Nurina Fadiah BAB II
BAB II PEMBAHASAN A. Tinjauan Teori Medis
1. Kehamilan
a) Pengertian Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkem-bangan janin intrauterin mulai sejak konsepsi dan berakhirnya sampai permulaan persalinan. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya kehamilan normal 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 terimester yaitu trimester pertama dimulai dari hasil konsepsi sampai 3 bulan, trimester kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, trimester ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan. (Khumaira, 2012; h. 3)
b) Diagnosa Kehamilan(Hani, 2010; h. 72) Tanda-Tanda Kehamilan (1) Tanda tidak pasti (presumptive sign).
Tanda tidak pasti adalah perubahan-perubahan fisiologis yang dapat dikenali dari yang dirasakan oleh wanita hami.
Terdiri atas: (a) Amenorea (berhentinya menstruasi).
15 Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de Graff dan ovulasi sehingga menstruasi tidak terjadi. (b) Mual (Nausea) dan Muntah (Emesis). (c) Ngidam. (d) Syncope (pingsan). (e) Kelelahan. (f) Payudara tegang. (g) Sering miksi. (h) Konstipasi atau obstipasi. (i) Pigmentasi kulit. (j) Epulis. (k) Varices. (2) Tanda kemungkinan hamil.
Tanda kemungkinan adalah perubahan fisiologis yang dapat diketahui oleh pemeriksa dengan melakukan pemeriksaan fisik kepada wanita hamil.
1. Pembesaran perut.
Esterogen dan progesterone diduga terutama bertanggung jawab terhadap pertumbuhan uter-us akibat hyperplasia (peningkatan jumlah sel) selama bulan-bulan awal kehamilan. Terjadi karena ada kombinasi antara hipertrofi (peningkatan ukuran sel) dan pengaruh mekanis tekanan inferior terhadap dinding uterus seiring perkembangan janin di dalam kandungan.
2. Tanda hegar.
Adalah pelunakan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujung-ujung jari seakan dapat ditemukan apabila ismus ditekan dari arah yang berlawanan.
3. Tanda goodell.
Adalah perubahan konsistensi (yang dianalogikan dengan konsistensi bibir) serviks dibandingkan dengan konsistensi kenyal (yang dianalogikan dengan konsistensi hidung) pada saat tidak hamil.
4. Tanda chadwich.
Merupakan warna kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina dan seriks.
5. Tanda piscaseck.
6. Kontraksi Braxton hicks.
7. Teraba ballottement.
8. Pemeriksaan tes biologis kehamilan (planotest) poristif. (3) Tanda pasti kehamilan.
Tanda pasti adalah tanda yang menunjukkan langsung keberadaan janin, yang dapat dilihat langsung oelh pemeriksa.
1. Gerakan janin dalam Rahim.
2. Denyut jantung janin.
3. Bagian-bagian janin.
4. Kerangka janin.
c) PerubahanFisiologis dan Psikologis(Menurut Varney, 2007)
1. Fisiologis Pada saat ovulasi, ovum dikeluarkan dari folikel de graaf di dalam ovarium. Folikel yang rupture akan mengalami sejumlah perubahan sehingga terbentuk korpus luteum mesntruasi, yang secara progresif akan mengalami degenerasi dan regresi menyeluruh pada menstruasi. Apabila ovum telah dibuahi maka korpus luteum akan dipertahankan oleh produksi gonadotropin korionik (hCG) yang dihasilkan oleh sinsitiotrofoblas di sekeliling blastokis dan korpus luteum kehamilan.Plasenta menghasilkan kadar estrogen dan progesterone tinggi yang dihasilkan oleh plasenta.
Progesterone yang dihasilkan oleh korpus luteum sangat diperlukan untuk menyiapkan proses implantasi di dinding uterus dan proses kehamilan dalam trimester pertama sebelum nantinya fungsi ini diambil alih oleh plasenta pada trimester kedua. Progesterone yang dihasilkan dari korpus luteum juga menyebabkan peningkatan suhu tubuh basal yang terjadi setelah ovulasi akan tetap bertahan. Konsentrasi tinggi esterogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Adanya
chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai dasar uji imunologik kehamilan.
