Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal AnestesI - Repository Poltekkesjogja
LAMPIRAN
Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth : Calon responden di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Diploma IV Politeknik Kesehatan Yogyakarta Jurusan Keperawatan: Nama : Distia Taravella
NIM : P07120213013 Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan Operasi
dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta”. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat yang merugikan bagi bapak/ibu sebagai responden.
Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan
penelitian. Jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini,
maka tidak ada ancaman bagi bapak/ibu. Jika bapak/ibu menyetujui, maka saya
mohon kesediaan bapak/ibu untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya sertakan.Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu sebagai responden saya ucapkan terima kasih.
Peneliti, DISTIA TARAVELLA
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN
Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan tentang maksud, tujuan dan manfaat penelitian ini, Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ..................................................... Umur : ..................................................... Alamat : .....................................................
Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh saudari Distia Taravella selaku mahasiswa DIV
Keperawatan Politeknik Kesehatan Yogyakarta dengan judul ” Hubungan
Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan
Tindakan Spinal Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta ”, dengan suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.Penelitian ini tidak akan merugikan saya ataupun berakibat buruk bagi
saya dan keluarga saya, maka jawaban yang saya berikan adalah yang sebenar-
benarnya.Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 2017
RespondenLampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Saya Distia Taravella mahasiswa D-IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta akan melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Pengetahuan
Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal
Anestesi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui sejauh mana Hubungan Pengetahuan Operasi dengan
Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi.Tim peneliti mengajak bapak/ibu/saudara untuk dapat ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 40 responden penelitian.
A.
Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian Bapak/Ibu/Saudara bebas memilih mengenai keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan. Bila sudah memutuskan untuk ikut, Bapak/Ibu/Saudara bebas untuk mengundurkan diri.
B.
Prosedur penelitian Apabila Bapak/Ibu/Saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani lembar persetujuan. Setelah Bapak/Ibu/Saudara bersedia mengisi kuesioner penelitian, kemudian bersedia mengisi kuisioner penelitian tentang pengetahuan operasi dengan kecemasan pre operasi. Setelah responden selesai mengikuti prosedur penelitian akan diberikan souvenir berupa tas kecil.
C.
Kewajiban responden penelitian Sebagai responden penelitian, Bapak/Ibu/Saudara berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk penelitian yang tertulis di atas. Bila ada yang belum
jelas, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menanyakan lebih lanjut kepada peneliti.
D.
Resiko, Efek Samping dan Penanganannya Penelitian ini tidak mengandung resiko yang berarti, karena peneliti hanya memberikan kuisioner kepada pasien sebelum melakukan operasi dengan tindakan spinal anestesi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. E. Manfaat Hasil penelitian ini dapat membantu memberikan informasi tentang Hubungan Pengetahuan Operasi dengan Tingkat Kecemasan Pre Operasi Pasien dengan Tindakan Spinal Anestesi kepada responden.
F. Kerahasiaan Semua informasi yang berkaitan dengan identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti dan hanya akan diketahui oleh peneliti. Hasil penelitian ini akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
G. Pembiayaan Semua pembiayaan terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
H. Informasi Tambahan Bapak/Ibu/Saudara diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu membutuhkan penjelasan lebih lanjut, Bapak/Ibu/Saudara dapat
menghubungi peneliti (Distia Taravella) dengan nomor HP 081366089822.
Lampiran 4 Kode Responden ( Diisi peneliti )
IDENTITAS RESPONDEN 1.
Nama :……………………………………………..
2. Umur/ Tahun Lahir :……………………………………………..
3. Tanggal masuk RS :......................................................................
4. Diagnosa medis :……………………………………………..
5. No. RM :.......................................................................
6. Pengalaman operasi :.......................................................................
7. Rencana Tindakan Operasi :…………………….……………………….
8. Rencana Tindakan anestesi :.....................................................................
9. Ruang rawat :....................................................................
10. Tingkat Pendidikan : o SD o SLTP o SLTA o Perguruan Tinggi
11. Status Pekerjaan : o PNS o Karyawan o Wiraswasta o Tani
12. Status ASA : o ASA I o ASA II
Lampiran 5 Karakteristik Responden
No. Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Pengalaman
Operasi1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40. a.
