Hubungan Antara Nilai pH Kulit dengan Derajat Keparahan Dermatitis Popok pada Bayi dan Anak
65
LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Nita Andrini. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program
Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya
melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Nilai pH Kulit dengan Derajat
Keparahan Dermatitis Popok pada Bayi”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui hubungan nilai pH
kulit dengan derajat keparahan dermatitis popok pada bayi.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk
membuka wawasan
mengenai etiopatogenesis dermatitis popok terutama dalam hubungannya dengan
nilai pH, juga sebagai landasan terapi penyakit dermatitis popok dimasa yang
akan datang, dan diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi landasan teori bagi
penelitian – penelitian selanjutnya mengenai kejadian dermatitis popok.
Penelitian ini akan saya lakukan pada pasien dermatitis popok yang
sebelumnya telah ditegakkan diagnosisnya berdasarkan anamnesis dengan orang
tua pasien dan berdasarkan gambaran klinis yang dijumpai pada pasien dan telah
66
didokumentasikan dengan difoto. Kemudian diukur nilai pH kulitnya, dan dinilai
derajat keparahannya.
Jika Bapak/Ibu bersedia anak Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu selaku orangtuanya
untuk mengetahui identitas pribadi anak Bapak/Ibu secara lebih lengkap, keadaan
kesehatan secara umum, dan keadaan ruam kulit pasien.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu berhak untuk menolak anak Bapak/Ibu
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia dan menyetujui
pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta
dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya.
Terima kasih.
67
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………
Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur
: ………………………………………………………..
Alamat
: ..............………………………………………………
selaku orang tua/keluarga dari :
Nama
: .……………………………………………………….
Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur
: ...………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
2013
Peserta penelitian
(
)
68
LAMPIRAN 3
STATUS PASIEN PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis kelamin
:
Pendidikan Orangtua :
Pekerjaan Orangtua
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTA
4. SLTP
5. Sarjana.
1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3 .Wiraswasta
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
4. Tidak bekerja
69
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
•
•
•
•
•
•
•
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Nilai pH Kulit
:
Status dermatologi
:
DIAGNOSIS KERJA
:
70
LAMPIRAN 4
Lembar Penilaian Derajat Keparahan Dermatitis Popok
Nama pasien :
Tanggal:
No. Rekam Medis:
Skala Derajat Keparahan
Nilai
0
0,5
Derajat
Tidak ada
Sangat Ringan
1,0
Ringan
1,5
Ringan/Sedang
2,0
Sedang
2,5
Sedang/Berat
3,0
Berat
Nilai yang diperoleh :
Keparahan
Tidak ditemukan ruam
Pucat sampai merah muda pada area yang sangat
kecil (
LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA
ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Nita Andrini. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program
Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya
melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Nilai pH Kulit dengan Derajat
Keparahan Dermatitis Popok pada Bayi”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui hubungan nilai pH
kulit dengan derajat keparahan dermatitis popok pada bayi.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk
membuka wawasan
mengenai etiopatogenesis dermatitis popok terutama dalam hubungannya dengan
nilai pH, juga sebagai landasan terapi penyakit dermatitis popok dimasa yang
akan datang, dan diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi landasan teori bagi
penelitian – penelitian selanjutnya mengenai kejadian dermatitis popok.
Penelitian ini akan saya lakukan pada pasien dermatitis popok yang
sebelumnya telah ditegakkan diagnosisnya berdasarkan anamnesis dengan orang
tua pasien dan berdasarkan gambaran klinis yang dijumpai pada pasien dan telah
66
didokumentasikan dengan difoto. Kemudian diukur nilai pH kulitnya, dan dinilai
derajat keparahannya.
Jika Bapak/Ibu bersedia anak Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini,
maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu selaku orangtuanya
untuk mengetahui identitas pribadi anak Bapak/Ibu secara lebih lengkap, keadaan
kesehatan secara umum, dan keadaan ruam kulit pasien.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat
sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu berhak untuk menolak anak Bapak/Ibu
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia dan menyetujui
pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta
dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat
menghubungi saya.
Terima kasih.
67
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………
Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur
: ………………………………………………………..
Alamat
: ..............………………………………………………
selaku orang tua/keluarga dari :
Nama
: .……………………………………………………….
Jenis kelamin*: Laki-laki / perempuan
Umur
: ...………………………………………………………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian
dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
2013
Peserta penelitian
(
)
68
LAMPIRAN 3
STATUS PASIEN PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan
:
Nomor urut penelitian
:
IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis kelamin
:
Pendidikan Orangtua :
Pekerjaan Orangtua
:
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. Tidak sekolah
2. SD
3. SLTA
4. SLTP
5. Sarjana.
1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3 .Wiraswasta
ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Riwayat perjalanan penyakit :
4. Tidak bekerja
69
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum
•
•
•
•
•
•
•
:
Kesadaran
:
Gizi
:
Tekanan darah
:
Frekuensi nadi
:
Suhu
:
Frekuensi pernafasan :
Nilai pH Kulit
:
Status dermatologi
:
DIAGNOSIS KERJA
:
70
LAMPIRAN 4
Lembar Penilaian Derajat Keparahan Dermatitis Popok
Nama pasien :
Tanggal:
No. Rekam Medis:
Skala Derajat Keparahan
Nilai
0
0,5
Derajat
Tidak ada
Sangat Ringan
1,0
Ringan
1,5
Ringan/Sedang
2,0
Sedang
2,5
Sedang/Berat
3,0
Berat
Nilai yang diperoleh :
Keparahan
Tidak ditemukan ruam
Pucat sampai merah muda pada area yang sangat
kecil (