobinopathy/hemoglobinopathy.html) 2. Azam M, Bhatti N. Hair_‐on_‐end appearance. Arch Dis Child. 2006. September;

91(9): 735.

3. Mohannad AH, Chadi D. Focal Point - Answer “Hair on end” skull appearance. Calicut Medical Journal 2009; 7(1): e7b.

4. David MW, Walter EB, Sjirk JW. ‘Hair-on-end’ skull changes resembling thalassemia caused by marrow expansion in uncorrected complex cyanotic heart disease. PediatrRadiol. 2005. 35:698–701

5. Linda JV, Yi-Bin C, David Z. Thalassemia. (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus /ency/article/000587.htm)

6. Anonymous. Definition of Hair-on-end skull.2001. (http://www.medterms.com/scr ipt/main/art.asp?articlekey=18040)

7. Gentili A, Beller M, Masih S, Seeger LL, Gibbs T. Hair-on-End. Atlas of Signs in Musculoskeletal Radiology.

8. Ramos-Remus C, Galvan-Villegas. A Hair-on-End Skull.N Engl J Med 2001; 345:e1.

9. Anonymous. Informasi Kesehatan - Thalassemia. 2009. (http://kedokteran-febrian.blogspot.com/2009/02/thalassemia.html)

(35)

10. Raju P, Chaudhary M, Wadhwan V.Evaluation of Oral manifestations as correlates in Thalassemia major cases in current dental practice in Central part of India.The Internet Journal of Hematology. 2009 Volume 6 Number 2

11. Jack PL. Thalassemia Imaging. 2009. (http://emedicine.medscape.com/article /396792-print)

12. Sriparna B , Ashok K. Hair-on-end appearance in radiograph of skull and facial bones in a case of beta thalassaemia. BritishJourHaematol. 2008. Blackwell Publishing Ltd. 144,807.

13. Bruce MR. Hair Standing on End as a Manifestation of Iron Deﬁciency? August 2002 Radiology, 224, 609-610.

14. Albert MH, Notheis G, Wintergerst U, Born C, Schneider K. "Hair-on-end" skull induced by long-term G-CSF treatment in severe congenital neutropenia. Pediatr Radiol. 2007 Feb;37(2):221-4.

15. Anonymous. Thalassemia. 2011. (http://en.wikipedia.org/wiki/Thalassemia) 16. Singcharoen T. Case Report Unusual long bone changes in thalassaemia:

findings on plain radiography and computed tomography. 1989, The British Journal of Radiology, 62, 168-171.

17. Margaret AH. The Hair-on-End Sign. Radiology 2001; 221:347–348.

18. Sankaran VG, Lieberman G. Radiological Manifestations of β-Thalassemia. Beth Israel Deaconess Medical Center. Harvard Medical School.

19. Colla B. Clinical Features Of Thalassemia | LIVESTRONG.COM. 2010. (http:// www.livestrong.com/article/97829-clinical-features-thalassemia/)

(36)

20. Musallam K, Cappellini MD, Taher A. Challenges Associated With Prolonged Survival of Patients With Thalassemia: Transitioning From Childhood to Adulthood. May 2008 PEDIATRICS Volume 121, Number 5.

21. Hassan MY. Thalassemia: [Print] - eMedicine Pediatrics: General Medicine. 2010. (http://emedicine.medscape.com/article/958850-overview)

22. Lichtin AE. Thalassemias: Anemias Caused by Hemolysis: Merck Manual

Professional. 2010. (http://www.merckmanuals.com/professional/sec11/ch131/ch 131m.html)

23. Sheht S. Beta thalassemia. 2010. (https://online.epocrates.com/u/2924251/Beta+ thalassemia/)

24. Anonymous. Thalassemia – Wiktionary. 2011. ia)

25. Nabili S, Shiel WC. Hemoglobin - Test, Levels and Information on MedicineNet. com. 2008. (http://www.medicinenet.com/hemoglobin/article.htm)

26. Miller R. Thalassemias. 2008. (http://kidshealth.org/parent/medical/heart/thalass emias.html)

27. McPherson E. What is thalassemia? Scientific American. 1999. (http://www.scie ntificamerican.com/article.cfm?id=what-is-thalassemia)