Korionik somatotropin (
Human Placental Lactogen / hPL)
dengan muatan laktogenetik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolic yang mengiringinya. Progesterone berperan dalam perkembangan sistem alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yag terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi nodular pada payudara. Chorionic somatrotopin dan kedua hormone ini menyebakan pebesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitive terhadap sentuhan, pembesaran putting susu dan pengeluaran kolostrum. Walaupun tidak diketahui secara pasti pigmentasi kult terjadi akibat efek stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan esterogen dan progesterone.
Bagian hiperpigmentai adalah putting susu dan aerola di sekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong dan paha.
Chloasma gravidarum adalah
hiperpigmentasi pada area wajah (dahi, hidung, pipi dan leher). Hal yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda kehamilan adalah rasa mual, muntah yang berlebihan atau hiperpigmentasi. Ketidaknyamanan yaitu: Nausea, kelemahan, perubahan nafsu makan, kepekaan emosional, penurunan hasrat seksual (libido), perubahan bentuk tubuh dan berat badan.
2. Psikologis (Varney, 2007; Volume 1. h. 502-504)
a. Trimester Pertama Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian. Sebagian besar wanita merasa sedih dan ambivalen tentang kenyataan bahwa ia hamil. Kurang lebih 80% wanita mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi, dan kesedihan.
b. Trimester Kedua Trimester kedua sering dikenal sebagai periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil.
Terbagi menjadi 2 fase yaitu: pra-
quickening dan pasca- quickening.
c. Trimester Ketiga Trimester ketiga sering disebut periode penan-tian dengan penuh kewaspadaan. d) Fisiologi Pertumbuhan Janin (Williams, 2014; h. 82-84) (a) Minggu ke-12
Uterus biasanya teraba tepat di atas simfisis pubis, dan panjang kepala bokong janin adalah 6 hingga 7. Pusat penulangan telah timbul pada sebagian besar tulang jain, jari tangan dan kaki juga telah berdiferensiasi. Kulit dan kuku telah berkembang dan muncul tunas-tunas rambut yang tersebar. Genitalia eksterna mulai memeperlihatkan tanda pasti jenis kelamin laki-laki atau perempuan. Janin mulai melakukan pergerakan spontan.
(b) Minggu ke-16 Panjang kepala-bokong janin adalah 12 cm, dan berat janin 110 gram. Jenis kelamin telah dapat ditentukan oleh pengamat yang berpengalaman dengan cara isnpeksi genitalia eksterna pada minggu ke-14.
(c) Minggu ke-20 Merupakan titik pertengahan kehamilan menurut usia yang diperkirakan dari awal menstruasi terakhir. Janin sekarang memiliki berat badan lebih dari 300 gram, dan berat ini mulai bertambah secara linear. Sejak, titik ini janin bergerak kurang lebih setiap menit dan aktif sekitar 10-30 persel total waktu. Kulit janin telah menjadi kurang transparan, lanugo seperti beledu menutupi seluruh tubuh janin, dan telah terbentuk sebagian rambut di kulit kepala.
(d) Minggu ke 24 Janin sekarang memiliki berat sekitar 630 gram. Kulit secara khas tampak keriput, dan penimbunan lemak dimulai. Kepala masih ralatif besar, alis mata dan bulu mata biasanya dapat dikenali. Periode perkembangan paru-paru, saat membesarnya bronkus dan bronkiolus serta berkembangnya duktus alveolaris, hamper selesai.
Janin yang dilahirkan pada periode ini akan berusaha bernapas, tetapi banyak yang akhirnya meninggal karena akus terminalis, yang diperlukan untuk pertukaran gas, belum terbentuk.
(e) Minggu ke 28 Panjang kepala-bokong sekitar 25 cm, dan berat janin sekitar 1100 gram. Kulit janin yang tipis berwarna merah dan di tutupi oleh verniks caseosa. Membran pupil baru saja menghilang dari mata, neonatus normal yang dilahirkan pada usia ini memiliki 90% kemungkinan untuk bertahan hidup tanpa fisikk atau neurologi.
