Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Umur Menarche Pada Siswi SMP Negeri 1 Sei Rampah Kab. Serdang Bedagai Tahun 2016

73

LAMPIRAN 1
KUESIONER FAKTOR – FAKTOR YANG
BERHUBUNGAN DENGAN MENARCHE PADA SISWI SMP
NEGERI 1 SEI RAMPAH TAHUN 2016
A.

IDENTITAS RESPONDEN

a.

No Responden :

b.

Nama

c.

Tempat/tgl lahir

d.

Umur

:

e.

Suku

:

f.

Kelas

:

g.

Alamat

:

:
:

B. INDEKS MASA TUBUH RESPONDEN
a. Berat badan

:

b. Tinggi badan

:

c. IMT

:

C. POLA MENSTRUASI
a. Apakah anda sudah mengalami menstruasi ?
b. Jika iya pada umur berapa Anda mengalami menstruasi pertama :
............ tahun
c. Berapakah usia menarche ibu Anda : ........... tahun

Universitas Sumatera Utara

74

D. AKTIFITAS FISIK

Universitas Sumatera Utara

75

Universitas Sumatera Utara

76

Universitas Sumatera Utara

77

Universitas Sumatera Utara

78

Universitas Sumatera Utara

79

Universitas Sumatera Utara

80

Universitas Sumatera Utara

81

Universitas Sumatera Utara

82

Universitas Sumatera Utara

83

Universitas Sumatera Utara

84

Universitas Sumatera Utara

85

Universitas Sumatera Utara

86

Universitas Sumatera Utara

87

Universitas Sumatera Utara

88

Universitas Sumatera Utara

89

Universitas Sumatera Utara

90

Universitas Sumatera Utara

91

Universitas Sumatera Utara

92

Universitas Sumatera Utara

93

Universitas Sumatera Utara

94

Universitas Sumatera Utara

95

Universitas Sumatera Utara

96

Universitas Sumatera Utara

97

Universitas Sumatera Utara

98

Universitas Sumatera Utara

99

Universitas Sumatera Utara

100

Universitas Sumatera Utara

101

Universitas Sumatera Utara

102

\

Universitas Sumatera Utara

103

Universitas Sumatera Utara

104

Universitas Sumatera Utara

105

Universitas Sumatera Utara

106

Universitas Sumatera Utara

107

Universitas Sumatera Utara

108

Universitas Sumatera Utara

109

Universitas Sumatera Utara