file diklat guru inti MGMP Matematika SMA tahap I angkatan 23
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 21/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I
13 April 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Bantaeng, Sulawesi Selatan
Kab. Barru, Sulawesi Selatan
Kab. Bulukumba, Sulawesi Selatan
Kab. Enrekang, Sulawesi Selatan
Kab. Luwu, Sulawesi Selatan
Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan
Kab. Luwu Utara, Sulawesi Selatan
Kab. Tana Toraja, Sulawesi Selatan
Kota Palopo, Sulawesi Selatan
Kab. Bombana, Sulawesi Tenggara
Kab. Buton, Sulawesi Tenggara
Kab. Kolaka Utara, Sulawesi Tenggara
Kab. Konawe, Sulawesi Tenggara
Kab. Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara
Kab. Pinrang, Sulawesi Selatan
Kab. Konawe Utara, Sulawesi Tenggara
Kab. Selayar, Sulawesi Selatan
Kab. Sidenreng Rappang, Sulawesi
Selatan
Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan
Kab. Takalar, Sulawesi Selatan
Kota Bau-Bau, Sulawesi Tenggara
Kab. Buol, Sulawesi Tengah
Kab. Morowali, Sulawesi Tengah
Kab. Poso, Sulawesi Tengah
Kab. Tojo Una-Una, Sulteng
Kab. Toli Toli, Sulawesi Tengah
Kab. Mamasa, Sulawesi Barat
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Kab. Polewali Mandar, Sulbar
Kab. Kepulauan Aru, Maluku
Kab. Maluku Tengah, Maluku
Kab. Maluku Tenggara Barat
Maluku
Kab. Seram Bagian Barat,
Maluku
Kab. Seram Bagian Timur,
Maluku
Kab. Maluku Barat Daya, Maluku
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika,
Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik danTenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-23. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 30 April s.d. 12 Mei 2012 di
LPMP Provinsi Sulawesi Selatan, Jl. Andi Pangeran Petta Rani, Makassar, Sulawesi Selatan.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sulawesi Selatan pada hari Senin tanggal 30 April
2012 mulai pukul 13.00 WITA.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 30 April 2012
Waktu
: 19.00 WITA
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Sulawesi Selatan
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan Peserta dapat menggunakan
transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan
boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan
menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: SeninJum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Sulawesi Selatan
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 21/J9/PP/2012
Tanggal
: 13 April 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-23.
TANGGAL 30 April S.D. 12 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI SULAWESI SELATAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Nama
Hj. Hasfiah, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Vivi Aendari, S.Si, S.Pd
1 (satu) orang
Drs. Ikhwan Matu
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Drs. Muchtar
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Irawati Muhammad, S.Pd
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Nuryana, S.Pd
Marlian Laris
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Hermanto, S.Pd
1 (satu) orang
Jusniah Sa'Bang, S.Pd.
Suardi, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
U. Sainyakit, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Instansi
SMAN 2 Bantaeng
Kab./Kota
Kab. Bantaeng
Kab. Barru
Kab. Bulukumba
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
SMAN 1 Mangkutana
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Utara
SMAN 1 Pinrang
Kab. Pinrang
Kab. Selayar
Kab. Sidenreng Rappang
Kab. Soppeng
Kab. Takalar
Kab. Tana Toraja
SMA N Palopo
Kota Palopo
Kab. Bombana
Kab. Buton
SMAN I Pakue
Kab. Kolaka Utara
Kab. Konawe
Kab. Konawe Selatan
Kab. Konawe Utara
Kota Bau-Bau
SMAN 1 Bokat
Kab. Buol
SMA N 1 Bahodopi
Kab. Morowali
Kab. Poso
Kab. Tojo Una-Una
SMAN 3 Tolitoli
Kab. Toli Toli
Kab. Mamasa
SMAN Pangale
Kab. Mamuju
SMAN 1 Tinambung
Kab. Polewali Mandar
Kab. Kepulauan Aru
Kab. Maluku Tengah
SMAN 1 Saumlaki
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Maluku Barat Daya
Jumlah 35 orang
Kepala,
Provinsi
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tengah
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Sulawesi Barat
Maluku
Lampiran surat no.: 21/J9/PP/2012
Tanggal
: 13 April 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-23
TANGGAL 30 APRIL S.D. 12 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI SULAWESI SELATAN
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax, serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari
bandara menuju lokasi kegiatan. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya
transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan
dengan tiket.Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ..........................................
Angkatan ke : ......
: ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
(Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajib diisi, jikaada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri
Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
II
III
IV
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 21/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I
13 April 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Bantaeng, Sulawesi Selatan
Kab. Barru, Sulawesi Selatan
Kab. Bulukumba, Sulawesi Selatan
Kab. Enrekang, Sulawesi Selatan
Kab. Luwu, Sulawesi Selatan
Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan
Kab. Luwu Utara, Sulawesi Selatan
Kab. Tana Toraja, Sulawesi Selatan
Kota Palopo, Sulawesi Selatan
Kab. Bombana, Sulawesi Tenggara
Kab. Buton, Sulawesi Tenggara
Kab. Kolaka Utara, Sulawesi Tenggara
Kab. Konawe, Sulawesi Tenggara
Kab. Konawe Selatan, Sulawesi Tenggara
Kab. Pinrang, Sulawesi Selatan
Kab. Konawe Utara, Sulawesi Tenggara
Kab. Selayar, Sulawesi Selatan
Kab. Sidenreng Rappang, Sulawesi
Selatan
Kab. Soppeng, Sulawesi Selatan
Kab. Takalar, Sulawesi Selatan
Kota Bau-Bau, Sulawesi Tenggara
Kab. Buol, Sulawesi Tengah
Kab. Morowali, Sulawesi Tengah
Kab. Poso, Sulawesi Tengah
Kab. Tojo Una-Una, Sulteng
Kab. Toli Toli, Sulawesi Tengah
Kab. Mamasa, Sulawesi Barat
Kab. Mamuju, Sulawesi Barat
Kab. Polewali Mandar, Sulbar
Kab. Kepulauan Aru, Maluku
Kab. Maluku Tengah, Maluku
Kab. Maluku Tenggara Barat
Maluku
Kab. Seram Bagian Barat,
Maluku
Kab. Seram Bagian Timur,
Maluku
Kab. Maluku Barat Daya, Maluku
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika,
Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik danTenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-23. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 30 April s.d. 12 Mei 2012 di
LPMP Provinsi Sulawesi Selatan, Jl. Andi Pangeran Petta Rani, Makassar, Sulawesi Selatan.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sulawesi Selatan pada hari Senin tanggal 30 April
2012 mulai pukul 13.00 WITA.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 30 April 2012
Waktu
: 19.00 WITA
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Sulawesi Selatan
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan Peserta dapat menggunakan
transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan
boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan
menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: SeninJum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Sulawesi Selatan
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 21/J9/PP/2012
Tanggal
: 13 April 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-23.
TANGGAL 30 April S.D. 12 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI SULAWESI SELATAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Nama
Hj. Hasfiah, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Vivi Aendari, S.Si, S.Pd
1 (satu) orang
Drs. Ikhwan Matu
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Drs. Muchtar
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Irawati Muhammad, S.Pd
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Nuryana, S.Pd
Marlian Laris
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Hermanto, S.Pd
1 (satu) orang
Jusniah Sa'Bang, S.Pd.
Suardi, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
U. Sainyakit, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Instansi
SMAN 2 Bantaeng
Kab./Kota
Kab. Bantaeng
Kab. Barru
Kab. Bulukumba
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
SMAN 1 Mangkutana
Kab. Luwu Timur
Kab. Luwu Utara
SMAN 1 Pinrang
Kab. Pinrang
Kab. Selayar
Kab. Sidenreng Rappang
Kab. Soppeng
Kab. Takalar
Kab. Tana Toraja
SMA N Palopo
Kota Palopo
Kab. Bombana
Kab. Buton
SMAN I Pakue
Kab. Kolaka Utara
Kab. Konawe
Kab. Konawe Selatan
Kab. Konawe Utara
Kota Bau-Bau
SMAN 1 Bokat
Kab. Buol
SMA N 1 Bahodopi
Kab. Morowali
Kab. Poso
Kab. Tojo Una-Una
SMAN 3 Tolitoli
Kab. Toli Toli
Kab. Mamasa
SMAN Pangale
Kab. Mamuju
SMAN 1 Tinambung
Kab. Polewali Mandar
Kab. Kepulauan Aru
Kab. Maluku Tengah
SMAN 1 Saumlaki
Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Seram Bagian Barat
Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Maluku Barat Daya
Jumlah 35 orang
Kepala,
Provinsi
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tengah
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Sulawesi Barat
Maluku
Lampiran surat no.: 21/J9/PP/2012
Tanggal
: 13 April 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-23
TANGGAL 30 APRIL S.D. 12 MEI 2012
DI LPMP PROVINSI SULAWESI SELATAN
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax, serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari
bandara menuju lokasi kegiatan. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya
transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan
dengan tiket.Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ..........................................
Angkatan ke : ......
: ................................................................................................
: ................................................................................................
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
(Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajib diisi, jikaada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri
Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
II
III
IV
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)