Perbandingan Taksiran Berat Janin Antara Ibu Obesitas Dan Ibu Tidak Obesitas Berdasarkan Rumus Dare Di Klinik Bersalin Sumiariani Medan Johor
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1. Taksiran berat janin
Taksiran berat janin (TBJ) adalah suatu metode pengukuran untuk
menaksir berat badan janin dalam kandungan dengan cara mengukur tinggi
fundus uteri (TFU). Mengukur tinggi fundus uteri dapat dilakukan dengan
mengikuti lengkungan uterus menggunakan pita pengukur. Taksiran berat janin
intra uterin berperan penting dan berpengaruh dalam penatalaksanaan
persalinan dan hasilnya untuk mengurangi kematian dan kesakitan pada
persalinan (Isyaroh, 2014).
1.1. Berat janin
Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola-pola sekuensial
pertumbuhan, diferensiasi, dan maturasi jaringan sel yang ditentukan oleh
kemampuan substrak oleh ibu (Cunningham et al., 2013). Lin dan Forgas
(1998 dalam Cunningham et al. 2013) mengatakan bahwa taksiran berat
badan janin merupakan pemantauan terhadap pertumbuhan janin apakah
janin tersebut normal atau tidak. Pertumbuhan janin dibagi menjadi 3 fase
pertumbuhan sel yang berurutan. Fase awal hiperplasia terjadi selama 16
minggu pertama dan ditandai oleh peningkatan jumlah sel secara cepat.
Fase kedua yang berlangsung sampai minggu ke 32 meliputi hiperplasia
dan hipertropisel. Setelah usia gestasi 32 minggu pertumbuhan janin
berlangsung melalui hipertropisel dan pada fase inilah sebagian besar
deposisi lemak dan glikogen terjadi, laju pertumbuhan janin yang setara
8
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
9
selama 3 fase pertumbuhan sel ini adalah 5 gr/hari pada usia 15 minggu,
15–20 gr/hari pada minggu ke 24 dan 30–35 gr/hari pada gestasi 34
minggu.
Penambahan berat pada janin terjadi pada usia kehamilan 6 minggu
yaitu hanya 1 gram. Pada usia kehamilan 12 minggu berat janin 15 gram
dan panjang janin 8 cm. Pada usia kehamilan 16 minggu berat janin 110
gram dan panjang janin 16 cm. Pada usia kehamilan 20 minggu berat janin
300 gram dan panjang janin 22 cm. Pada usia kehamilan 24 minggu berat
janin 600 gram dan panjang janin 30 cm. Pada usia kehamilan 28 minggu
berat janin 1000 gram dan panjang janin 35 cm. Pada usia kehamilan 32
minggu berat janin 1700 gram dan panjang janin 42 cm. Pada usia
kehamilan 36 minggu berat janin 2500 gram dan panjang janin 46 cm.
Pada usia kehamilan 40 minggu berat janin 3400 gram dan panjang janin
50 cm (Farrer, 2001).
1.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan janin
Berat badan janin merupakan hasil interaksi dari berbagai faktor
melalui suatu proses yang berlangsung selama berada dalam kandungan.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi berat janin adalah faktor
maternal, paternal, lingkungan, keadaan patologi, dan komplikasi
kehamilan seperti hipertensi, pre-eklamsia, dan diabetes mellitus
gestasional (Nahum et al., 2002).Perry (1995) menambahkan, etnis dan ras
pada ibu hamil juga berpengaruh pada berat badan janin dikaitkan dengan
faktor genetik dan faktor metabolisme yang berbeda-beda pada setiap etnis
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
10
dan ras. Sebagai contoh, bayi yang dilahirkan dari etnis Asia dan Afrika
lebih kecil dibandingkan dengan etnis Kaukasia pada usia kehamilan yang
sama.
Leveno (2009) menambahkan faktor lain yang meningkatkan
kemungkinan bayi besar yaitu ukuran orang tua besar, terutama obesitas
pada ibu, multiparitas, gestasi lama, usia ibu, janin laki-laki, bayi
sebelumnya memiliki berat lebih dari 4000 gram dan ras dan etnik. Jika
wanita hamil memiliki berat lebih dari 150 kg, makan janin nya memiliki
risiko 30% mengalami makrosomia.
Steer (2005) mengatakan orang tua yang memiliki ukuran tubuh
besar akan mempunyai bayi yang besar begitu juga sebaliknya orang tua
yang memilki ukuran tubuh kecil akan mempunyai bayi yang kecil.
Tingkat obesitas (penambahan berat badan) ibu selama kehamilan
berpengaruh terhadap pertumbuhan dan berat badan janin. Semakin besar
penambahan berat ibu, semakin besar janin yang dilahirkan (Sahu et al.,
2007).
Obesitas dapat dibagi menjadi beberapa tingkatan yaitu, simple
obesity (kegemukan ringan) adalah kegemukan akibat kelebihan berat
badan sebanyak 20% dari berat badan ideal tanpa disertai penyakit
diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia. Mild obesity adalah
kegemukan akibat kelebihan berat badan antara 20-30% dari berat badan
ideal yang belum disertai penyakit tertentu, tetapi perlu diwaspadai.
Moderat obesity adalah kegemukan akibat kelebihan berat badan antara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
11
30-60% dari berat badan ideal. Tingkatan ini sangat rawan terhadap
penyakit yang berhubungan dengan obesitas. Morbid obesity adalah
kegemukan akibat kelebihan berat badan sebesar 60% dari berat badan
ideal ini amat beresiko tinggi terhadap berbagai penyakit termasuk
penyakit pernapasan, gagal jantung maupun resiko kematian mendadak
(Ramayulis, 2008).
