BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Taksiran berat janin - Perbandingan Akurasi Taksiran Berat Badan Janin Menurut Formula Dare’s Dengan Johnson Tausack
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Taksiran berat janin Sekitar 90% kematian ibu terjadi disaat persalinan dan kira-kira 95% dari
penyebab kematian ibu tersebut adalah komplikasi obstetrik yang sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya. Salah satunya penyulit dalam proses persalaian akibat adanya distosia, diantaranya distosia power (kekuatan kontraksi uteri), passanger (janin/berat janin) danpassage (Jalan lahir). Maka taksiran berat janin mempunyaiarti yang sangat penting. Berat bayi yang sangat kecil atau sangat besar berhubungan dengan meningkatnya komplikasi selama masa persalinan dan nifas. Yang paling sering terjadi pada janin dengan berat lahir besar (makrosomia) salah satunya adalah distosia bahu. Sedangkan pada ibu dapat terjadi perlukaan jalan lahir, trauma pada otot-otot dasar panggul dan perdarahan pasca persalinan. Pada bayi dengan berat lahir rendah
distress syndrom
dapat terjadirespiratory atau hipoglikemi (Ghaemmaghami 2002,Winkjosastro 2008).
Berdasarkan kenyataan diatas, perlu dipikirkan cara-cara untuk mendeteksi kesejahteraan janin termasuk perkiraan berat badan janin selama masa kehamilan dan saat persalinan, mengingat sebanyak 10%- 20% dari seluruh proses kehamilan dan persalinan dapat mengalami komplikasi.Bagi penolong persalinan seperti bidan, berat badan bayi mempunyai arti yang sangat penting dalam menentukan saat rujukan. Apabila ditemukan tinggi fundus uteri (TFU) 40 cm atau lebih yang mengindikasikan terjadinya makrosomia atau bayi besar yang merupakan salah satu faktor presdiposisi terjadinya distosia bahu dan perdarahan paska persalinan sebaiknya pasien dirujuk. Bagi obstetrikus, taksiran berat badan bayi sangat dirasakan kepentingannnya saat harus menentukan tindakan persalinan apakah secara pervaginam ataupun perabdominal.
Singkatnya, berat badan janin penting diukur sebelum proses persalinan mulai. Berguna untuk mengantisipasi kemungkinan penyulit kehamilan- persalinan seperti gangguan pertumbuhan bayi atau makrosomia (Depkes RI, 2007).
II.2. Berat Bayi Lahir
Secara normal pertumbuhan janin mencerminkan interaksi potensi pertumbuhan yang telah ditentukan secara genetis janin dan modulasi dengan kesehatan janin, plasenta dan ibu. Pertumbuhan Normal janin terdiri dari tiga tahap berturut-turut dan agak tumpang tindih. Tahap pertama adalah tahap hiperplasia seluler dan mencakup 16 minggu pertama kehamilan. Tahap kedua, yang dikenal sebagai fase hiperplasia dan hipertrofi bersamaan, terjadi antara 16 dan 32 minggu dan melibatkan peningkatan ukuran sel dan jumlah sel. Tahap ketiga, yang disebut fase hipertropi seluler, terjadi antara minggu 32 dan jangka waktu dan ditandai dengan tumbuh kembang yang pesat dari segi jumlah dan ukuran. Secara kuantitatif, janin tunggal meningkatkan pertumbuhan janin dari kira-kira 5 g
/ hari pada 14 sampai 15 minggu kehamilan sampai 10 g / hari pada 20 minggu dan 30 sampai 35 g / hari pada 32-34 minggu, setelah itu tingkat pertumbuhan menurun (Resnik, 2002).
Hubungan antara umur kehamilan dengan berat bayi lahir mencerminkan kecukupan pertumbuhan intrauterine. Penentuan hubungan ini akan memperbudah morbiditas dan mortalitas bayi. Menurut hubungan berat lahir/umur kehamilan maka berat bayi lahir dikelompokkan menjadi Sesuai Masa Kehamilan (SMK), Kecil Masa Kehamilan (KMK) dan Besar Masa Kehamilan (BMK) (Damanik, Sylviati 2008).