(f) Minggu ke 32 Janin telah mencapai panjang kepala-bokong 28 cm dan berat sekitar 1800 gram, kulit permukaan masih merah dan keriput.
(g) Minggu ke 36 Panjang rerata kepala-bokong pada janin usia ini adalah sekitar 32 cm, dan berat reratanya sekitar 2500 gram.
Karena penimbunan lemak subkutan tubuh mnejadi lebih bulat, serta gambaran keriput pada wajah telah menghilang. (h) Minggu ke 40
Merupakan periode saat janin dianggap aterm menurut usia yang dihitung dari awitan periode menstruasi terakhir.
Janin telah berkembang sempurna. Pnajang rerata kepala- bokong adalah sekitar 36 cm, dan berat kira-kira 3400 gram.
e) Program dan Kebijakan Teknis(Hani, 2010; h. 9-13) Standar asuhan kehamilan Asuhan antenatal yang baik sangat penting untukhasil kehamilan yang baik karena sebagian besar dari kematian ibu bisa dihindarkan melalui asuhan antenatal, intranatal, dan postnatal yang bermutu tinggi.
Standar minimal asuhan kehamilan adalah sebagai berikut:
a) Timbang berat badan (T1) Secara perlahan berat badan ibu hamil akan mengalami kenaikan antara 9-13 kg selama kehamilan atau sama dengan 0,5 kg per minggu atau 2 kg dalam sebulan.
Penambahan berat badan paling banyak terjadi pada trimester ke II kehamilan.
b) Ukur tekanan darah (T2) Tekanan darah normal antara 90/60 hingga 140/90 mmHg dan tidak banyak meningkat selama kehamilan.
c) Ukur tinggi fundus uteri (TFU) (T3) Uterus semakin lama semakin membesar seiring dengan penambahan usia kehamilan, pemeriksaan tinggi fundus uteri dilakukan dengan membandingkan HPHT dan diukur menggunakan palpasi uterus bertumbuh kira-kira 2 jari per bulan.
d) Imunisasi TT (Tetanus Toksoid) (T4) Imunisasi TT perlu diberikan pada ibu hamil guna memberikan kekebalan pada janin terhadap infeksi tetanus pada saat persalinan maupun postnatal.bila seorang wanita hamil selama hidupnya mendapatkan imunisasi sebanyak lima kali berarti akan mendapatka kekebalan seumur hidup. Dengan periode waktu tertentu.
Tabel 2.1 Imunisasi Tetanus Toksoid pada Ibu HamilAntigen Intervensi (Sedang Waktu Lama % Minimal) Perlindungan Perlindungan
- TT 1 Pada kunjungan antenatal pertama TT 2 4 minggu setelah TT 1 3 tahun
80 TT 3 6 bulan setelah TT 2 5 tahun
95 TT 4 1 tahun setelah TT 3 10 tahun
99 TT 5 1 tahun setelah TT 4 25 tahun/
99 seumur hidup Sumber: Asuhan Kebidanan Fisiologi Kehamilan, 2010; h.11
e) Pemberian Tablet Besi (minimum 90 tablet selama kehamilan) (T5) Selama kehamilan seorang ibu hamil minimal harus mendapatkan tablet tambah darah (Fe), karena sulit untuk mendapatkan zat besi dengan jumlah yang cukup dari makanan.
f) Pemeriksaan Hb (T6) pada kunjungan pertama pada usia kehamilan 30 minggu.
g) Pemeriksaan VDRL (T7).
h) Perawatan payudara, senam payudara dan pijat tekan payudara (T8). i) Pemeliharaan tingkat kebugaran atau senam ibu hamil (T9) j) Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan (T10)
Temu wicara mengenai persiapan tentang segala sesuatu yang kemungkinan terjadi selama kehamilan penting dilakukan.hal ini penting karena bila terjadi komplikasi dalam kehamilan, ibu dapat segera mendapat pertolongan secara tepat karena kematian ibu sering terjadi karena 3T yaitu sebagai berikut: a) Terlambat mengenali bahaya
b) Terlambat untuk dirujuk
c) Terlambat mendapat pertolongan yang memadai k) Pemeriksaan protein urine atas indikasi (T11). l) Pemeriksaan reduksi urine atas indikasi (T12). m) Pemberian terapi kapsul yodium untuk daerah endemis gondok (T13). n) Pemberian terapi anti malaria untuk daerah endemis malaria (T14).