Nahum et al. (2007) menambahkan jumlah paritas memiliki
hubungan dengan berat janin. Semakin banyak jumlah paritas, semakin
besar janin yang dilahirkan. Pada kehamilan aterm akan bertambah berat
0,2-0,5 gram/hari untuk setiap penambahan jumlah satu persalinan. Jenis
kelamin janin juga memiliki hubungan dengan berat janin dan memiliki
variasi berkisar 2% dimana janin perempuan lebih kecil dibanding lakilaki pada usia kehamilan yang sama. Perbedaan rata-rata janin laki-laki
dibandingkan janin perempuan berkisar 136 gram.
Penyakit diabetes mellitus gestasional yang tidak terkontrol pada ibu
hamil merupakan penyebab paling sering bayi makrosomia. Ketika kadar
glukosa ibu meningkat berlebihan, pertumbuhan janin yang abnormal akan
terjadi. Jika pada populasi umum angka kejadian janin makrosomia hanya
2-15%, maka angka kejadian pada ibu dengan diabetes mellitus gestasional
yang tidak terkontrol meningkat sekitar 20-33% (Cunningham et al.,
2013).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
12
1.3. Identifikasi berat badan janin
Identifikasi
berat
janin
dapat
digunakan
dengan
berbagai
pengukuran. Salah satu pengukuran yang digunakan adalah menggunakan
rumus Dare. Pengukuran dengan rumus Dare menggunakan hasil
pemeriksaan tinggi fundus uteri dan lingkar perut. Tinggi fundus uteri
dapat ditentukan dengan pemeriksaan palpasi Leopold I. Palpasi Leopold I
bertujuan untuk menentukan tinggi fundus uteri, menentukan usia
kehamilan, dan menentukan usia janin yang terdapat pada area fundus
(Sinclair, 2010).
Pengkajian dimulai selama trimester kedua, ketika fundus dapat
dipalpasi setinggi umbilikus pada usia kehamilan 20 minggu dan terus
sampai mencapai prosesus xifoideus pada usia kehamilan 36 minggu.
Pengukuran memerlukan pita pengukur yang tidak elastis dan fleksibel,
dengan menempatkan angka nol pada tepi atas simfisis pubis, dan
merentangkan pita pengukur tersebut melewati garis tengah abdomen
sampai ke ujung fundus. Setelah 20 sampai 22 minggu gestasi, tinggi
fundus dalam sentimeter secara normal memperkirakan usia kehamilan
dalam mimggu sampai kehamilan 36 minggu. Setelah itu, janin bertambah
berat daripada tinggi dan mendekati awitan persalinan. Oleh karena alasan
inilah, fundus yang benar-benar pada 40 minggu gestasi dapat memiliki
tinggi fundus yang sama dengan 36 minggu gestasi. Kemungkinan
penyebab tinggi fundus yang lebih besar dari yang diharapkan karena
kehamilan multipel, polihidramnion, dan makrosomia janin sedangkan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
13
kemungkinan penyebab tinggi fundus kurang dari yang diharapkan
meliputi presentasi janin yang abnormal, pertumbuhan janin terhambat,
kelainan kongenital, dan oligohidramnion (Stright, 2005). Tahapan dalam
pemeriksaan Leopold yaitu, ibu hamil tidur terlentang dengan kepala lebih
tinggi, kedudukan tangan pada saat pemeriksaan dapat diatas kepala atau
membujur disamping badan, kaki ditekuk sedikit sehingga dinding perut
lemas, bagian perut ibu hamil dibuka seperlunya, dan pemeriksa
menghadap ke muka ibu hamil saat melakukan pemeriksaan (manuaba,
2007).
Sedangkan pengukuran lingkar perut dilakukan untuk mengetahui
ada tidaknya obesitas abdominal/sentral. Tahapan dalam melakukan
pengukuran lingkar perut yaitu dengan menetapkan titik tengah di antara
tulang rusuk terakhir titik ujung lengkung tulang pangkal paha/panggul
kemudian lakukan pengukuran dengan menggunakan pita pengukur
dimulai dari titik tengah kemudian secara sejajar horizontal melingkari
pinggang dan perut kembali menuju titik tengah diawal pengukuran
(Hartono, 2006). Setelah melakukan pengukuran tinggi fundus dan lingkar
perut maka taksiran berat janin dapat diketahui dengan menggunakan
rumus Dare (Pal & Modak, 2013).
TBJ = TFU (cm) x abdominal girth/lingkar perut (cm)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
14
2. Obesitas kehamilan
2.1. Kehamilan
Kehamilan merupakan masa kehidupan yang dimulai dari konsepsi
sampai sebelum janin lahir. Kehamilan normal berlangsung selama 280
hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dan dihitung dari hari pertama
menstruasi terakhir (Prawirohardjo, 2005).
2.2. Perubahan fisik pada masa kehamilan
Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh sistem genitalia wanita
mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang
perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. Rahim atau uterus
yang pada awalnya memiliki berat 30 gram akan mengalami hipertrofi dan
hiperplasia, sehingga menjadi 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot rahim
akan menjadi lebih besar, lunak, dan mengikuti pembesaran rahim karena
pertumbuhan janin (Manuaba, 2007).
Selama kehamilan, volume sirkulasi darah ke vagina mengalami
peningkatan. Selaput lendir pada vagina bertambah tebal, jaringan
pengikat menjadi longgar, dan sel-sel otot polos mengalami pembesaran.
Kondisi ini akan menyebabkan dinding vagina bertambah panjang.
