SD tahap I angkatan 50
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 18/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pemandu Matematika SD Tahap I
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Majene, Sulawesi Barat
Kab. Mamasa, Sulawesi Barat
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Kab. Mamuju Utara, Sulawesi Barat
Kab. Polewali, Sulawesi Barat
Kab. Buru, Maluku
Kab. Buru Selatan, Maluku
Kab. Kepulauan Aru, Maluku
3 April 2012
Kab. Maluku Tengah, Maluku
Kab. Maluku Tenggara, Maluku
Kab. Maluku Tenggara Barat, Maluku
Kab. Seram Bagian Barat, Maluku
Kab. Seram Bagian Timur, Maluku
Kab. Maluku Barat Daya, Maluku
Kota Tual, Maluku
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika,
Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG
Tahap I Angkatan ke-50. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 23 April s.d. 5 Mei 2012 di LPMP Provinsi
Maluku, Jl. Tihu - Wailela – Rumahtiga, Ambon, Maluku 97236.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di KKG dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Diutamakan pernah menjadi guru pemandu matematika untuk teman sejawat di KKG atau akan direkomendasi
untuk menjadi guru pemandu matematika di KKG, dan diutamakan memiliki latar belakang S1 Pendidikan
Matematika/Matematika.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Maluku pada hari Senin tanggal 23 April 2012
mulai pukul 13.00 WIT.
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 23 April 2012
Waktu
: 19.00 WIT
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Maluku
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan Peserta dapat menggunakan
transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan
boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan
menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja:
Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Maluku
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 18/J9/PP/2012
Tanggal
: 3 April 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I ANGKATAN KE-50
TANGGAL 23 APRIL S.D. 5 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI MALUKU
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Nama
Saharuddin Tahir, S.Pd.SD
4 (empat) orang
4 (empat) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang 2
Gularaya Moni, S.Pd
La Tahe,S.Pd
2 (dua) orang
3 (tiga) orang
3 (tiga) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
Saharuddin Tahir, S.Pd.SD
Juliati, S.Pd.
Instansi
SDN 35 Pumballar
SD Inp Namlea
SD Alh Lala
Kab./Kota
Kab. Majene
Kab. Mamasa
Kab. Mamuju
Kab. Mamuju Utara
Kab. Polewali
Provinsi
Sulawesi Barat
Kab. Buru
Kab. Buru Selatan
Kab. Kepulauan Aru
Kab. Maluku Tengah
Kab. Maluku Tenggara
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Maluku Barat Daya
Maluku
SDN 35 Pumballar
Kota Tual
SDN 1 Saleppa
Jumlah 35 orang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 18/J9/PP/2012
Tanggal
: 3 April 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I ANGKATAN KE-50
TANGGAL 23 APRIL S.D. 5 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI MALUKU
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax, serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari
bandara menuju lokasi kegiatan. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya
transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan
dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ……………………………………………………………………
I Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal :
√
II
Tiba di
:…………………………
PadaTanggal : …………………………
Berangkat dari :…………………………
Ke
:…………………………
Pada tanggal :…………………………
III
Tiba di
:…………………………
PadaTanggal : …………………………
Berangkat dari :…………………………
Ke
:…………………………
Pada tanggal :…………………………
IV
Tiba di
(Tempat kedudukan): ………………………….
Pada tanggal: ………………………….
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar-benar dilaksanakan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd.
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturanPeraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
(Peraturan Menteri Keuangan nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 18/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pemandu Matematika SD Tahap I
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Majene, Sulawesi Barat
Kab. Mamasa, Sulawesi Barat
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Kab. Mamuju Utara, Sulawesi Barat
Kab. Polewali, Sulawesi Barat
Kab. Buru, Maluku
Kab. Buru Selatan, Maluku
Kab. Kepulauan Aru, Maluku
3 April 2012
Kab. Maluku Tengah, Maluku
Kab. Maluku Tenggara, Maluku
Kab. Maluku Tenggara Barat, Maluku
Kab. Seram Bagian Barat, Maluku
Kab. Seram Bagian Timur, Maluku
Kab. Maluku Barat Daya, Maluku
Kota Tual, Maluku
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika,
Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG
Tahap I Angkatan ke-50. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 23 April s.d. 5 Mei 2012 di LPMP Provinsi
Maluku, Jl. Tihu - Wailela – Rumahtiga, Ambon, Maluku 97236.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di KKG dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Diutamakan pernah menjadi guru pemandu matematika untuk teman sejawat di KKG atau akan direkomendasi
untuk menjadi guru pemandu matematika di KKG, dan diutamakan memiliki latar belakang S1 Pendidikan
Matematika/Matematika.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Maluku pada hari Senin tanggal 23 April 2012
mulai pukul 13.00 WIT.
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 23 April 2012
Waktu
: 19.00 WIT
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Maluku
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan Peserta dapat menggunakan
transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan
boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan
menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja:
Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Maluku
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 18/J9/PP/2012
Tanggal
: 3 April 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I ANGKATAN KE-50
TANGGAL 23 APRIL S.D. 5 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI MALUKU
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Nama
Saharuddin Tahir, S.Pd.SD
4 (empat) orang
4 (empat) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang 2
Gularaya Moni, S.Pd
La Tahe,S.Pd
2 (dua) orang
3 (tiga) orang
3 (tiga) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
2 (dua) orang
Saharuddin Tahir, S.Pd.SD
Juliati, S.Pd.
Instansi
SDN 35 Pumballar
SD Inp Namlea
SD Alh Lala
Kab./Kota
Kab. Majene
Kab. Mamasa
Kab. Mamuju
Kab. Mamuju Utara
Kab. Polewali
Provinsi
Sulawesi Barat
Kab. Buru
Kab. Buru Selatan
Kab. Kepulauan Aru
Kab. Maluku Tengah
Kab. Maluku Tenggara
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Maluku Barat Daya
Maluku
SDN 35 Pumballar
Kota Tual
SDN 1 Saleppa
Jumlah 35 orang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 18/J9/PP/2012
Tanggal
: 3 April 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I ANGKATAN KE-50
TANGGAL 23 APRIL S.D. 5 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI MALUKU
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax, serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari
bandara menuju lokasi kegiatan. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya
transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan
dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ……………………………………………………………………
I Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal :
√
II
Tiba di
:…………………………
PadaTanggal : …………………………
Berangkat dari :…………………………
Ke
:…………………………
Pada tanggal :…………………………
III
Tiba di
:…………………………
PadaTanggal : …………………………
Berangkat dari :…………………………
Ke
:…………………………
Pada tanggal :…………………………
IV
Tiba di
(Tempat kedudukan): ………………………….
Pada tanggal: ………………………….
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut benar-benar dilaksanakan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd.
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturanPeraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
(Peraturan Menteri Keuangan nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)