Klasifikasi bayi menurut umur kehamilan dibagi dalam 3 kelompok yaitu bayi kurang bulan adalah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259 hari), bayi cukup bulan adalah bayi dengan masa kehamilan dari 37 minggu sampai dengan 42 minggu (259 -293 hari), dan bayi lebih bulan adalah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih (Sylviati, 2008). Dari pengertian di atas maka bayi dengan BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu Prematur murni dan Dismaturitas.
1. Prematur murni adalah neonatus dengan usia kehamilan kurang
dari 37 minggu dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan. Penyebabnya berasal dari berbagai faktor ibu, faktor janin maupun faktor lingkungan.
2. Dismaturitas atau kecil untuk masa kehamilan adalah bayi lahir
dengan berat badan kurang dari berat badan sesungguhnya untuk masa kehamilan. Hal ini karena janin mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilan (KMK) (Damanik, Sylviati 2008).
II.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi berat bayi lahir
Berat badan lahir merupakan hasil interaksi dari berbagai faktor melalui suatu proses yang berlangsung selama berada dalam kandungan. Faktor- faktor yang dapat mempengaruhi berat bayi lahir adalah factor intrinsic maupun factor ekstrinsik. Diantaranya adalah factor maternal, paternal, lingkungan, keadaan patologi dan komplikasi kehamilan seperti Hipertensi, preeklamsia dan diabetes mellitus gestasional (Nahum GG et all, 2002).
Perbedaan nyata juga terlihat dalam berat badan lahir dari ibu yang berbeda etnis dan ras. Bergantung pada ras, rata-rata berat lahir bayi berbeda 141-395 gram pada kehamilan aterm. Penyebab pasti dari faktor ini belum diketahui pasti, namun disangkakan berkaitan dengan faktor genetik dan faktor metabolisme yang berbeda-beda pada setiap etnis dan ras. Sebagai contoh, bayi yang dilahirkan etnis Asia dan Afrika lebih kecil dibandingkan etnis Kaukasia pada usia kehamilan yang sama. Faktor lain yang mempengaruhi berat janin adalah tinggi ibu, tingkat obesitas ibu, pertambahan berat badan ibu selama kehamilan, jumlah paritas, jenis kelamin janin, lokasi ketinggian tempat tinggal ibu, konsentrasi hemoglobin ibu, tinggi ayah, kebiasaan merokok dan keadaan toleransi glukosa ibu (Perry IJ,1995).
II.3.1
. Tinggi ibu Tinggi ibu merupakan pemeriksaan fisik yang mudah dilakukan dan berhubungan dengan berat janin. Tinggi badan seseorang merupakan gambaran nutrisi pada masa lampau dan merupakan faktor genetik yang diturunkan oleh kedua orang tua. Penelitian pada silsilah manusia menunjukkan bahwa secara umum kedua orang tua yang berbadan besar akan mempunyai bayi yang besar juga, begitu juga sebaliknya orang tua yang berbadan kecil akan mempunyai bayi yang kecil juga (Sahu MT, Agrarwal A, Das Vinita et al, 2007).
II.3.2. Maternal obesitas
Tingkat obesitas ibu sangat mempengaruhi berat janin, semakin besar berat ibu, semakin besar janin yang dilahirkan. Berat ibu dan berat janin berhubungan langsung (Sahu MT, Agrarwal A, Das Vinita et al, 2007).
II.3.3. Pertambahan berat ibu selama kehamilan
Pertambahan berat ibu sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan janin dalam kandungan, semakin besar pertambah berat badan ibu , semakin besar janin yang akan dilahirkan (Steer PJ et al, 2005).