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan untuk persiapan
pemberian ASI pada saat laktasi (menyusui). Pembesaran payudara pada
ibu hamil dipengaruhi oleh hormon human placental lactogen (HPL) dan
menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf sehingga menimbulkan rasa
nyeri pada payudara. Kelenjar (glandula montgomery) pada daerah sekitar
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
15
puting (areola mammae) tampak semakin jelas dan puting susu terlihat
semakin menonjol. Cairan tubuh wanita bertambah sekitar 40% dan
disebabkan oleh meningkatnya hormon estrogen yang mempunyai efek
retensi (menahan) air dan garam (Huliana, 2007).
Pada kehamilan aterm, jumlah minimal air tambahan yang rata-rata
disimpan oleh wanita hamil normal adalah sekitar 6,5 liter. Kandungan air
pada janin, plasenta, dan cairan amnion berjumlah sekitar 3,5 liter dan 3
liter menumpuk sebagai akibat dari peningkatan volume darah ibu, ukuran
uterus, dan payudara (Levenoet al., 2009).
2.3. Penambahan berat badan pada kehamilan
Sebagai respon terhadap janin dan kehamilan, wanita hamil
mengalami perubahan metabolisme yang signifikan. Salah satu perubahan
metabolisme yang terjadi pada ibu hamil adalah bertambahnya berat badan
antara 12 sampai 14 kg selama kehamilan atau terjadi kenaikan berat
badan sekitar 0,3-0,5 kg/minggu (Manuaba, 2007). Cunningham et al.
(2013) menambahkan sebagian besar dari penambahan berat badan selama
kehamilan disebabkan oleh pembesaran uterus dan isinya yang meliputi
plasenta, cairan yang mengelilingi bayi (cairan ketuban), dan berat badan
dari bayi, pembesaran payudara, peningkatan volume darah serta cairan
ekstrasel ekstravaskular dan sebagian kecil dihasilkan oleh perubahan
metabolik yang menyebabkan peningkatan air sel, pengendapan lemak,
dan protein baru yang disebut sebagai cadangan ibu (maternal reserves).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
16
Hytten (1991 dalam Cunningham et al., 2013) menyatakan
penambahan berat badan ibu hamil berdasarkan proses fisiologis selama
kehamilan.
Tabel 1. Penambahan berat badan ibu hamil berdasarkan proses fisiologis
selama kehamilan.
Peningkatan berat kumulatif (g)
Jaringan dan cairan
10 minggu 20 minggu
30 minggu
40 minggu
Janin
5
300
1500
3400
Plasenta
20
170
430
650
Cairan amnion
30
350
750
800
Uterus
140
320
600
970
Payudara
45
180
350
405
Darah
100
600
1300
1450
Cairan ekstravaskular
0
30
80
1480
Simpanan ibu (lemak)
310
2050
3480
3345
Total
650
4000
8500
12.500
Sumber: Cunningham et al. Obstetri Williams, 2013: 117.
Kenaikan berat badan setiap wanita hamil berbeda, tergantung dari
tinggi dan berat badan sebelum kehamilan, status gizi atau Indeks Massa
Tubuh (IMT) sebelum hamil, ukuran bayi dan plasenta, dan kualitas diet
makan sebelum dan selama kehamilan. Indeks Massa Tubuh dapat
dihitung dengan rumus:
IMT =
BB (kg)
TB2 (m)
World Health Organization (2000 dalam Conway, 2011) telah
menetapkan standar penambahan berat badan selama kehamilan sesuai
dengan IMT sebelum hamil:
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
17
Tabel 2. Standar penambahan berat badan selama kehamilan sesuai IMT
sebelum hamil.
IMT sebelum hamil
Total pertambahan berat badan (kg)
2
Kurang (30 kg/m2)
5-9
Sumber: Conway. Pregnancy in the Obese Woman, 2011: 3.
Sedangkan standar penambahan berat badan tiap trimester sesuai dengan
kategori IMT sebelum hamil adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Standar penambahan berat badan tiap trimester sesuai IMT
sebelum hamil.
Penambahan berat
badan pada trimester
IMT sebelum hamil
ke II dan III per
minggu
2
Kurang (30 kg/m2)
0,2-2 kg
0,17-0,27 kg
Sumber: IOM and National Research Council, Implementing guidelines on
weight gain pregnancy, 2009.
Total penambahan berat
badan pada trimester I
Serci (2008 dalam Bothamley, 2012) mengatakan obesitas
merupakan keadaan patologis, yaitu terdapatnya penimbunan lemak yang
berlebihan dari yang diperlukan untuk fungsi tubuh yang normal. Obesitas
terjadi akibat asupan energi (makanan) melebihi pemakaian energi
(metabolisme dan aktivitas fisik). Wheeler (2004) menambahkan obesitas
atau peningkatan berat badan berlebih pada masa kehamilan didefinisikan
sebagai peningkatan berat badan total lebih dari 50 pon (25 kg) atau
penambahan berat badan mingguan lebih dari 2 pon (1 kg) pada trimester
terakhir.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
18
2.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya obesitas pada kehamilan
Foresight (2007 dalam Heslehurst et al., 2013) mengatakan obesitas
dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu faktor fisiologis, kebiasaan
makan, tingkat aktifitas, pengaruh psikososial, dan memiliki kaitan yang
erat dengan kesenjangan sosial.
Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami
perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi semakin tinggi untuk
pertumbuhan janin dan persiapan dalam pemberian air susu ibu (ASI)
(Manuaba, 2005). Pada masa kehamilan simpanan lemak meningkat dan
dijumpai kadar lipid serta kolesterol yang tinggi dengan lebih sedikit
lemak dikonversikan menjadi glikogen untuk disimpan (Farrer, 2001).