Standar minimal kunjungan kehamilan Untuk menerima manfaat yang maksimum dari kunjungan- kunjungan antenatal ini, maka sebaiknya ibu tersebut memperoleh sedikitnya 4 kali kunjungan selama kehamilan, yaitu sebagai berikut: a) 1 kali pada trimester I
b) 1 kali pada trimester II
c) 2 kali pada trimester III
Tabel 2.2 Kunjungan KehamilanKunjungan Waktu Informasi Penting Trimester Sebelum
a) Membagun hubungan saling percaya antara petugas pertama minggu kesehatan dengan ibu hamil ke-14
b) Mendeteksi masalah dan menanganinya
c) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonaturum, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktik tradisional yang merugikan.
d) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk
mengahadapi komplikasi.
e) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat dan sebagainya)
Trimester Sebelum Sama seperti di atas, ditambah kewaspadaan khusus
kedua minggu mengenai preeklampsi (Tanya ibu tentang gejala-gejala ke-28 preeklampsi, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria) Trimester Antara Sama seperti di atas, ditambah palpasi abdominal untuk ketiga minggu mengetahui apakah ada kehamilan ganda.
28-36 Trimester Sama sperti diatas, ditambah deteksi letak bayi yang tidak ketiga normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah sakit.
Sumber: Asuhan Kebidanan Fisiologi Kehamilan, 2010; h.13.
f) Kegawatdaruratan pada kehamilan: (1) Abortus
a) Pegertian Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (Prawihardjo, 2010; h. 460).
b) Macam-macam abortus (i) Abortus imminens
Adalah abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
(Prawihardjo, 2010; h. 467) (ii) Abortus insipiens
Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam proses pengeluaran (Prawihardjo, 201; h. 469)
(iii) Abortus inkomplet Abortus yang tidak lengkap atau sebagian konsepsi masih tersisa dalam rahim yang dapat menimbulkan penyulit (Manuaba, 2010; h. 288)
(iv) Abortus komplit Semua hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Prwaihardjo, 2010; h. 469)
(2) Anemia Kekurangan zat besi dan merupakan jenis anemia yang pengobatannya relative mudah, bahkan murah (Manuaba, 2010; h. 237) Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digologkan sebagai berikut: a) Hb 11 g% tidak anemia
b) Hb 9-10 anemia ringan
c) Hb 7-8 Anemua sedang
d) Hb <7 anemia berat (3) Plasenta previa
Plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah Rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI) (Manuaba, 2010; h. 248).
(4) Solusio plasenta Terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan trimester ke 3 (Manuaba, 2010; h. 254). (5) Kekurangan Energi Kronik (KEK)
Ibu kek adalah ibu yang ukuran lilanya <23,5 cm dan dengan salah satu atau beberapa kriteria sebagai berikut: a. Berat badan ibu sebelum hamil < 42 kg.
b. Tinggi badan ibu <145 cm.
c. Berat badan ibu pada kehamilan trimester III <45 kg.
d. Indeks masa tubuh (IMT) sebelum hamil <17,00.
e. Ibu menderita anemia (Hb<11gr%).
2. Persalinan
A. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan jnin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Sarwono, 2008. h.100)
B. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Proses Persalinan(Menurut Sondak, 2013. h. 4-5)
1. Power (Kekuatan) Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua, yaitu:
a) Kekuatan primer (kontraksi involunter)
Kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan dihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. Istilah yang digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunter ini antara lain frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi. Kekuatan primer ini mengakibatkan serviks menipis ( effecemnet) dan berdilatasi sehingga janin turun.
b) Kekuatan sekunder (kontraksi volunter) Pada kekuatan ini, otot-otot diafragma dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong keluar isi ke jalan lahir sehingga menimbulkan tekanan itraabdomen. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan dalam mendorong keluar.
Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap.
Kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong keluar dari uterus dan vagina.
2. Passage (Jalan Lahir) Jalan lahir terbagi menjadi 2, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang panggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak yaitu segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus vagina.
3. Passenger (Penumpang) Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plsenta.
Hal-hal yang perlu diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Sedangkan yang perlu diperhatikan pada plsenta adalah letak, besar dan luasnya.
4. Posisi ibu Posisi ibu dapat memengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak (contoh: posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah keuntungan, salah satunya adalah kemungkinan gaya gravitasi membantu penurunan janin. Selain itu, posisi ini dianggap dapat mengurangi kejadian penekanan tali pusat.
5. Respons psikologi Respons psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh:
a) Dukungan ayah bayi atau pasangan selama prose persalinan.
b) Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan.
c) Saudara kandung bayi selama persalinan.
C. Tahapan Persalinan(Sondakh, 2013; h. 5-8)
1. Kala I (pembukaan) Kala I dimulai sejak terjadinya kontraksiuterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10cm). kala I persalinan terdiri 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif.
a) Fase laten: dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Berlangsung selama 8 jam, serviks membuka kurang dari 4 cm b) Fase aktif: frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waku 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).
Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pemukaan lengkap atau 10 cm. dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 hinggan 2 cm (multipara).kontraksi lebih kuat dan sering, dibagi menjadi 3 yaitu: a.
Fase Akselerasi :dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b.
Fase Dilatasi Maksimal: dalam waktu 2 jam
pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 cm hingga 9 cm. c. Fase Deselerasi: pembukaan menjadi lambat sekali, dalam waktu 2 jam pembukaan 9 jam menjadi lengkap.
2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Gejala utama kala II adalah sebagai berikut:
a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vaginanya c. Perineum menonjol
d. Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah Tanda pasti, kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah:
a) Pembukaan serviks telah lengkap
b) Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina
3. Kala III Pelepasan Plasenta Beberapa cara pelepasan plasenta antara lain:
a) Semburan darah secara tiba-tiba b) Tali pusat memanjang.
c) Uterus globuler. Fase pelepasan plasenta:
a) Schultze Bagian yang lepas terlebih dulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak plasenta mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta lahir.
b) Duncan Lepasnya plsenta mulai dari pinggir, darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban.
Fase pengeluaran plasenta
a) Kustner Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas simfisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas. Jika diam atau maju berarti sudah lepas.
b) Klein Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali berarti belum lepas, diam atau turun berarti lepas. c) Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti plasenta belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas. Tanda-tanda plasenta telah lepas adalah rahim menonjol di atas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim bundar dank eras, serta keluar darah secara tiba-tiba.
d) Manuaba Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah Rahim, sedangkan tanagn kanan memegang dan mengecangkan tali pusat. Saat kedua tangan ditarik berlawanan, dapat terjadi:
a. Tarikan terasa berat dan tali pusat tidak meman-jang, berate plasenta belum lepas.
b. Tarikan terasa ringan (mudah) dan tali pusat memanjang, palsenta telah lepas
D. Teori Proses Persalinan (Menurut Sondakh, 2013; h. 2-3)
1. Teori penurunan progesterone Kadar hormone progesterone akan mulai menurun pada kira-kira 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai.
(Prawihardjo, 2007; h. 181) Terjadinya kontraksi otot polos uterus pada persalinan akan menyebabkan rasa nyeri yang hebat yang belum diketahui secara pasti penyebabnya, tetapi terdapat beberapa kemun-gkinan, yaitu: a) Hipoksia pada myometrium yang sedang berkontontraksi.
b) Adanya penekanan ganglia saraf di serviks dan uterus bagian bawah otot-otot yang saling bertautan.
c) Peregangan serviks pada saat dilatasi atau pendataran serviks, yaitu pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hamper setipis kertas.
d) Peritoneum yang berada di atas fundus mengalami peregangan.
