Perilaku Siswa dalam Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di SMA Negeri 3 Kota Medan Tahun 2016

Lampiran 1
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT USU 2015
Salam sejahtera, saya mahasiswa FKM USU sedang melakukan penelitian
yang berjudul Perilaku Siswa dalam pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di SMA
N 3 Kota Medan Tahun 2015. Oleh karena itu, saya memohon partisipasi saudara
untuk mendukung penelitian ini.
Saudara diharapkan menjawab pertanyaan nya dengan jujur, tanpa intervensi
dari orang-orang di sekitar saudara. Identitas saudara akan kami jaga dan tidak
dipublikasi. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kerjasama saudara untuk
keberhasilan penelitian ini. Terima Kasih.
No Responden:
Pertanyaan Pengetahuan
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memilih satu jawaban yang benar dan
memberikan tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan pilihan anda:
1. Kawasan-kawasan yang dilindungi peraturan daerah sebagai kawasan tanpa
rokok adalah di bawah ini, kecuali:
a. Tempat bermain anak
b. Kawasan proses belajar mengajar
c. Kolam renang
2. Kebijakan kawasan tanpa rokok (KTR) di sekolah diterapkan melalui:

a. Peraturan tata tertib sekolah
b. Kepala sekolah
c. Mata pelajaran Biologi
3. Salah satu peraturan dalam tata tertib sekolah adalah dilarang merokok di
lingkungan sekolah dan jika ketahuan merokok sebanyak tiga kali, maka siswa
tersebut akan diberi sanksi berupa:
a. Berjemur di lapangan
b. Diskors selama beberapa hari
c. Dikeluarkan dari sekolah
4. Di bawah ini yang termasuk perbuatan yang tidak terpuji yang merupakan
penerapan kebijakan KTR di sekolah adalah:
a. Membuang sampah sembarangan
b. Menyontek saat ujian
c. Merokok dan menjual produk tembakau di lingkungan sekolah

77
Universitas Sumatera Utara

5. Dalam penerapan kabijakan KTR di sekolah, seluruh pihak yang ada di
sekolah wajib menaati tata tertib di sekolah, yaitu:

a. Para guru dan pegawai sekolah
b. Penjaga parkir di luar lingkungan sekolah
c. Penjual makanan-minuman di luar lingkungan sekolah
Pertanyaan Sikap
Keterangan:
1. Pada pertanyaan
bawah ini:
- SS
- S
- TS
- STS

nomor 14 – 21, pilihan jawaban memiliki pengertian di
: Sangat Setuju
: Setuju
: Tidak Setuju
: Sangat Tidak Setuju
Jawaban
4 3 2
1

SS S TS STS

No Pertanyaan Sikap siswa
6

7

8

9

10

11

12

Apakah kamu setuju dengan peringatan dan sanksi
yang ada di tata tertib sekolah, yaitu siswa akan
dikeluarkan dari sekolah apabila diketahui merokok

sebanyak 3 kali di lingkungan sekolah?
Apakah kamu setuju dengan himbauan kepala sekolah
bahwa siswa dan seluruh pihak sekolah tidak boleh
merokok di lingkungan sekolah?
Apakah kamu setuju dengan teladan dari para guru
yang tidak merokok di dalam kelas dan di lingkungan
sekolah, maka siswa juga tidak boleh merokok?
Apakah kamu setuju dengan peringatan yang
disampaikan oleh wali kelas untuk tidak merokok di
lingkungan sekolah?
Apakah kamu setuju dengan pesan pelajaran budi
pekerti untuk tidak merokok karena merokok
merupakan perbuatan yang tidak terpuji?
Apakah kamu setuju dengan salah satu prinsip sekolah
yaitu tidak merokok di lingkungan sekolah merupakan
gaya hidup sehat para siswa dan juga seluruh pihak
sekolah?
Apakah kamu setuju dengan pengawasan yang
dilakukan oleh pihak sekolah melalui cctv bertujuan


78
Universitas Sumatera Utara

supaya siswa tidak merokok di lingkungan sekolah?