Wanita hamil cenderung mengalami peningkatan nafsu makan
selama masa kehamilan disebabkan oleh hormon progesteron yang
merangsang
otak
dalam
mengatur
penyimpanan
lemak
untuk
keseimbangan energi dan bertujuan sebagai pengganti dari plasma glukosa
dan asam amino yang menurun pada awal kehamilan (Cunningham et al.,
2013).
Obesitas atau peningkatan berat badan berlebih selama kehamilan
sering terjadi pada kehamilan trimester dua dan tiga.Pada trimester kedua
dan ketiga, nafsu makan pada ibu hamil sudah pulih kembali dan semakin
meningkat, setelah mengalami penurunan pada trimester pertama yang
disebabkan oleh rasa mual dan ingin muntah (Huliana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
19
Kenaikan berat badan pada setiap ibu hamil berbeda, tergantung dari
tinggi badan dan berat badan sebelum hamil, ukuran bayi dan plasenta, dan
kualitas diet makan sebelum dan selama kehamilan (Suririnah, 2008).
Variabel lain yang dapat mempengaruhi kenaikan berat badan pada masa
kehamilan meliputi usia, paritas, pekerjaan dan pendidikan ibu, ras, dan
latar belakang etnik (Sinclair, 2010).
Status gizi ibu pada saat hamil mempengaruhi berat badan janin dalam
kandungan. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar
15% dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal. Peningkatan gizi ini
dibutuhkan
untuk pertumbuhan rahim (uterus), payudara (mammae),
volume darah, plasenta, air ketuban dan pertumbuhan janin. Secara
normal, ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 12-14 kg.
Kenaikan berat badan pada kehamilan terjadi karena kebutuhan asupan
nutrisi ibu hamil meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
Nutrisi yang dikonsumsi ibu hamil akan digunakan untuk pertumbuhan
janin sebesar 40% dan sisanya (60%) digunakan untuk pertumbuhan ibu.
Pada masa kehamilan, jumlah asupan nutrisi yang dikonsumsi oleh ibu
hamil bukan berarti sebanyak dua porsi, melainkan hanya ditambah
sebagian kecil dari jumlah makanan yang biasa dikonsumsi untuk
menghindari bertambahnya berat badan yang berlebihan. Berat badan yang
berlebihan akan menimbulkan risiko yang cukup berat selama kehamilan,
bahkan pada proses persalinan (Huliana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
20
2.5. Pengaruh obesitas dalam kehamilan
Obesitas pada masa kehamilan memiliki efek negatif terhadap
kesehatan fisik ibu dan bayi serta masalah kesehatan jangka panjang bagi
anak dan remaja. Wanita hamil dengan obesitas atau kelebihan berat badan
selama masa kehamilan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
kondisi seperti hipertensi, diabetes gestasional, kehamilan lewat bulan,
kehamilan kembar, pre-eklamsia, kebutuhan untuk melakukan induksi
lebih tinggi, augmentasi oksitosin, dan seksio sesaria serta memiliki risiko
dua kali lipat mengalami defek tuba neural, defek jantung, dan lebih sering
mengalami infeksi post-partum dibanding wanita dengan berat badan
normal (Sinclair, 2010). Benson dan Pernoll (2009) menambahkan,ibu
hamil dengan obesitas lebih mungkin mengalami masalah ortopedik atau
perdarahan paska persalinan.
Manuaba (2007) menyatakan obesitas pada kehamilan juga dapat
mempengaruhi proses pertumbuhan janin. Akibat yang ditimbulkan yaitu
makrosomia atau janin dengan berat 4.000 gram atau lebih. Di Indonesia,
berat bayi diatas 4.000 gram sudah dapat dianggap bayi makrosomia.
Bahaya paling besar yang dihadapi oleh janin makrosomia adalah distosia
bahu yang menimbulkan komplikasi gangguan permanen pada pleksus
brakhialis dengan segala dampak motoriknya, gangguan pada medulla
oblongata dengan pusat vitalnya sehingga menimbulkan asfiksia ringan,
berat sampai kematian serta gangguan persendian leher bayi dengan segala
manifestasi klinisnya.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
21
2.6. Penatalaksanaan obesitas pada kehamilan
Rizzo et al. (1991 dalam Cunningham et al. 2013) mengatakan
bahwa program pengurangan berat badan selama masa kehamilan tidak
dianjurkan. Ibu hamil dengan obesitas yang memilih program pengurangan
berat badan harus memantau kualitas diet secara ketat dan menghindari
ketosis. Ibu hamil dengan obesitas sebaiknya tidak berusaha mengurangi
berat badan selama kehamilan atau menyusui karena akan menyebabkan
defisiensi zat gizi, penggunaan protein yang buruk, dan katabolisme lemak
secara berlebihan yang menyebabkan ketosis dan asetonuria. Penambahan
total berat badan selama kehamilan yang dianjurkan bagi ibu dengan
kelebihan berat badan adalah 7-11,5 kg. Penambahan tersebut telah
disesuaikan bagi ibu hamil dengan obesitas karena telah mencukupi
kebutuhan janin dan tidak menambah simpanan lemak dalam tubuh ibu.
Hal lain yang harus diperhatikan pada ibu hamil obesitas adalah
mempertahankan berat badan sesuai anjuran dan memperbaiki pola makan
dengan makan sesuai jadwal dan kebutuhan serta menghindari makanan
tinggi kalori. Konsultasi dengan dokter kandungan dan ahli gizi untuk
memonitor perkembangan kehamilan, mendeteksi komplikasi, dan untuk
mengetahui jenis diet yang sesuai bagi ibu yang mengalami kelebihan
berat badan (Emilia & Freitag, 2010).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
TINJAUAN PUSTAKA
1. Taksiran berat janin
Taksiran berat janin (TBJ) adalah suatu metode pengukuran untuk
menaksir berat badan janin dalam kandungan dengan cara mengukur tinggi
fundus uteri (TFU). Mengukur tinggi fundus uteri dapat dilakukan dengan
mengikuti lengkungan uterus menggunakan pita pengukur. Taksiran berat janin
intra uterin berperan penting dan berpengaruh dalam penatalaksanaan
persalinan dan hasilnya untuk mengurangi kematian dan kesakitan pada
persalinan (Isyaroh, 2014).