2. Teori keregangan Ukuran uterus yang makin membesar dan mengalami peregangan akan mengakibatkan otot-otot uterus mengalami iskemia sehingga mungkin dapat menjadi factor yang dapat menganggu sirkulasi uteroplasenta yang pada akhirnya membuat plasenta mengalami degenerasi. Ketika uterus berkontraksi dan menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran serviks.
3. Teori oksitosin interna Hipofisis posterior menghasilkan hormone oksitosin.
Adanya perubahan keseimbangan antara estrogen dan progesterone dapat mengubah tingkat sensitivitas otot Rahim dan akan mengakibatkan terjadinya kontraksi uterus yang disebut
Braxton Hicks. Penurunan kadar
progesterone karena usia kehamilan yang sudah tua akan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat.
E. Tanda-Tanda Persalinan(Menurut Mochtar, 2012; h.70)
1. Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan telah ada pembukaan.
F. Mekanisme Persalinan
1. Engagement Ketika diameter biparietal diameter transversal terbesar pada persentasi oksiput melewati apertura pelvis superior disebut engagement. Kepala janin telah mengalami
engage selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau
tidak mengalami
engage hingga setelah permulaan persalinan. (Obstetric:Williams, 2014. h. 397).
2. Penurunan lengkap (descent) Gerakan ini merupakan persyaratan pertama pelahiran neonatus. Pada nulipara,
engagement dapat berlangsung
sebelum awitan persalinan dan proses desensus selanjutnya dapat tidak terjadi hingga awitan kala dua.
Pada perempuan multipara, desensus biasanya dimulai dengan proses engagement. Desensus ditimbulkan oleh satu atau beberapa dari empat kekuatan (Obstetric:Williams, 2014. h. 398)
a) Tekanan caian amnion
b) Tekanan langsung fundus pada saat kontraksi
c) Tekanan bawah otot-otot abdomen maternal
d) Ekstensi dan peluruhan tubuh janin
3. Fleksi Segera setelah kepala yang sedang desensus mengalami hambatan, baik dari serviks, dinding pelvis, atau dasar pelvis, normalnya kemudian terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mengalami kontak lebih dekat dengan dada janin, dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontalis yang lebih panjang. (Obstetric:Williams, 2014. h. 398).
4. Rotasi internal Gerakan ini terdiri dari perputaran kepala sedemikian rupa sehingga oksiput secara bertahap bergerak kea rah simfisis pubis di bagian anterior dari posisi awal atau yang lebih jarang, kea rah posterior menuju lengkung sacrum.
(Obstetric:Williams, 2012. h. 398).
5. Ekstensi Kepala yang berada pada posisi fleksi maksimal mencapai vulva dan mengalami eksternal. Jika kepala yang mengalami fleksi maksimal, saat mencapai dasar pelvis, tidak mengalami ekstensi tetapi melanjutkan berjalan turun, dapat merusak bagian posterior perineum dan akhirnya tertahan oleh jaringan perineum. Namu, ketika kepala menekan dasar pelvis dan simfisis, bekerja lebih kearah anterior. Vector resultan terarah pada pembukaan vulva, sehingga menimbulkan ekstensi kepala. Keadaan ini, menyebabkan dasar oksiput berkontak langsung dengan batas inferior simfisis pubis. Dengan distensi progresif perineum dan pembukaan vagina, bagian oksiput perlahan-lahan akan semakin terlihat. Kepala lahir dengan urutan oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu melewati tepi anterior perineum. Segera setelah lahir, kepala mengahadap ke bawah sehingga dagu terletak di atas anus maternal. (Obstetric:Williams, 2012. h. 398).