Pertanyaan Tindakan
13. Apakah kamu pernah merokok di lingkungan sekolah dalam satu bulan
terakhir, apakah di kantin, parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas,
dll?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah kamu merokok setiap hari di lingkungan sekolah, apakah di kantin,
parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah kamu merokok setiap hari di luar lingkungan sekolah, apakah rumah,
mall, dll?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah kamu pernah menawarkan rokok kepada teman kamu satu sekolah

saat di lingkungan sekolah?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah kamu pernah menolak tawaran rokok dari teman kamu satu sekolah
saat berada di lingkungan sekolah?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah kamu menolak tawaran rokok dari teman satu sekolah karena
mengetahui larangan merokok di lingkungan sekolah?
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah kamu pernah merokok di kantin sekolah saat jam pelajaran atau saat
waktu istirahat di sekolah?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah kamu pernah merokok di bagian-bagian tersembunyi di lingkungan
sekolah saat jam pelajaran atau jam istirahat di sekolah?
a. Ya

b. Tidak

79
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

80
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3

81
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4

82
Universitas Sumatera Utara


Lampiran 5
1. Hasil Uji Validitas Pengetahuan
P1
P1

P2
.068

P3
.294

P4
-.036

Pearson
1
Correlation
Sig. (2-tailed)
.721 .115
.849

N
30
30
30
30
P2 Pearson
.068
1 .120
.059
Correlation
Sig. (2-tailed)
.721
.527
.755
N
30
30
30
30
P3 Pearson

.294
.120
1
.257
Correlation
Sig. (2-tailed)
.115
.527
.171
N
30
30
30
30
P4 Pearson
-.036
.059 .257
1
Correlation
Sig. (2-tailed)

.849
.755 .171
N
30
30
30
30
P5 Pearson
.272
.111 .080 -.059
Correlation
Sig. (2-tailed)
.146
.559 .674
.755
N
30
30
30
30
**
**
**
Tot Pearson
.563
.518 .497
.492**
al Correlation
Sig. (2-tailed)
.001
.003 .005
.006
N
30
30
30
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

P5
.272

Total
.563**

.146
30
.111

.001
30
.518**

.559
30
.080

.003
30
.497**

.674
30
-.059

.005
30
.492**

.755
30
1

.006
30
.518**

30
.518**

.003
30
1

.003
30

30

2. Hasil Uji Reliabilitas Pengetahuan
Case Processing Summary
N
%
Cases Valid
30
100.0
a
Excluded
0
.0
Total
30
100.0

83
Universitas Sumatera Utara

Case Processing Summary
N
%
Cases Valid
30
100.0
a
Excluded
0
.0
Total
30
100.0
a. Listwise deletion based on all
variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
N of
Alpha
Items
.783
5
3. Hasil Uji Validitas Sikap

S1

S2

S3

S4

S5

S6

Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson
Correlation
Sig. (2-tailed)
N
Pearson
Correlation

Correlations
Sikap1 Sikap2 Sikap3 Sikap4 Sikap5 Sikap6 Sikap7 Total
1 .481**
.268
.302
.256
.318 .564** .500**
.007
30
1

.153
30
.692**

.105
30
.054

.172
30
.321

.086
30
.730**

.001 .005
30
30
.249 .628**

.007
30
.268

30
.692**

.000
30
1

.778
30
.216

.084
30
.347

.000
30
.714**

.185 .000
30
30
.216 .705**

.153
30
.302

.000
30
.054

30
.216

.251
30
1

.060
30
.710**

.000
30
.458*

.253 .000
30
30
**
.465 .669**

.105
30
.256

.778
30
.321

.251
30
.347

30
.710**

.000
30
1

.011
30
.584**

.010 .000
30
30
.251 .720**

.172
30
.318

.084
30
.730**

.060
30
.714**

.000
30
.458*

30
.584**

.001
30
1

.181 .000
30
30
.249 .798**

30
.481**

84
Universitas Sumatera Utara

Sig. (2-tailed)
.086
.000
.000
.011
N
30
30
30
30
**
S7 Pearson
.564
.249
.216 .465**
Correlation
Sig. (2-tailed)
.001
.185
.253
.010
N
30
30
30
30
**
**
**
Tota Pearson
.500
.628
.705
.669**
l
Correlation
Sig. (2-tailed)
.005
.000
.000
.000
N
30
30
30
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

.001
30
.251

30
.249

.184 .000
30
30
1 .475**

.181
30
.720**

.184
30
.798**

30
.475**

.008
30
1

.000
30

.000
30

.008
30

30

4. Hasil Uji Reliabilitas Sikap
Case Processing Summary
N
%
Cases Valid
30
100.0
a
Excluded
0
.0
Total
30
100.0
a. Listwise deletion based on all
variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
N of
Alpha
Items
.821
7
5. Hasil Uji Validitas Tindakan

