Status kebersihan rongga mulut dan kebutuhan perawatan periodontal pada anak sindrom Down usia 6-18 tahun di SLB-C Kota Medan

55

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI OBJEK
PENELITIAN

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali Ananda : ………………………………………………………..
: …………………………………………………………

Alamat

Bersama ini saya yang bernama,
Nama : Ravinraj Ilangovan
NIM

: 110600209

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi USU memohon kesediaan Bapak / Ibu agar
dapat mengizinkan ananda yang bernama ………………………………. untuk

berpartisipasi sebagai objek dari penelitian saya yang berjudul :
Status Kebersihan Rongga Mulut Dan Kebutuhan Perawatan Periodontal Pada
Anak Sindrom Down Usia 6-18 Tahun Di Sekolah Luar Biasa (SLB-C) Kota
Medan.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisa status kebersihan rongga mulut dan
kebutuhan perawatan periodontal pada anak sindrom Down.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi kepada orang
tua mengenai pentingnya menjaga kebersihan rongga mulut anak sindrom Down dan
memotivasi orang tua untuk memperhatikan, menjaga dan memberikan pengarahan
kepada anak sejak dini untuk menjaga kebersihan mulut.
Prosedur yang dilakukan dalam penelitian ini dengan memeriksa gigi pada anak
sindroma Down untuk melihat debris makanan maupun kalkulus (karang gigi) yang
ada pada anak. Kemudian skor debris dan kalkulus tersebut dijumlahkan untuk
mendapatkan status kebersihan rongga mulut anak. Kesehatan gusi pula diperiksa
dengan ada tidaknya tanda-tanda pendarahan gusi dan terdapatnya poket pada sulkus
gusi. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan sonde, kaca mulut, dan senter
sebagai penerangan. Pemeriksaan tersebut langsung dilakukan oleh peneliti.

Universitas Sumatera Utara

56

Adapun ketidaknyamanan yang dialami dalam prosedur penelitian yaitu anak
membuka mulut sedikit lebih lama untuk memeriksa keadaan rongga mulut dan tidak
menimbulkan efek samping. Namun keuntungan menjadi objek penelitian yaitu
memperoleh data mengenai kondisi rongga mulut anak secara spesifik dan saran
dalam upaya pemeliharaan kebersihan rongga mulut pada anak sindrom Down.
Pemeriksaan yang dilakukan tidak dikenakan biaya apapun.
Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu memberikan
solusi dalam upaya pemeliharaan kebersihan rongga mulut pada anak-anak sindrom
Down di Indonesia dimasa yang akan datang.
Jika Bapak / Ibu Ananda bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Objek
Penelitian harap ditandatangani dan dikembalikan kepada peneliti. Perlu Bapak / Ibu
Ananda ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat Bapak / Ibu untuk
dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung.
Apabila ada hal yang ingin ditanyakan pada peneliti maka dapat menghubungi saya
pada :
No. HP

: 087868127734

Alamat

: Jl. Dr Mansyur, No 29, Gang Sehat, Medan

Mudah-mudahan keterangan saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan Bapak /
Ibu dan ananda untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.

Medan, ……………………
Peneliti,

Ravinraj Ilangovan

Universitas Sumatera Utara

57

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED
CONSENT)

Setelah membaca keterangan tentang risiko, keuntungan, dan hak-hak saya/
anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul :
Status Kebersihan Rongga Mulut Dan Kebutuhan Perawatan Periodontal Pada
Anak Sindrom Down Usia 6-18 Tahun Di Sekolah Luar Biasa (SLB-C) Kota
Medan.
Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia mengizinkan anak saya dan
saya berpatisipasi dalam penelitian dari Ravinraj Ilangovan sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu
ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan,………………….
Tanda Tangan,
(……………………........)
Orang Tua Ananda……………………..
Alamat

:

No. Telp/HP

:

Universitas Sumatera Utara

58

Lampiran 3

No.
LEMBAR PEMERIKSAAN

Tanggal pemeriksaan

:

Nama anak

:

Jenis kelamin

:

Tanggal lahir

:

Nama orang tua

:

Alamat rumah

:

No. Telepon/Hp orang tua

:

Nama Sekolah

; Usia :…. tahun….bulan

:

PERILAKU MEMBERSIHKAN GIGI
1. Berapa kali dalam sehari anak ibu menyikat gigi ?

1.

1. Satu kali sehari
2. Dua kali sehari
3. Lebih dari 2 kali sehari
2. Kapan saja anak Ibu menyikat gigi/ disikatkan giginya ?

2.

1. Tidak tentu/ jawaban lain
2. Saat mandi/ setelah makan pagi/ sebelum tidur malam

Universitas Sumatera Utara

59

3. Setelah makan pagi dan sebelum tidur malam
3. Apakah Ibu mengawasi/memberi bantuan ketika anak Ibu sikat gigi?

3.

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu
4. Apakah anak Ibu menyikat gigi dengan pasta gigi berfluor?

4.

1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Selalu
5. Jenis sikat apa yang digunakan oleh anak ibu ?

5.

1. Biasa
2. Elektrik
6. Jumlah skor perilaku kebersihan rongga mulut:

6.

7. Kategori perilaku kebersihan rongga mulut:

7.

A. Baik

: 12-14

B. Sedang : 9-11
C. Jelek

: 0-8

Universitas Sumatera Utara

60

PEMERIKSAAN ORAL HYGIENE DAN INDEKS PERIODONTAL
Skor
CPITN
Skor
Kalkulus
Skor
Debris
16

11

26

46

31

36

Skor
Debris
Skor
Kalkulus
Skor
CPITN
Skor Debris

= __________

Skor Kalkulus = __________

Skor OHIS

= Skor Debris + Skor Kalkulus

Skor CPITN = __________

= __________

Tingkat kebersihan oral hygiene :
Baik

: 0,0-1,2

Sedang : 1,3-3,0
Jelek : 3,1-6,0

Universitas Sumatera Utara

61

KRITERIA

Kriteria Indeks Debris dan Indeks Kalkulus
Skor
0
1

Kriteria debris
Tidak ada
< 1/3, ada extrinsic

2

>1/3 - < 2/3

3

>2/3

Kriteria kalkulus
Tidak ada
Supragingival 1/3-