1.1. Berat janin
Pertumbuhan janin manusia ditandai dengan pola-pola sekuensial
pertumbuhan, diferensiasi, dan maturasi jaringan sel yang ditentukan oleh
kemampuan substrak oleh ibu (Cunningham et al., 2013). Lin dan Forgas
(1998 dalam Cunningham et al. 2013) mengatakan bahwa taksiran berat
badan janin merupakan pemantauan terhadap pertumbuhan janin apakah
janin tersebut normal atau tidak. Pertumbuhan janin dibagi menjadi 3 fase
pertumbuhan sel yang berurutan. Fase awal hiperplasia terjadi selama 16
minggu pertama dan ditandai oleh peningkatan jumlah sel secara cepat.
Fase kedua yang berlangsung sampai minggu ke 32 meliputi hiperplasia
dan hipertropisel. Setelah usia gestasi 32 minggu pertumbuhan janin
berlangsung melalui hipertropisel dan pada fase inilah sebagian besar
deposisi lemak dan glikogen terjadi, laju pertumbuhan janin yang setara
8
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
9
selama 3 fase pertumbuhan sel ini adalah 5 gr/hari pada usia 15 minggu,
15–20 gr/hari pada minggu ke 24 dan 30–35 gr/hari pada gestasi 34
minggu.
Penambahan berat pada janin terjadi pada usia kehamilan 6 minggu
yaitu hanya 1 gram. Pada usia kehamilan 12 minggu berat janin 15 gram
dan panjang janin 8 cm. Pada usia kehamilan 16 minggu berat janin 110
gram dan panjang janin 16 cm. Pada usia kehamilan 20 minggu berat janin
300 gram dan panjang janin 22 cm. Pada usia kehamilan 24 minggu berat
janin 600 gram dan panjang janin 30 cm. Pada usia kehamilan 28 minggu
berat janin 1000 gram dan panjang janin 35 cm. Pada usia kehamilan 32
minggu berat janin 1700 gram dan panjang janin 42 cm. Pada usia
kehamilan 36 minggu berat janin 2500 gram dan panjang janin 46 cm.
Pada usia kehamilan 40 minggu berat janin 3400 gram dan panjang janin
50 cm (Farrer, 2001).
1.2. Faktor-faktor yang mempengaruhi berat badan janin
Berat badan janin merupakan hasil interaksi dari berbagai faktor
melalui suatu proses yang berlangsung selama berada dalam kandungan.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi berat janin adalah faktor
maternal, paternal, lingkungan, keadaan patologi, dan komplikasi
kehamilan seperti hipertensi, pre-eklamsia, dan diabetes mellitus
gestasional (Nahum et al., 2002).Perry (1995) menambahkan, etnis dan ras
pada ibu hamil juga berpengaruh pada berat badan janin dikaitkan dengan
faktor genetik dan faktor metabolisme yang berbeda-beda pada setiap etnis
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
10
dan ras. Sebagai contoh, bayi yang dilahirkan dari etnis Asia dan Afrika
lebih kecil dibandingkan dengan etnis Kaukasia pada usia kehamilan yang
sama.
Leveno (2009) menambahkan faktor lain yang meningkatkan
kemungkinan bayi besar yaitu ukuran orang tua besar, terutama obesitas
pada ibu, multiparitas, gestasi lama, usia ibu, janin laki-laki, bayi
sebelumnya memiliki berat lebih dari 4000 gram dan ras dan etnik. Jika
wanita hamil memiliki berat lebih dari 150 kg, makan janin nya memiliki
risiko 30% mengalami makrosomia.
Steer (2005) mengatakan orang tua yang memiliki ukuran tubuh
besar akan mempunyai bayi yang besar begitu juga sebaliknya orang tua
yang memilki ukuran tubuh kecil akan mempunyai bayi yang kecil.
Tingkat obesitas (penambahan berat badan) ibu selama kehamilan
berpengaruh terhadap pertumbuhan dan berat badan janin. Semakin besar
penambahan berat ibu, semakin besar janin yang dilahirkan (Sahu et al.,
2007).
Obesitas dapat dibagi menjadi beberapa tingkatan yaitu, simple
obesity (kegemukan ringan) adalah kegemukan akibat kelebihan berat
badan sebanyak 20% dari berat badan ideal tanpa disertai penyakit
diabetes mellitus, hipertensi, dan hiperlipidemia. Mild obesity adalah
kegemukan akibat kelebihan berat badan antara 20-30% dari berat badan
ideal yang belum disertai penyakit tertentu, tetapi perlu diwaspadai.
Moderat obesity adalah kegemukan akibat kelebihan berat badan antara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
11
30-60% dari berat badan ideal. Tingkatan ini sangat rawan terhadap
penyakit yang berhubungan dengan obesitas. Morbid obesity adalah
kegemukan akibat kelebihan berat badan sebesar 60% dari berat badan
ideal ini amat beresiko tinggi terhadap berbagai penyakit termasuk
penyakit pernapasan, gagal jantung maupun resiko kematian mendadak
(Ramayulis, 2008).