T1
T1 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N

1

30

T2
.288

Correlations
T3
T4
T5
**
**
.681
.712
.049

T6
-.015

T7
.196

T8
Total
**
.614 .606**

.122

.000

.000

.797

.938

.299

.000

.000

30

30

30

30

30

30

30

30

85
Universitas Sumatera Utara

T2 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
T3 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
T4 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
T5 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
T6 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
T7 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
T8 Pearson
Correlation
Sig. (2tailed)
N
Tot Pearson
al Correlation
Sig. (2tailed)

.288

1

.122
30
.681*

30
.464**

.464**

.288

-.134

.141 .802**

.598** .500**

.010

.122

.481

.457

.000

30
1

30
.288

30
-.134

30
-.161

30
.356

.122

.481

.395

.053

.000

30
1

30
.049

30
-.015

30
.196

30
30
.351 .478**

.797

.938

.299

.057

.000

.005

30
30
**
.598 .500**

*

.000

.010

30
.712*

30
.288

30
.288

.000

.122

.122

30
.049

30
-.134

30
-.134

30
.049

.797

.481

.481

.797

30
-.015

30
.141

30
-.161

30
-.015

30
.641**

.938

.457

.395

.938

.000

30
.196

30
.802**

30
.356

30
.196

30
-.167

30
.302

.299

.000

.053

.299

.379

.105

30
.614*

30
.598**

30
.598**

30
.351

30
.000

30
30
.337 .745**

.000

.000

.000

.057

1.000

30
.606*

30
.500**

30
.500**

30
.478**

30
.464**

.005

.005

.008

.010

.005

*

30
1

30
30
**
.641
-.167

.008

30
30
.000 .464**

.000

.379

30
1

30
.302

30
30
.337 .505**

.105

.069

30
1

1.000

.010

.004

30
30
**
.745 .479**
.000

.007

30
30
1 .720**

*

.069

.000

30
30
**
.505 .479**

.000
30
.720**

*

.000

.004

.007

.000

86
Universitas Sumatera Utara

30
1

N
30
30
30
30
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

30

30

30

30

6. Hasil Uji Reliabilitas Tindakan
Case Processing Summary
N
%
Cases Valid
30
100.0
a
Excluded
0
.0
Total
30
100.0
a. Listwise deletion based on all
variables in the procedure.
Reliability Statistics
Cronbach's
N of
Alpha
Items
.737
8

87
Universitas Sumatera Utara

30

Lampiran 6
a. Pengetahuan Responden
Kawasan-kawasan yang dilindungi peraturan daerah sebagai kawasan tanpa rokok
adalah di bawah ini, kecuali:

Valid

Missing
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
7
9.2
68
89.5
75
98.7
1
1.3
76
100.0

Valid
Percent
9.3
90.7
100.0

Cumulative
Percent
9.3
100.0

Kebijakan kawasan tanpa rokok (KTR) di sekolah diterapkan melalui:

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequenc
y
2
73
75

Percent
2.6
96.1
98.7

1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
2.7
2.7
97.3
100.0
100.0

Salah satu peraturan dalam tata tertib sekolah adalah dilarang merokok di
lingkungan sekolah dan jika ketahuan merokok sebanyak tiga kali, maka siswa
tersebut akan diberi sanksi berupa:

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequenc
y
12
63
75

Percent
15.8
82.9
98.7

1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
16.0
16.0
84.0
100.0
100.0

Di bawah ini yang termasuk perbuatan yang tidak terpuji yang merupakan
penerapan kebijakan KTR di sekolah adalah:

88
Universitas Sumatera Utara

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
4
5.3
71
93.4
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
5.3
5.3
94.7
100.0
100.0

Dalam penerapan kabijakan KTR di sekolah, seluruh pihak yang ada di sekolah
wajib menaati tata tertib di sekolah, yaitu:

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
2
2.6
73
96.1
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
2.7
2.7
97.3
100.0
100.0

b. Sikap Responden
Apakah kamu setuju dengan peringatan dan sanksi yang ada di tata tertib sekolah,
yaitu siswa akan dikeluarkan dari sekolah apabila diketahui merokok sebanyak 3
kali di lingkungan sekolah?

Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuju
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Frequency Percent
5
6.6
15
19.7
25
32.9
30
39.5
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
6.7
6.7
20.0
26.7
33.3
60.0
40.0
100.0
100.0

Apakah kamu setuju dengan himbauan kepala sekolah bahwa siswa dan seluruh
pihak sekolah tidak boleh merokok di lingkungan sekolah?

89
Universitas Sumatera Utara

Frequency
Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuj
u
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Percent

Valid
Percent

Cumulative
Percent

1

1.3

1.3

1.3

1
15
58
75

1.3
19.7
76.3
98.7

1.3
20.0
77.3
100.0

2.7
22.7
100.0

1

1.3

76

100.0

Apakah kamu setuju dengan teladan dari para guru yang tidak merokok di dalam
kelas dan di lingkungan sekolah, maka siswa juga tidak boleh merokok?