II.3.4. Paritas
Jumlah paritas juga berhubungan dengan berat janin. Semakin banyak jumlah paritas, semakin besar janin bakal dilahirkan. Pada kehamilan aterm akan bertambah berat 0.2-0.5 gram/hari untuk setiap penambahan jumlah 1 persalinan (Nahum GG et all, 2002).
II.3.5
. Jenis kelamin janin Jenis kelamin janin berhubungan langsung dengan berat janin, variasi berkisar 2 %. Janin perempuan lebih kecil dibanding janin laki-laki pada usia kehamilan yang sama. Perbedaan rata-rata janin laki-laki dibandingkan janin perempuan berkisar 136 gram (Nahum GG et all, 2002).
II.3.6
. Ketinggian tempat tinggal Ketinggian tepat tinggal juga mempengaruhi berat janin yang dikandung oleh ibu. Kadar hemoglobin orang dewasa meningkat 1,52 gr/dl setiap kenaikan 1000 meter dari permukaan laut. Berat janin pada usia aterm berkurang 30-43 gram setiap kenaikan 1000 meter dari permukaan laut.
Beberapa penjelasan yang mungkin menerangkan hubungan ini, yaitu :
- Penurunan tekanan oksigen yang sebanding dengan peningkatan ketinggian tempat tinggal.
- Peningkatan kadar hemoglobin ibu dengan peningkatan tempat tinggal.
- Penurunan volume plasma ibu dengan peningkatan ketinggian tempat tinggal (Nahum GG et all, 2002).
II.3.7. Konsentrasi hemoglobin maternal
Konsentrasi hemoglobin maternal menerangkan 2,6 % dari variasi berat lahir bayi, terlepas dari berbagai faktor yang mempengaruhi berat janin.
Berat badan lahir dengan konsentrasi hemoglobin berbanding terbalik, dimana setiap peningkatan 1,0 g/dl konsentrasi hemoglobin ibu , berat janin aterm akan berkurang 89 gram. Efek ini disebabkan oleh perubahan viskositas darah, kenaikan nilai hematokrit yang disebabkan oleh kadar hemoglobin darah yang meningkat. Peningkatan viskositas darah menyebabkan aliran darah menuju pembuluh-pembuluh darah kecil terhambat, termasuk yang di plasental bed. Efek ini menjelaskan kenapa ibu yang bertempat tinggal di daerah tinggi cendrung melahirkan janin dengan berat lahir rendah (Nahum GG et all, 2001).
II.3.8
. Tinggi ayah Postur tubuh ayah yang tinggi menyumbangkan sekitar 2 % dari variasi berat janin lahir. Hal ini lebih pada sifat genetik yang diturunkan sang ayah kepada anaknya.
II.3.9. Diabetes melitus
Penyakit diabetes melitus gestasional yang tidak terkontrol pada ibu hamil merupakan penyebab paling sering bayi makrosomia. Ketika kadar glukosa ibu meningkat berlebihan, pertumbuhan janin yang abnormal akan terjadi. Jika pada populasi umum angka kejadian janin makrosomia hanya 2-15 %, maka angka kejadian pada ibu dengan diabetes melitus gestasional yang tidak terkontrol meningkat sekitar 20-33 % (William Obstetric, 2005).
Bayi dengan taksiran berat janin lebih dari 4000 gram selayaknya mendapatkan perhatian khusus, karena berhubungan dengan persalinan lama, peningkatan angka operasi obstetri, distosia bahu dan cedera pleksus brakialis yang menyebabkan kecacatan permanen. Berat bayi lebih dari 4500 gram meningkatkan angka kematian bayi, dimana dapat terjadi gangguan pernafasan dan aspirasi meconium (Suneet P et al, 2005).
II.4. Berbagai Teknik Taksasi Berat badan janin
Terdapat berbagai cara untuk menentukan taksiran berat badan anak, yaitu dengan palpasi uterus, pemeriksaan ultrasonografi, dengan pengukuran diameter biparietal, pengukuran tinggi fundus uteri maupun pengukuran lingkaran perut. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pengukuran atau taksiran dan diperkirakan tidak dapat dikoreksi seperti tumor rahim,hidramnion, plasenta previa, kehamilan ganda dikeluarkan dari penelitian, sedangkan obesitas, paritas, kondisi selaput ketuban, penurunan bagian terbawah janin (station).
II.4.1 Penaksiran berat badan janin dengan cara Palpasi
Penaksiran berat badan janin secara Palpasi kurang akurat karena dipengaruhi oleh volume cairan ketuban, Obesitas ibu, dan kelainan Rahim ( Petterson1985, Hirate et. al. 1990).
II.4.2 Penentuan berat janin dengan rumus Johnson Thousack
Mc Donald melaporkan pada tahun 1906 dan 1910 adalah orang pertama yang mengukur tinggi simfisi
- – fundus untuk memperkirakan usia kehamilan. Pada tahun 1953, pengukuran tersebut diperkenalkan pada asuhan antenatal untuk mendeteksi bayi yang memiliki berat badan yang rendah dan pada kasus insufisiensi plasenta. Ini merupakan awal dimana pengukuran simfisis
- – fundus ini dimaksudkan untuk membantu mengkonfirmasi perkiraan tanggal persalinan (Rumbozt WL, McGoogan LS, 1953). Dalam publikasi original tahun 1954, Jonsondan Toshach melaporkan bahwa berat janin berkisar antara 353 gr dari berat badan janin yang sebenarnya pada 68% dari 200 kasus. Dalam studi saat ini dengan menggunakan formulasi yang sama, sekitar 57 % estimasinya masih dalam rentang tersebut. Salah satu penjelasan yang memungkinkan untuk perbedaan ini adalah obesitas pada ibu (>90 kg) yang lebih sering pada studi saat ini dibandingkan pada saat studi Johnson dan Toshach (24% berbanding 5,5%). Hal ini perlu diperhatikan, bahwa penemu formula ini memberikan koreksi pada wanita yang obese (1cm) hanya
Sebagai alat untuk menentukan usia kehamilan, umumnya dilaporkan bahwa pengukuran tinggi simfisi
- – fundal dalam cm sama dengan usia kehamilan antara 18 – 31 minggu dan sampai usia kehamilan 34 minggu.
Jimenez (1983) dan rekan
- – rekannya menunjukkan bahwa antara usia kehamilan 20
- – 31 minggu yang diukur dari tinggi fundus dalam centimeter sama dengan usia kehamilan dalam minggu. Quantana dan r>– rekannya (1981), dan Calvert beserta rekannya (1982) melaporkan bahwa observasi sampai usia kehamilan 34 minggu adalah sejalan dengan pengukuran tinggi simfisi – fundus dalam sentimeter. Suatu penelitian menunjukkan bahwa usia kehamilan 24 minggu, pengukuran tnggi simfisis
- – fundus dapat memperkirakan usia kehamilan 36 minggu secara akurat (Low JA and Galbraith RS, 1974). Johnson dan Tosbach (1954) menggunakan suatu metode untuk menaksir berat janin dengan pengukuran ( TFU ) tinggi fundus uteri, yaitu dengan mengukur jarak antara tepi atas symfisis pubis sampai puncak fundus uteri dengan mengikuti lengkungan uterus, memakai pita pengukur serta melakukan pemeriksaan dalam ( vaginal toucher ) untuk mengetahui
Berat janin = (Tinggi fundus uteri - 13) x 155, bila kepala janin masih floating Berat janin = (Tinggi fundus uteri – 12) x 155, bila kepala janin sudah memasuki pintu atas panggul / H
II
Berat janin = (Tinggi fundus uteri – 11) x 155, bila kepala janin sudah melawati H
III
Sebelum dilakukan pemeriksaan, terlebih dahulu dilakukan pengosongan kandung kemih. Bila ketuban sudah pecah ditambah 10% dan tinggi fundus diukur dalam sentimeter.
Grafik 1. Hubungan tinggi fundus uteri terhadap usia kehamilan dan berat badan janin
II.4.3. Penentuan berat janin dengan formula Dare’s
Pada Agustus 1986 sampai Juli 1989, Departemen Obstetri dan Ginekologi “Institute of Medical Sciences”, Universitas Hindu Banaras, menyatakan bahwa TFU dan pengukuran lingkar perut akan berkolrelasi dengan berat badan bayi baru lahir (S. Swain et al, 1993).
Pada tahun 1990, Dare et al mengajukan suatu formula yang lebih sederhana untuk menghitung taksiran berat badan janin, yaitu perkalian antara SFH dengan AG. Dalam tulisan aslinya , dare et al, mencobakan metode ini pada 498 pasien dan mendapatkan korelasi yang baik antara angka taksiran dengan berat janin sesungguhnya (r=0,742). Dalam studi saat ini, rumus Dare sedikit lebih akurat dibandingkan dengan rumus Johnson. Hal ini dapat dijelaskan dengan kurangnya koreksi untuk obesitas pada model Dare dan tingginya prevalensi wanita >90 kg dalam populasi studinya. Studi lebih besar yang melibatkan pasien obese dibutuhkan untuk menguji hipotesis dari rumus Dare untuk taksiran berat janin pada wanita obese (Dare FO, et al, 1990).
Metode yang dipakai berupa pengukuran lingkar perut ibu dalam centimeter kemudian dikalikan dengan ukuran fundus uteri dalam centimeter, maka akan didapat taksiran berat janin. Metode ini dikenal dengan nama Formula Dare’s.
TBBJ = FU X AG Keterangan :
TBBJ
= Taksiran Berat badan janin
FU = Fundus Uteri AG
= Lingkar Perut Metode ini dianggap lebih mudah digunakan berbagai kalangan dan memiliki nilai bias yang minimal dibandingkan penggunaan tinggi symphysial-fundal. Dari penelitian Mohanty, Das dan Misra didapatkan bahwa metode abdominal girth memiliki nilai prediktif yang baik untuk bayi berat lahi rendah (Mohanty, 2000).
Pengukuran abdominal girth memberikan indikasi kasar untuk pertumbuhan janin dalam meter. Lingkar perut meningkat dengan ketebalan sekitar 2,5cm (1inch) perminggu melampaui 30 minggu dan pada saat aterm sekitar 95-100 cm (38 inci sampai 40 inci) . Biasanya lingkar perut meningkat terus sampai dengan penyelesaian 38 minggu dan tetap stabil sesuai dengan panjang. Setelah aterm, jika kehamilan terus berlangsung, lingkar perut secara bertahap akan berkurang. Jika lingkar mulai menurun terjadi sebelumnya,dapat dicurigai adanya kecukupan sirkulasi plasenta. Ini adalah dapat menjadi predictor dalam kelompok kasus seperti pre-eklamsia, hipertensi kronis, nefritis kronis, riwayat buruk obstetri dan IUGR (Shiavkumar, 2001).
II.4.4. Penentuan berat janin dengan rumus Niswander
Niswander melakukan penelitian dan menemukan rumus yang berbeda untuk menentukan berat badan janin.
Rumus Niswander :
TBBJ = (FU – 13) / 3
Keterangan :
TBBJ
= Taksiran Berat badan janin
FU
= Fundus Uteri Syahrir dan kawan-kawan pada tahun 2001 di Makasar melakukan pengukuran dengan mendapatkan modifikasi rumus Johnson yang disederhanakan oleh Niswander. Sehingga rumus Johnson dimodifikasi ke dalam bentuk :
TBBJ = (TFU – 13) 151 + 1030 gram
II.4.5 Penentuan berat badan janin dengan Ultrasonografi (USG)
Penentuan berat badan janin dengan USG menggunakan beberapa parameter, seperti; Biparietal Diameter (BPD), Femur Length (FL), Abdominal Circumference (AC), Cross sectional Area of Thigh (CSAT).