28. Anonymous. Northern California's Comprehensive Thalassemia Center at at Children's Hospital Oakland: What is Thalassemia? 2003. (http://www.thalassemia.com/what_is_thal.html)

29. Anonymous. Thalassemias, All Sections (printer-friendly). 2008. (http://www.nhl bi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_WhatIs.html)

(37)

30. Anonymous. Definitions of thalassemia. 2011. (http://www.google.co.id/search?c lient=opera&rls=en&q=define:+thalassemia&sourceid=opera&ie=utf-8&oe=utf-8&channel=suggest)

31. Anonymous. Hemoglobin - Wikipedia, the free encyclopedia. 2011. (http://en.wik ipedia.org/wiki/Hemoglobin)

32. Anonymous. Sickle Cell Awareness NFP - Defined Terms 2008. (http://sickle cellawareness.org/defined_terms)

33. Anonymous. Definitions | Seattle Cancer Care Alliance. 2010. (http://www. seattlecca.org/diseases/pediatric-bmt-definitions.cfm)

34. Anonymous. OHSU Health Information - Glossary - Hematology and Blood Disorders. 2008. (http://www.ohsu.edu/xd/health/health-information/getcontenbysubtopic.cfm?RootSubtopicId=33153)

35. Anonymous. Cerezyme AE | Gaucher Disease Glossary of Terms. 2008. (http:// www.cerezyme.com/patient/resources/cz_pt_rsrc-infusion.asp)

36. Anonymous. Glossary - Women's Health Zone. 2004. (http://www.womenshe althzone.net/glossary/t/)

37. Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010. 5:11.

38. Kharza MAI. Orthodontic Characteristics of Thalassemia Patients. 2008.

39. Konne E, Kleihauer E. Hemoglobinopathies: A Longitudinal Study Over Four Decades. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(5).

40. Schwartz E. Alwater J. α-Thalassemia in the American Negro. The Journal of Clinical Investigation Volume 51. 1972.

(38)

41. de Sousa SM, Khater L, Peroni LA et al. β-thalassemia intermedia in a Brazilian patient with - 101(C > T) and codon 39 (C > T) mutations. Sao Paulo Med J/Rev Paul Med 2003; 121(1):28-30.

42. Amato A, Cappabianca MA, Colosimo A et al. Current Genetic Epidemiology of β-Thalassemias and Structural Hemoglobin Variants in the Lazio Region (Centra lItaly) Following Recent Migration Movements. Advances in Hematology Volume 2010, ArticleID 317542, 5. 2010.

43. Rund D, Rachmilewitz E. β-Thalassemia. N Engl J Med 2005;353:1135-46. 44. Koren A, Zalman L, Palmor H et al. Sickle cell anemia in Northern Israel:

Screening and Prevention. IMAJ VOL 11, April 2009.

45. Sengupta M. ISPUB - Thalassemia among the tribal communities of India - Printable Article. The Internet Journal of Biological Anthropology 2008 : Volume 1 Number 2.

46. Yi-Tao Zeng, Shu-Zhen Huang. The studies of hemoglobinopathies and thalassemia in China—the experiences in Shanghai Institute of Medical Genetics. Clinica Chimica Acta. November 2001. 313:1-2;107-111.

47. Hickman M, Modell B, Greeengross P et al. Mapping the prevalence of Sickle Cell and Beta thalassaemia in England: estimating and validating ethnic-speciﬁc rates. British Journal of Haematology ,1999, 104,860–867.

48. Verma IC, Saxena R, Thomas E et al. Regional distributions of β-thalassemia mutations in India. Hum Genet. 1997. 100: 109 – 113.

(1)

Manifestasi thalassemia yang berupa hair-on-end biasanya bersifat asimptomatis dan tidak ada ciri-ciri tumor ganas maka perawatannya dibiarkan saja tanpa dilakukan tindakan lanjut. Namun demikian, untuk mengurangi gejala ini, penderita thalassemia dapat melakukan transfusi secara teratur, mengkonsumsi suplemen zat besi secara regular dan pemberian regimen asam folat.