Frequency
Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuj
u
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Percent

Valid
Percent

Cumulative
Percent

2

2.6

2.7

2.7

1
20
52
75

1.3
26.3
68.4
98.7

1.3
26.7
69.3
100.0

4.0
30.7
100.0

1

1.3

76

100.0

Apakah kamu setuju dengan peringatan yang disampaikan oleh wali kelas untuk
tidak merokok di lingkungan sekolah?

Frequency
Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuj
u
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Percent

Valid
Percent

Cumulative
Percent

1

1.3

1.3

1.3

1
24
49
75

1.3
31.6
64.5
98.7

1.3
32.0
65.3
100.0

2.7
34.7
100.0

1

1.3

76

100.0

Apakah kamu setuju dengan pesan pelajaran budi pekerti untuk tidak merokok
karena merokok merupakan perbuatan yang tidak terpuji?

90
Universitas Sumatera Utara

Frequency Percent
Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuj
u
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Valid
Percent

Cumulative
Percent

3

3.9

4.0

4.0

5
25
42
75

6.6
32.9
55.3
98.7

6.7
33.3
56.0
100.0

10.7
44.0
100.0

1

1.3

76

100.0

Apakah kamu setuju dengan salah satu prinsip sekolah yaitu tidak merokok di
lingkungan sekolah merupakan gaya hidup sehat para siswa dan juga seluruh
pihak sekolah?

Frequency Percent
Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuj
u
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Valid
Percent

Cumulative
Percent

3

3.9

4.0

4.0

3
15
54
75

3.9
19.7
71.1
98.7

4.0
20.0
72.0
100.0

8.0
28.0
100.0

1

1.3

76

100.0

Apakah kamu setuju dengan pengawasan yang dilakukan oleh pihak sekolah
melalui cctv bertujuan supaya siswa tidak merokok di lingkungan sekolah?

Frequency Percent
Valid

Missin
g
Total

Sangattidaksetuj
u
Tidaksetuju
Setuju
Sangatsetuju
Total
System

Valid
Percent

Cumulative
Percent

5

6.6

6.7

6.7

6
32
32
75

7.9
42.1
42.1
98.7

8.0
42.7
42.7
100.0

14.7
57.3
100.0

1

1.3

76

100.0

91
Universitas Sumatera Utara

c. Tindakan Responden
Apakah kamu pernah merokok di lingkungan sekolah dalam satu bulan terakhir,
apakah di kantin, parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
5
6.6
70
92.1
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
6.7
6.7
93.3
100.0
100.0

Apakah kamu merokok setiap hari di lingkungan sekolah, apakah di kantin,
parkiran sekolah, halaman sekolah, ruangan kelas, dll?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
2
2.6
73
96.1
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
2.7
2.7
97.3
100.0
100.0

Apakah kamu merokok setiap hari di luar lingkungan sekolah, apakah rumah,
mall, dll?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
5
6.6
70
92.1
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
6.7
6.7
93.3
100.0
100.0

Apakah kamu pernah menawarkan rokok kepada teman kamu satu sekolah saat di
lingkungan sekolah?

92
Universitas Sumatera Utara

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
7
9.2
68
89.5
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
9.3
9.3
90.7
100.0
100.0

Apakah kamu pernah menolak tawaran rokok dari teman kamu satu sekolah saat
berada di lingkungan sekolah?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
13
17.1
62
81.6
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
17.3
17.3
82.7
100.0
100.0

Apakah kamu menolak tawaran rokok dari teman satu sekolah karena mengetahui
larangan merokok di lingkungan sekolah?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
14
18.4
61
80.3
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
18.7
18.7
81.3
100.0
100.0

Apakah kamu pernah merokok di kantin sekolah saat jam pelajaran atau saat
waktu istirahat di sekolah?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
4
5.3
71
93.4
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
5.3
5.3
94.7
100.0
100.0

93
Universitas Sumatera Utara

Apakah kamu pernah merokok di bagian-bagian tersembunyi di lingkungan
sekolah saat jam pelajaran atau jam istirahat di sekolah?

Valid

Missin
g
Total

Salah
Benar
Total
System

Frequency Percent
7
9.2
68
89.5
75
98.7
1

1.3

76

100.0

Valid
Cumulative
Percent
Percent
9.3
9.3
90.7
100.0
100.0

94
Universitas Sumatera Utara