6. Rotasi Eksternal Setelah kepala lahir, dilakukan
restitasi. Jika pada
awalnya terarah ke kiri, oksiput berotasi menuju tuber ischiadikum kiri. Jika awalnya terarah ke kanan, oksiput berotasi ke kanan. Restitasi kepala ke posisi oblik diikuti dengan penyelesaian rotasi eksternal ke posisi transversal. Gerakan ini sesuai dengan rotasi tubuh janin dan membuat diameter bisakromnial berkolerasi dengan diameter anteroposterior aperture pelvis inferior. Sehingga, salah satu bahu terletak anterior di belakang simfisis pubis, sedangkan bahu lainnya terletak di posterior. Gerakan ini tampaknya ditimbulkan oleh factor pelvis yang sama dengan terjadinya rotasi internal kepala.
(Obstetric:Williams, 2014. h. 398).
7. Ekspulsi Hampir segera setelah rotasi eksternal, bahu anterior terlihat di bawah simfisis pubis, dan perineum segera terdistensi oleh bahu posterior. Setelah pelahiran bahu, bagian tubuh lainnya lahir dengan cepat. (Obste- tric:Williams, 2014. h. 398).
G. Prinsip UmumAsuhan Sayang Ibu(Prawihardjo, 2010; h.
336-337)
1. Panggil ibu sesuai namanya, hargai, dan perlakukan ibu sesuai martabatnya.
2. Jelaskan asuhan dan perawatan yang akan diberikan pada ibu sebelum memulai asuhan tersebut.
3. Jelaskan proses persalinan pada ibu dan keluarganya.
4. Anjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir.
5. Dengarkan dan tanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu.
6. Berikan dukungan, besarkan hatinya, dan tentramkan perasaan ibu beserta anggota keluarga lainnya.
7. Anjurkan ibu untuk ditemani suami dan anggota keluarga yang lain.
8. Ajarkan kepada suami dan anggota keluarga mengenai cara-cara bagaimana memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya.
9. Lakukan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik dan konsisten.
10. Hargai privasi ibu.
11. Anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.
12. Anjurkan ibu untuk minum cairan dan makan makanan ringan bila ia menginginkannya.
13. Hargai dan perbolehkan praktik-praktik tradisional yang tidak memberi pengaruh merugikan.
14. Hindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan seperti episiotomy, pencukuran atau klisma.
15. Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera setelah lahir.
16. Membantu memulai pemberian ASI dalamsatu jam pertama setelah kelahiran bayi.
17. Siapkan rencana rujukan.
18. Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik serta bahan-bahan, perlengkapan, dan obat-obatan yang diperlukan. Siap untuk melakukan resusitasi bayi baru lahir pada setiap kelahiran bayi.
H. Rencana Asuhan Kala I (Sondakh, 2013; h. 105-143)
Pengkajian
1. Identitas Pasien
2. Alasan Datang
3. Keluhan Utama
4. Riwayat Kesehatan
5. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-Tanda Vital
b) Pemeriksaan Abdomen 1) Menentukan TFU
2) Memantau Kontraksi Uterus 3) Memantau Denyut Jantung Janin 4) Menentukan Presentasi 5) Menentukan Penurunan Bagian Terbawah Janin
c) Pemeriksaan Dalam Rencana Asuhan Kala I
1. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi.
2. Persiapan perlengkapan, bahan-bahan, dan obat- obatan yang diperlukan.
3. Persiapan rujukan.
4. Memberikan asuhan saying ibu.
5. Pengurangan rasa sakit.
6. Dukungan emosional.
7. Mengatur posisi.
8. Pemberian cairan dan nutrisi.
9. Kebutuhan psikologis a) Kecemasan menghadapi persalinan.
b) Kurang pebgetahuan tentang proses persalinan.
c) Kemampuan mengontrol diri menurun (pada kala I fase aktif)
10. Eliminasi.
11. Pencegahan infeksi.
12. Persiapan persalinan.
13. Partograf.
I. 60 Langkah Asuhan Persalinan Normal(Prawihardjo, 2010;
h. 341-47)
A. Melihat tanda dan gejala kala dua
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua a) Ibu mempunyai keinginan untuk mene-ran.
b) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan atau vaginanya.
c) Perineum menonjol.
d) Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
B. Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan.