Nahum et al. (2007) menambahkan jumlah paritas memiliki
hubungan dengan berat janin. Semakin banyak jumlah paritas, semakin
besar janin yang dilahirkan. Pada kehamilan aterm akan bertambah berat
0,2-0,5 gram/hari untuk setiap penambahan jumlah satu persalinan. Jenis
kelamin janin juga memiliki hubungan dengan berat janin dan memiliki
variasi berkisar 2% dimana janin perempuan lebih kecil dibanding lakilaki pada usia kehamilan yang sama. Perbedaan rata-rata janin laki-laki
dibandingkan janin perempuan berkisar 136 gram.
Penyakit diabetes mellitus gestasional yang tidak terkontrol pada ibu
hamil merupakan penyebab paling sering bayi makrosomia. Ketika kadar
glukosa ibu meningkat berlebihan, pertumbuhan janin yang abnormal akan
terjadi. Jika pada populasi umum angka kejadian janin makrosomia hanya
2-15%, maka angka kejadian pada ibu dengan diabetes mellitus gestasional
yang tidak terkontrol meningkat sekitar 20-33% (Cunningham et al.,
2013).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
12
1.3. Identifikasi berat badan janin
Identifikasi
berat
janin
dapat
digunakan
dengan
berbagai
pengukuran. Salah satu pengukuran yang digunakan adalah menggunakan
rumus Dare. Pengukuran dengan rumus Dare menggunakan hasil
pemeriksaan tinggi fundus uteri dan lingkar perut. Tinggi fundus uteri
dapat ditentukan dengan pemeriksaan palpasi Leopold I. Palpasi Leopold I
bertujuan untuk menentukan tinggi fundus uteri, menentukan usia
kehamilan, dan menentukan usia janin yang terdapat pada area fundus
(Sinclair, 2010).
Pengkajian dimulai selama trimester kedua, ketika fundus dapat
dipalpasi setinggi umbilikus pada usia kehamilan 20 minggu dan terus
sampai mencapai prosesus xifoideus pada usia kehamilan 36 minggu.
Pengukuran memerlukan pita pengukur yang tidak elastis dan fleksibel,
dengan menempatkan angka nol pada tepi atas simfisis pubis, dan
merentangkan pita pengukur tersebut melewati garis tengah abdomen
sampai ke ujung fundus. Setelah 20 sampai 22 minggu gestasi, tinggi
fundus dalam sentimeter secara normal memperkirakan usia kehamilan
dalam mimggu sampai kehamilan 36 minggu. Setelah itu, janin bertambah
berat daripada tinggi dan mendekati awitan persalinan. Oleh karena alasan
inilah, fundus yang benar-benar pada 40 minggu gestasi dapat memiliki
tinggi fundus yang sama dengan 36 minggu gestasi. Kemungkinan
penyebab tinggi fundus yang lebih besar dari yang diharapkan karena
kehamilan multipel, polihidramnion, dan makrosomia janin sedangkan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
13
kemungkinan penyebab tinggi fundus kurang dari yang diharapkan
meliputi presentasi janin yang abnormal, pertumbuhan janin terhambat,
kelainan kongenital, dan oligohidramnion (Stright, 2005). Tahapan dalam
pemeriksaan Leopold yaitu, ibu hamil tidur terlentang dengan kepala lebih
tinggi, kedudukan tangan pada saat pemeriksaan dapat diatas kepala atau
membujur disamping badan, kaki ditekuk sedikit sehingga dinding perut
lemas, bagian perut ibu hamil dibuka seperlunya, dan pemeriksa
menghadap ke muka ibu hamil saat melakukan pemeriksaan (manuaba,
2007).
Sedangkan pengukuran lingkar perut dilakukan untuk mengetahui
ada tidaknya obesitas abdominal/sentral. Tahapan dalam melakukan
pengukuran lingkar perut yaitu dengan menetapkan titik tengah di antara
tulang rusuk terakhir titik ujung lengkung tulang pangkal paha/panggul
kemudian lakukan pengukuran dengan menggunakan pita pengukur
dimulai dari titik tengah kemudian secara sejajar horizontal melingkari
pinggang dan perut kembali menuju titik tengah diawal pengukuran
(Hartono, 2006). Setelah melakukan pengukuran tinggi fundus dan lingkar
perut maka taksiran berat janin dapat diketahui dengan menggunakan
rumus Dare (Pal & Modak, 2013).
TBJ = TFU (cm) x abdominal girth/lingkar perut (cm)
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
14
2. Obesitas kehamilan
2.1. Kehamilan
Kehamilan merupakan masa kehidupan yang dimulai dari konsepsi
sampai sebelum janin lahir. Kehamilan normal berlangsung selama 280
hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dan dihitung dari hari pertama
menstruasi terakhir (Prawirohardjo, 2005).
2.2. Perubahan fisik pada masa kehamilan
Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh sistem genitalia wanita
mengalami perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang
perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim. Rahim atau uterus
yang pada awalnya memiliki berat 30 gram akan mengalami hipertrofi dan
hiperplasia, sehingga menjadi 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot rahim
akan menjadi lebih besar, lunak, dan mengikuti pembesaran rahim karena
pertumbuhan janin (Manuaba, 2007).
Selama kehamilan, volume sirkulasi darah ke vagina mengalami
peningkatan. Selaput lendir pada vagina bertambah tebal, jaringan
pengikat menjadi longgar, dan sel-sel otot polos mengalami pembesaran.
Kondisi ini akan menyebabkan dinding vagina bertambah panjang.