Umur 1) Kode 1 : Umur 36- 45 tahun (Dewasa akhir) 2)
Kode 2 : Umur 46-55 tahun ( Lansia awal)
3)Kode 3 : Umur 56-65 tahun (Lansia akhir)
b. Jenis Kelamin 1)Kode 1 : Laki-laki 2) Kode 2 : Perempuan c. Pendidikan 1)
SD 2) SMP 3) SMU 4) Perguruan tinggi d. Pekerjaan 1)
PNS 2) Karyawan 3) Wiraswasta 4) Tani
e. Pengalaman operasi 1) Pernah
2) Tidak Pernah
PENGETAHUAN
No. Item Soal Total Ket
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
1. Baik apabila skor 16 – 20 2.
Cukup baik, apabila skor 12 – 15 3. Kurang baik, skor kurang dari 12
KECEMASAN
No. Item Soal Total Keterangan
1
2
3
4
5
6 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
1. 1 - 6 (tidak cemas) 2. 7-12 (cemas ringan) 3.13-18 (cemas sedang) 4. 19-24 (cemas berat)
Lampiran 6 Check list Qoesioner tingkat kecemasan APAIS (The Amsterdam preoperative Anxiety and Imformation Scale ) a.
Petunjuk pengisian questioner : kepada bapak/ibu/saudara/i mohon di check list/contreng (√) pada jawaban yang bapak /ibu/saudara/i anggap sesuai dengan keadaan saat ini.
b.
Quesioner ini diisi oleh reponden.
No. Pertanyaan Jawaban/score Tidak Sama sekali Tidak terlalu Sedikit Agak Sangat
1. Saya takut dibius
2. Saya terus menerus memikirkan tentang pembiusan
3. Saya ingin mengetahui banyak tentang anestesi
4. Saya takut dioperasi
5. Saya terus menerus memikirkan tentang operasi
6. Saya ingin tahu sebanyak mungkin tentang operasi Jumlah Jumlah total
Lampiran 7 Pengetahuan Petunjuk : berilah tanda contreng (√) pada kolom ya atau tidak sesuai yang bapak/ibu/saudara/ketahui
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Operasi dan anestesi merupakan suatu tindakan yang dilakukan oleh dokter spesialis atau operator dengan syarat adanya persetujuan tindakan operasi dan anestesi.