3. Mematahkan ampul 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
4. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
5. Memakai sarung DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam
6. Menghisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memaki sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set atau wadah disinfeksi tingkat tinggi atau steril tanpa mengontaminasi tabung suntik. C. Memastikan pembukaan lengkap dan janin baik
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersih- kannya dengan seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkonta-minasi (meletakkan kedua sarung tangan terse-but dengan benar di dalam larutan dekonta-minasi)
8. Dengan menggunakan teknik asptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudan melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan (seperti di atas)
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (100-180 kali/ menit)
a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
b) Mendokumentasikan hasil-hasil peme-riksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pa-da partograf.
D. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran
11. Memberi tahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginannya.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapakan posisi ibu untuk meneran (pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran: a. Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran b. Medukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran c. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihannya (tidak meminta ibu berbaring terlentang).
d. Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
e. Menganjurkan keluarga untuk mendu-kung dan memberi semangat pada ibu.
f. Menganjurkan asupan cairan per oral.
g. Menilai DJJ setiap 5 menit.
h. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2jam) meneran untuk ibu primiara atau 60 menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera. Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. i. Menganjurkan ibu untuk berjalan, ber-jongkok, atau mengambil posisi yang aman. Jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk mulai meneran pada puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi. j. Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setelah 60 menit meneran, merujuk ibu dengan segera. E. Persiapan pertolongan kelahiran bayi
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
F. Menolong kelahiran bayi
Lahirnya kepala
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan dia-meter 5- 6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak mengahambat kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahanlahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas secara cepat saat kepala lahir.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain kasa yang bersih (langkah ini tidak harus dilakukan).
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi.
a) Jika ada tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
b) Jika tali pusat melilit leher janin dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memo-tongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar dengan spontan.
Lahirnya Bahu
22. Setelah kepala melakukan paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi.menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya kearah bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik kea rah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu pos- terior.
23. Setelah bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di bagian bawah kea rah perineum, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari pung-gung kea rah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran bayi.
G. Penanganan bayi baru lahir
25. Menilai bayi dengan cepat (dalam 30 detik), kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di tempat yang memu-ngkinkan). Bila bayi mengalami asfiksis, laku- kan resusitasi.
26. Segera membungkus kapala dan badan bayi dengan handuk dan biarkan kontak kulit ibu-bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin/i.m.
27. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira- kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (kea rah ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala, me,biarkan talli pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghen-dakinya.
H.
Oksitosin
31. Meletakkan kain yang berish dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan di suntik.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10 unit IM di gluteus atau 1/3 atas paha kanan ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
I. Peregangan tali pusat terkendali 34. Memindahkann klem pada tali pusat.
35. Meletakkan satu tangan di atas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Meregang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan kea rah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversion uteri. Jika plasenta tidak lahir stelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
a) Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan rangsangan putting susu. J.
Mengeluarkan plasenta
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah ba-wah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjaraj sekitar 5-10 cm dari vulva.
b) Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit: a. Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM b. Menilai kandung kemih dan dilakukan katerisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik asptik jika perlu.
c. Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
d. Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
e. Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 mrnit sejak kelahiran bayi.
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kehiran plasenta dengan menggu-nakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
a) Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tingi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggu-nakan jari-jari tangan atau klem atau forceps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput yang tertinggal.
K. Pemijatan uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuabn lahir, lakukan masase uterus, meletakkan telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus mejadi keras).
L. Menilai perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa palsenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan palsenta di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
a) Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selama 15 detk mengambil tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif. M. Melakukan prosedur pascapersalinan
42. Menilai ulang uterus dan memastikan berkon-traksi dengan baik.
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air sidinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau meningkatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling talip pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5%.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau kainnya bersih dan kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam: a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama persalinan.
b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.
c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksanaan anntonia uteri.
e) Jika ditemukan laserasi yang memer-lukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesi lokal dan menggu-nakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan ibu/ keluarga bagaimana mela-kukan masase uterus dan memriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi, dan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama ascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
53. Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan.
a) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
N.
Kebersihan dan keamanan
54. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit), mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.
55. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.