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan untuk persiapan
pemberian ASI pada saat laktasi (menyusui). Pembesaran payudara pada
ibu hamil dipengaruhi oleh hormon human placental lactogen (HPL) dan
menyebabkan terjadinya penekanan pada saraf sehingga menimbulkan rasa
nyeri pada payudara. Kelenjar (glandula montgomery) pada daerah sekitar
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
15
puting (areola mammae) tampak semakin jelas dan puting susu terlihat
semakin menonjol. Cairan tubuh wanita bertambah sekitar 40% dan
disebabkan oleh meningkatnya hormon estrogen yang mempunyai efek
retensi (menahan) air dan garam (Huliana, 2007).
Pada kehamilan aterm, jumlah minimal air tambahan yang rata-rata
disimpan oleh wanita hamil normal adalah sekitar 6,5 liter. Kandungan air
pada janin, plasenta, dan cairan amnion berjumlah sekitar 3,5 liter dan 3
liter menumpuk sebagai akibat dari peningkatan volume darah ibu, ukuran
uterus, dan payudara (Levenoet al., 2009).
2.3. Penambahan berat badan pada kehamilan
Sebagai respon terhadap janin dan kehamilan, wanita hamil
mengalami perubahan metabolisme yang signifikan. Salah satu perubahan
metabolisme yang terjadi pada ibu hamil adalah bertambahnya berat badan
antara 12 sampai 14 kg selama kehamilan atau terjadi kenaikan berat
badan sekitar 0,3-0,5 kg/minggu (Manuaba, 2007). Cunningham et al.
(2013) menambahkan sebagian besar dari penambahan berat badan selama
kehamilan disebabkan oleh pembesaran uterus dan isinya yang meliputi
plasenta, cairan yang mengelilingi bayi (cairan ketuban), dan berat badan
dari bayi, pembesaran payudara, peningkatan volume darah serta cairan
ekstrasel ekstravaskular dan sebagian kecil dihasilkan oleh perubahan
metabolik yang menyebabkan peningkatan air sel, pengendapan lemak,
dan protein baru yang disebut sebagai cadangan ibu (maternal reserves).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
16
Hytten (1991 dalam Cunningham et al., 2013) menyatakan
penambahan berat badan ibu hamil berdasarkan proses fisiologis selama
kehamilan.
Tabel 1. Penambahan berat badan ibu hamil berdasarkan proses fisiologis
selama kehamilan.
Peningkatan berat kumulatif (g)
Jaringan dan cairan
10 minggu 20 minggu
30 minggu
40 minggu
Janin
5
300
1500
3400
Plasenta
20
170
430
650
Cairan amnion
30
350
750
800
Uterus
140
320
600
970
Payudara
45
180
350
405
Darah
100
600
1300
1450
Cairan ekstravaskular
0
30
80
1480
Simpanan ibu (lemak)
310
2050
3480
3345
Total
650
4000
8500
12.500
Sumber: Cunningham et al. Obstetri Williams, 2013: 117.
Kenaikan berat badan setiap wanita hamil berbeda, tergantung dari
tinggi dan berat badan sebelum kehamilan, status gizi atau Indeks Massa
Tubuh (IMT) sebelum hamil, ukuran bayi dan plasenta, dan kualitas diet
makan sebelum dan selama kehamilan. Indeks Massa Tubuh dapat
dihitung dengan rumus:
IMT =
BB (kg)
TB2 (m)
World Health Organization (2000 dalam Conway, 2011) telah
menetapkan standar penambahan berat badan selama kehamilan sesuai
dengan IMT sebelum hamil:
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
17
Tabel 2. Standar penambahan berat badan selama kehamilan sesuai IMT
sebelum hamil.
IMT sebelum hamil
Total pertambahan berat badan (kg)
2
Kurang (30 kg/m2)
5-9
Sumber: Conway. Pregnancy in the Obese Woman, 2011: 3.
Sedangkan standar penambahan berat badan tiap trimester sesuai dengan
kategori IMT sebelum hamil adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Standar penambahan berat badan tiap trimester sesuai IMT
sebelum hamil.
Penambahan berat
badan pada trimester
IMT sebelum hamil
ke II dan III per
minggu
2
Kurang (30 kg/m2)
0,2-2 kg
0,17-0,27 kg
Sumber: IOM and National Research Council, Implementing guidelines on
weight gain pregnancy, 2009.
Total penambahan berat
badan pada trimester I
Serci (2008 dalam Bothamley, 2012) mengatakan obesitas
merupakan keadaan patologis, yaitu terdapatnya penimbunan lemak yang
berlebihan dari yang diperlukan untuk fungsi tubuh yang normal. Obesitas
terjadi akibat asupan energi (makanan) melebihi pemakaian energi
(metabolisme dan aktivitas fisik). Wheeler (2004) menambahkan obesitas
atau peningkatan berat badan berlebih pada masa kehamilan didefinisikan
sebagai peningkatan berat badan total lebih dari 50 pon (25 kg) atau
penambahan berat badan mingguan lebih dari 2 pon (1 kg) pada trimester
terakhir.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
18
2.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya obesitas pada kehamilan
Foresight (2007 dalam Heslehurst et al., 2013) mengatakan obesitas
dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu faktor fisiologis, kebiasaan
makan, tingkat aktifitas, pengaruh psikososial, dan memiliki kaitan yang
erat dengan kesenjangan sosial.
Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami
perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi semakin tinggi untuk
pertumbuhan janin dan persiapan dalam pemberian air susu ibu (ASI)
(Manuaba, 2005). Pada masa kehamilan simpanan lemak meningkat dan
dijumpai kadar lipid serta kolesterol yang tinggi dengan lebih sedikit
lemak dikonversikan menjadi glikogen untuk disimpan (Farrer, 2001).
Wanita hamil cenderung mengalami peningkatan nafsu makan
selama masa kehamilan disebabkan oleh hormon progesteron yang
merangsang
otak
dalam
mengatur
penyimpanan
lemak
untuk
keseimbangan energi dan bertujuan sebagai pengganti dari plasma glukosa
dan asam amino yang menurun pada awal kehamilan (Cunningham et al.,
2013).