2. Tindakan operasi dilakukan dengan tujuan untuk mengambil suatu penyakit pada pasien.
3. Kesiapan mental merupakan suatu syarat dalam melaksanakan operasi dan anestesi.
4. Tujuan Persiapan mental adalah untuk menghindari dari cemas sebelum operasi dan anestesi.
5. Berpuasa merupakan salah satu persiapan sebelum dilakukan operasi dan anestesi.
6. Sebelum operasi dan pembiusan tidak perlu melakukan persiapan fisik.
7. Sebelum operasi tidak perlu melakukan persiapan umum seperti pembersihan kulit.
8. Persiapan operasi yaitu melakukan pembersihkan daerah operasi dengan tujuan agar terbebas dari infeksi.
9. Penyulit pada pasca pembiusan yaitu paling banyak paru-paru
10. Setelah dilakukan operasi dan pembiusan biasanya tidak terjadi komplikasi atau terjadinya penyakit lain. Jumlah
Lampiran 8 JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI
NO KEGIATAN
1
3 Revisi Proposal Skripsi
1
2
3
4
1 Penyusunan Proposal kripsi
2 Seminar Proposal Skripsi
4 Perijinan Penelitian
3
5 Persiapan Penelitian
6 Pelaksanaan Penelitian
7 Pengolahan Data
8 Laporan Skripsi
9 Sidang Skripsi
10 Revisi Laporan Skripsi
4
2
2
1
3
4
1
2
3
4
2
WAKTU Februari Maret April Mei Juni Juli
3
4
1
2
3
4
1
Lampiran 9 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN No Kegiatan Biaya (Rp)
1 Penyusunan proposal penelitian 300.000
2 Seminar proposal penelitian 250.000
3 Revisi proposal penelitian 200.000
4 Perijinan penelitian 400.000
5 Persiapan dan pelaksanaan Penelitian 350.000
6 Foto copy dan jilid 200.000
7 Laporan Skripsi 300.000
8 Sidang Skripsi 400.000
9 Revisi laporan Skripsi akhir 250.000
10 Biaya tak terduga dan tas soevenir 350.000 Jumlah 3.000.000
Yogyakarta, 2017 Peneliti No umur jeniskela min
Pendidikan Pekerjaan Pengetahu an
1
2
3
2
1
27
2
3
2
1
1
4
1
3
26
1
3
2
1
1
2
4
29
2
2
2
1
3
3
1
1
1
1
3
1
1
3
3
2
1
28
1
2
3
1
1
4
1
1
3
22
1
3
1
3
2
3
2
1
21
1
3
2
2
2
3
3
25
1
3
2
1
4
1
2
24
23
1
1
1
1
2
3
1
2
30
1
4
1
4
1
1
37
1
3
2
1
4
1
1
1
36
2
3
2
1
3
1
2
1
2
2
2
1
2
3
2
1
39
2
3
1
1
3
3
1
1
38
1
3
2
1
3
2
2
1
32
2
2
1
1
3
1
1
1
31
1
3
2
2
4
2
2
35
34
2
3
1
2
4
1
2
2
1
3
2
1
1
1
4
1
2
33
1
2
3
Pengalaman Operasi
1
2
2
1
3
3
1
2
7
2
8
1
1
1
4
1
2
6
2
2
3
1
1
1
3
10
1
3
2
2
4
2
1
2
9
2
3
2
2
4
1
2
1
3
1
3
2
2
3
4
1
2
2
2
3
1
1
3
4
2
1
1
Kecemasa n ASA
2
1
2
3
3
1
3
5
1
3
1
2
3
1
2
1
4
2
2
2
1
3
3
1
2
2
2
2
2
3
4
2
3
17
1
1
1
1
1
4
1
3
16
2
2
1
18
1
2
1
20
1
2
2
1
2
4
1
1
19
2
2
2
1
3
4
2
2
2
2
2
1
2
3
2
1
1
12
2
1
2
1
1
4
1
3
11
1
3
3
13
4
1
1
1
15
1
3
2
2
3
1
1
3
14
2
2
2
1
3
3
1
1
No Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan ASA
1
32 Laki-Laki SMA Wiraswasta
29
1
38 Perempuan SMA Wiraswasta
28
1
36 Perempuan SMA Karyawan
27
2
60 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
26
60 Perempuan Perguruan Tinggi PNS
30
25
1
58 Perempuan SD Petani
24
1
52 Laki-Laki SMA Karyawan
23
2
58 Laki-Laki SD Petani
22
1
36 Perempuan SMA Karyawan
2
58 Laki-Laki SD Petani
1
49 Laki-Laki SMA Wiraswasta
36 Perempuan SMA Karyawan
39
2
36 Laki-Laki SMA Wiraswasta
38
1
36 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
37
1
35 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
36
2
35
1
2
50 Perempuan SD Petani
34
1
48 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
33
1
28 Perempuan SMP Karyawan
32
2
42 Laki-Laki SMA Wiraswasta
31
21
34 Perempuan SMA Petani
1
2
1
51 Perempuan SD Petani
9
2
56 Laki-Laki SD Petani
8
2
49 Laki-Laki SMA Wiraswasta
7
1
52 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
6
59 Laki-Laki SMA Karyawan
59 Laki-Laki SD Wiraswasta
5
1
38 Perempuan SMA Wiraswasta
4
2
36 Laki-Laki SMA Wiraswasta
3
2
47 Laki-Laki Perguruan Tinggi Wiraswasta
2
1
36 Perempuan Perguruan Tinggi Wiraswasta
10
1
20
2
1
34 Perempuan Perguruan Tinggi Karyawan
19
2
36 Perempuan Perguruan Tinggi Wiraswasta
18
1
45 Perempuan Perguruan Tinggi Wiraswasta
17
1
58 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
16
37 Laki-Laki Perguruan Tinggi Karyawan
11
15
1
59 Laki-Laki SD Wiraswasta
14
2
39 Laki-Laki SMA Wiraswasta
13
2
44 Laki-Laki SMP Wiraswasta
12
2
58 Laki-Laki Perguruan Tinggi PNS
1