Pengukuran BPD diambil dari tepi luar tulang tengkorak janin proksimal ke tepi luar tulang distal. Diameter transversal dan lingkar batang janin diukur dalam bidang melintang standar pada tingkat perut dan pusat urat- ductus venosus kompleks. FL diukur dari ujung proksimal lebih besar trokanter ke metaphysis distal. Untuk CSAT, maka didefinisikan sebagai luas penampang otot dan tulang paha di bidang sebelah kanan sudut terhadap sumbu panjang tulang paha, di mana kawasan ini merupakan bagian terbesar.
Metode yang digunakan untuk mengukur CSAT adalah sebagai berikut. FL pertama kali diukur, maka probe itu cenderung berada di sudut kanan ke panjang sumbu femur dan bergerak cepat di sepanjang permukaan.
Pada titik di mana luas penampang otot-otot dan tulang paha mencapai nya maksimum, gerak probe dihentikan. Daerah kemudian diukur dengan menggunakan fungsi elips. Pengukuran lingkar paha janin elips. Pengukuran lingkar paha janin tercatat di bidang melintang di persimpangan atas dan tengah pertiga dari paha, di proksimal foramen nutrien dari femur. Sehingga dari beberapa parameter di atas, didapatkan sebuah formula, yaitu: (Aoki, 1990)
TBBJ = 13 × (FL × √CSAT) + 39 (gm)
Keterangan :
TBBJ
= Taksiran Berat badan janin
FL
= Femur Length
CSAT
= Cross sectional Area of Thigh
II.5 Cara pengukuran tinggi fundus uteri
Dalam pengunaan klinis sehari-hari, metode yang sering digunakan adalah rumus Johnson-Tausak. Namun rumus tersebut hanya dapat digunakan pada presentasi vertex, dimana pemeriksa sebelumnya melakukan pengukuran tinggi fundus uteri, turunnya kepala dan dimasukkan kedalam rumus. Untuk dapat mengukur tinggi fundus uteri dengan baik, sebelumnya kantung kencing harus dalam keadaan kosong, kemudian tinggi fundus uteri di ukur dalam satuan sentimeter dengan pita meteran. Ujung dari pita meteran diletakkan pada tepi atas simfisis pubis melalui garis tengah abdomen dilakukan pengukuran sampai puncak fundus uteri. (Numprasert 2004)
Gambar 1. Cara pengukuran tinggi fundus uteri. Sedangkan untuk penurunan bagian terbawah janin digambarkan dalam hubungannya dengan spina ischidica yang terletak ditengah-tengah antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Pada tahun 1988, American College of Obstetricians and Gynecologist mulai mengunakan suatu klasifikasi station yang membagi panggul atas dan bawah menjadi lima bagian. Pembagian ini mengambarkan ukuran diatas dan dibawah spina. Jadi saat bagian terbawah janin turun dari pintu atas panggul menuju spina ischiadica disebut station -5,-4,-3,-2,-1 lalu 0 (spina ischiadica). Dibawah spina ischiadica bagian terbawah janin melewati
- 1,+2,+3,+4,+5, dimana +5 setara dengan kepala janin terlihat diintroitus vagina. Ada juga yang menggunakan bidang Hodge (bagian-bagian dari panggul), yang terdiri dari (Cuningham 2006, Mochtar 1998)
Bidang Hodge I : Promontorium pinggir atas simfisis Bidang Hodge II : Tepi bawah simfisis Bidang Hodge III : Sejajar spina ischiadica Bidang Hodge IV : Ujung Os.coccygeus Belizan dalam penelitiannya mengemukakan bahwa tidak ada variasi dalam distribusi tinggi fundus uteri antara presentasi kepala atau presentasi bokong, kepala yang sudah engaged atau belum, nulli atau multipara. Kesalahan dalam pengukuran mungkin terjadi dalam teknik mengukur dan hal ini dapat dikurangi dengan cara membandingkan ukuran dari fundus uteri kearah simfisis dengan dari simfisi ke fundus uteri.