Obesitas atau peningkatan berat badan berlebih selama kehamilan
sering terjadi pada kehamilan trimester dua dan tiga.Pada trimester kedua
dan ketiga, nafsu makan pada ibu hamil sudah pulih kembali dan semakin
meningkat, setelah mengalami penurunan pada trimester pertama yang
disebabkan oleh rasa mual dan ingin muntah (Huliana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
19
Kenaikan berat badan pada setiap ibu hamil berbeda, tergantung dari
tinggi badan dan berat badan sebelum hamil, ukuran bayi dan plasenta, dan
kualitas diet makan sebelum dan selama kehamilan (Suririnah, 2008).
Variabel lain yang dapat mempengaruhi kenaikan berat badan pada masa
kehamilan meliputi usia, paritas, pekerjaan dan pendidikan ibu, ras, dan
latar belakang etnik (Sinclair, 2010).
Status gizi ibu pada saat hamil mempengaruhi berat badan janin dalam
kandungan. Kebutuhan gizi pada masa kehamilan akan meningkat sebesar
15% dibandingkan dengan kebutuhan wanita normal. Peningkatan gizi ini
dibutuhkan
untuk pertumbuhan rahim (uterus), payudara (mammae),
volume darah, plasenta, air ketuban dan pertumbuhan janin. Secara
normal, ibu hamil akan mengalami kenaikan berat badan sebesar 12-14 kg.
Kenaikan berat badan pada kehamilan terjadi karena kebutuhan asupan
nutrisi ibu hamil meningkat seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
Nutrisi yang dikonsumsi ibu hamil akan digunakan untuk pertumbuhan
janin sebesar 40% dan sisanya (60%) digunakan untuk pertumbuhan ibu.
Pada masa kehamilan, jumlah asupan nutrisi yang dikonsumsi oleh ibu
hamil bukan berarti sebanyak dua porsi, melainkan hanya ditambah
sebagian kecil dari jumlah makanan yang biasa dikonsumsi untuk
menghindari bertambahnya berat badan yang berlebihan. Berat badan yang
berlebihan akan menimbulkan risiko yang cukup berat selama kehamilan,
bahkan pada proses persalinan (Huliana, 2007).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
20
2.5. Pengaruh obesitas dalam kehamilan
Obesitas pada masa kehamilan memiliki efek negatif terhadap
kesehatan fisik ibu dan bayi serta masalah kesehatan jangka panjang bagi
anak dan remaja. Wanita hamil dengan obesitas atau kelebihan berat badan
selama masa kehamilan memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
kondisi seperti hipertensi, diabetes gestasional, kehamilan lewat bulan,
kehamilan kembar, pre-eklamsia, kebutuhan untuk melakukan induksi
lebih tinggi, augmentasi oksitosin, dan seksio sesaria serta memiliki risiko
dua kali lipat mengalami defek tuba neural, defek jantung, dan lebih sering
mengalami infeksi post-partum dibanding wanita dengan berat badan
normal (Sinclair, 2010). Benson dan Pernoll (2009) menambahkan,ibu
hamil dengan obesitas lebih mungkin mengalami masalah ortopedik atau
perdarahan paska persalinan.
Manuaba (2007) menyatakan obesitas pada kehamilan juga dapat
mempengaruhi proses pertumbuhan janin. Akibat yang ditimbulkan yaitu
makrosomia atau janin dengan berat 4.000 gram atau lebih. Di Indonesia,
berat bayi diatas 4.000 gram sudah dapat dianggap bayi makrosomia.
Bahaya paling besar yang dihadapi oleh janin makrosomia adalah distosia
bahu yang menimbulkan komplikasi gangguan permanen pada pleksus
brakhialis dengan segala dampak motoriknya, gangguan pada medulla
oblongata dengan pusat vitalnya sehingga menimbulkan asfiksia ringan,
berat sampai kematian serta gangguan persendian leher bayi dengan segala
manifestasi klinisnya.
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
21
2.6. Penatalaksanaan obesitas pada kehamilan
Rizzo et al. (1991 dalam Cunningham et al. 2013) mengatakan
bahwa program pengurangan berat badan selama masa kehamilan tidak
dianjurkan. Ibu hamil dengan obesitas yang memilih program pengurangan
berat badan harus memantau kualitas diet secara ketat dan menghindari
ketosis. Ibu hamil dengan obesitas sebaiknya tidak berusaha mengurangi
berat badan selama kehamilan atau menyusui karena akan menyebabkan
defisiensi zat gizi, penggunaan protein yang buruk, dan katabolisme lemak
secara berlebihan yang menyebabkan ketosis dan asetonuria. Penambahan
total berat badan selama kehamilan yang dianjurkan bagi ibu dengan
kelebihan berat badan adalah 7-11,5 kg. Penambahan tersebut telah
disesuaikan bagi ibu hamil dengan obesitas karena telah mencukupi
kebutuhan janin dan tidak menambah simpanan lemak dalam tubuh ibu.
Hal lain yang harus diperhatikan pada ibu hamil obesitas adalah
mempertahankan berat badan sesuai anjuran dan memperbaiki pola makan
dengan makan sesuai jadwal dan kebutuhan serta menghindari makanan
tinggi kalori. Konsultasi dengan dokter kandungan dan ahli gizi untuk
memonitor perkembangan kehamilan, mendeteksi komplikasi, dan untuk
mengetahui jenis diet yang sesuai bagi ibu yang mengalami kelebihan
berat badan (Emilia & Freitag, 2010).
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara