Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Gambaran Pelaksanaan Metode Keperawatan Tim Di Ruang Dahlia Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Salatiga

Lampiran 6
LEMBAR PERSETUJUAN
Anda diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian berjudul " Gambaran
Pelaksanaan Metode Keperawatan Tim di Ruang Dahlia Rumah Sakit Paru dr. Ario
Wirawan, Salatiga " di bawah pengawasan Ns. Natalia R Yulianti, M.A.N dan Agus
Fitrianto, S.Kep, Ns. Berikut ini adalah poin-poin penting dari penelitian yang akan
dijelaskan kepada Anda oleh peneliti. Dengan menandatangani formulir persetujuan
ini, Anda menjamin bahwa point - point ini telah dijelaskan dengan baik dan
memastikan anda memahaminya.

A.

Tujuan dari penelitian ini adalah Mengetahui gambaran pelaksanaan
metode keperawatan tim yang ditrapkan di ruang rawat inap.

B.

Penelitian ini dilakuan untuk memperoleh data tentang pelaksanaan
metode keperawatan tim yang dilakukan.

C.

Penelitian ini akan dilakukan dengan wawancara mendalam tentang
pelaksanaan metode keperawatan tim di ruang rawat inap RSP dr Ario
Wirawan Salatiga. Wawancara akan direkam. Partisipasi penelitian adalah
perawat ruang rawat inap yang menggunakan metode keperawatan tim.

D.

Semua rekaman dan informasi tentang anda dan partisipasi anda dalam
penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan akan digunakan sematamata untuk tujuan penelitian ini.

E.

Partisipasi anda dalam penelitian ini adalah sepenuhnya sukarela dan
anda dapat menarik kembali partisipasi anda kapan saja untuk alasan
apapun.

F.

Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai penelitian ini, Anda dapat

menghubungi atau mengajukan pertanyaan kapan saja kepada Jenter
Yanrianto di nomor 0852 4872 8537. Jika Anda memiliki pertanyaan
tentang hak-hak Anda sebagai partisipan penelitian ini, Anda dapat
menghubungi Dewan Etika Penelitian, Universitas Kristen Satya Wacana,
Salatiga, Indonesia. Telepon: 0298-321212.
Saya memberikan persetujuan saya untuk kondisi di atas,

Tanda tangan:

____________________________ (Tanggal ditandatangani: ____________)

66

Partisipan

_______________________________ _________________________
Saksi

Saksi

Lembar Persetujuan didapatkan oleh: __________________________________
Nama dan Tanda Tangan

Saya menyatakan persetujuan sebagai berikut
a.

Semua properti intelektual milik Jenter Yanrianto, Natalia Ratna Yulianti,

b.

Tidak ada konflik kepentingan dengan lembaga-lembaga lain yang timbul

dan Agus Fitrianto
dari penelitian ini

Tanda tangan:

________________________________

67