link diklat guru pemandu matematika SD Tahap I Angkatan 53
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 067/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pemandu Matematika SD Tahap I
12 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Barat Daya, NAD
Kab. Aceh Jaya, NAD
Kab. Nagan Raya, NAD
Kab. Aceh Singkil, NAD
Kab. Aceh Tamiang, NAD
Kab. Aceh Tenggara, NAD
Kab. Aceh Timur, NAD
Kab. Aceh Utara, NAD
Kab. Bener Meriah, NAD
Kab. Gayo Lues, NAD
Kab. Pidie Jaya, NAD
Kota Lhokseumawe, NAD
Kab. Asahan, Sumut
Kab. Batubara, Sumut
Kab. Deli Serdang, Sumut
Kab. Humbang Hasundutan, Sumut
Kab. Karo, Sumut
Kab. Labuhan Batu, Sumut
Kab. Mandailing Natal, Sumut
Kab. Nias, Sumut
Kab. Nias Selatan, Sumut
Kab. Pakpak Bharat, Sumut
Kab. Samosir, Sumut
Kab. Serdang Begadai, Sumut
Kab. Simalungun, Sumut
Kab. Tapanuli Selatan, Sumut
Kab. Tapanuli Tengah, Sumut
Kab. Tapanuli Utara, Sumut
Kab. Toba Samosir, Sumut
Kota Binjai, Sumut
Kota Padang Sidempuan, Sumut
Kota Pematang Siantar, Sumut
Kota Sibolga, Sumut
Kota Tanjung Balai, Sumut
Kota Tebing Tinggi, Sumut
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika,
Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-53. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 25 Juni s.d. 7 Juli 2012
di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada
kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di KKG dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Diutamakan pernah menjadi guru pemandu matematika untuk teman sejawat di KKG atau akan direkomendasi
untuk menjadi guru pemandu matematika di KKG, dan diutamakan memiliki latar belakang S1 Pendidikan
Matematika/Matematika.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sumatera Utara pada hari Senin tanggal 25 Juni
2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Pembukaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 25 Juni 2012
Waktu
: 19.00 WIB
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Sumatera Utara
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan. Hal-hal yang belum jelas dapat
diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada
hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan Kdan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 067/J9/PP/2012
Tanggal
: 12 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-53
TANGGAL 25 JUNI S.D. 7 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Nama/Kuota
Zulkifli Ms, S.Pd.
Marliana, A.Ma.
1 (satu) orang
Awaluddin, A.Ma.
Khairul Ida
Hajidin, S.Pd.
1 (satu) orang
Netti Erawati, S. Pd.
1 (satu) orang
Zulfadli, S.Pd.
Suprida, S.Pd.
Erniati, S.Pd.
1 (satu) orang
Anisyah, A.Ma.Pd.
1 (satu) orang
Monalon Munthe, S.Pd.
Instansi
SDN Pusu Ingin Jaya
SDN 3 Pasie Raya
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Mardim Ginting, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Annas Banurea
Ida Kusrina, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Ilzam Ansari, S.Ag.
Torang Limbong, S.Pd.
1 (satu) orang
Budiman Tambunan
Sutarmin, S.Pd.
1 (satu) orang
SDN 040449 Kabanjahe
32.
2 (dua) orang
33.
34.
35.
Roslina, S.Pd.Mat.
Dewi Ekaviperi, S.Pd.SD.
Mariana
SDN Rantau Gedang
SDN Tanjung Mulia Kec. Bendahara
SDN Ngkeran Muara
SDN 7 Sawang
SDN 2 Percontohan Blangkejeren
SDN 5 Meureudu
SDN 1 Banda Sakti.
SDN 016512 Indrapura
SDN 174536 Lintongnihuta
Guru SD
SDN 7 Garoga
SDN 100840 Pintupadang
SD N 152987 Sipan
SD Negeri 173603 Lintong
SD Negeri No. 95/96
SD N 081234 Sibolga
SDN 136541
SD Negeri No. 165737
Jumlah 36 orang
Kab./Kota
Kab. Aceh Barat Daya
Kab. Aceh Jaya
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Singkil
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Kab. Bener Meriah
Kab. Gayo Lues
Kab. Pidie Jaya
Kota Lhokseumawe
Kab. Asahan
Kab. Batubara
Kab. Deli Serdang
Kab. Humbang
Hasundutan
Kab. Karo
Kab. Labuhan Batu
Kab. Mandailing Natal
Kab. Nias
Kab. Nias Selatan
Kab. Pakpak Bharat
Kab. Samosir
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Simalungun
Kab. Tapanuli Selatan
Kab. Tapanuli Tengah
Kab. Tapanuli Utara
Kab. Toba Samosir
Kota Binjai
Kota Padang
Sidempuan
Kota Pematang
Siantar
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Tebing Tinggi
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Provinsi
Nanggroe
Aceh
Darussalam
Sumatera
Utara
Lampiran surat no.: 067/J9/PP/2012
Tanggal
: 12 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-53
TANGGAL 25 JUNI S.D. 7 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon pesertauntuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
7. Membawa pakaian olahraga
8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pemandu Matematika di KKG Tahap I Tahun 2012
:: Tahap I (Dasar)
Angkatan ke : 53
: 25 Juni s.d. 7 Juli 2012
: LPMP Provinsi Sumatera Utara
Nama Lengkap & Gelar
NIP
NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkariygsesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
JenisKelamin
(Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajibdiisi, jikaada
NamaSekolahTempatMengajar/
InstansiBekerja
NomorPokokSekolahNasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
NegeriSwasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
AlamatSekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 067/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pemandu Matematika SD Tahap I
12 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Barat Daya, NAD
Kab. Aceh Jaya, NAD
Kab. Nagan Raya, NAD
Kab. Aceh Singkil, NAD
Kab. Aceh Tamiang, NAD
Kab. Aceh Tenggara, NAD
Kab. Aceh Timur, NAD
Kab. Aceh Utara, NAD
Kab. Bener Meriah, NAD
Kab. Gayo Lues, NAD
Kab. Pidie Jaya, NAD
Kota Lhokseumawe, NAD
Kab. Asahan, Sumut
Kab. Batubara, Sumut
Kab. Deli Serdang, Sumut
Kab. Humbang Hasundutan, Sumut
Kab. Karo, Sumut
Kab. Labuhan Batu, Sumut
Kab. Mandailing Natal, Sumut
Kab. Nias, Sumut
Kab. Nias Selatan, Sumut
Kab. Pakpak Bharat, Sumut
Kab. Samosir, Sumut
Kab. Serdang Begadai, Sumut
Kab. Simalungun, Sumut
Kab. Tapanuli Selatan, Sumut
Kab. Tapanuli Tengah, Sumut
Kab. Tapanuli Utara, Sumut
Kab. Toba Samosir, Sumut
Kota Binjai, Sumut
Kota Padang Sidempuan, Sumut
Kota Pematang Siantar, Sumut
Kota Sibolga, Sumut
Kota Tanjung Balai, Sumut
Kota Tebing Tinggi, Sumut
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika,
Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pemandu Matematika/Diklat Guru Pemandu Matematika SD di KKG
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-53. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 25 Juni s.d. 7 Juli 2012
di LPMP Provinsi Sumatera Utara, Jl. Bunga Raya 96, Asem Kumbang Pos Sungai, Medan, Sumatera Utara.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada
kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pemandu Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di KKG dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Diutamakan pernah menjadi guru pemandu matematika untuk teman sejawat di KKG atau akan direkomendasi
untuk menjadi guru pemandu matematika di KKG, dan diutamakan memiliki latar belakang S1 Pendidikan
Matematika/Matematika.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Sumatera Utara pada hari Senin tanggal 25 Juni
2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Pembukaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 25 Juni 2012
Waktu
: 19.00 WIB
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Sumatera Utara
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan. Hal-hal yang belum jelas dapat
diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada
hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan Kdan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 067/J9/PP/2012
Tanggal
: 12 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-53
TANGGAL 25 JUNI S.D. 7 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Nama/Kuota
Zulkifli Ms, S.Pd.
Marliana, A.Ma.
1 (satu) orang
Awaluddin, A.Ma.
Khairul Ida
Hajidin, S.Pd.
1 (satu) orang
Netti Erawati, S. Pd.
1 (satu) orang
Zulfadli, S.Pd.
Suprida, S.Pd.
Erniati, S.Pd.
1 (satu) orang
Anisyah, A.Ma.Pd.
1 (satu) orang
Monalon Munthe, S.Pd.
Instansi
SDN Pusu Ingin Jaya
SDN 3 Pasie Raya
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Mardim Ginting, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Annas Banurea
Ida Kusrina, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Ilzam Ansari, S.Ag.
Torang Limbong, S.Pd.
1 (satu) orang
Budiman Tambunan
Sutarmin, S.Pd.
1 (satu) orang
SDN 040449 Kabanjahe
32.
2 (dua) orang
33.
34.
35.
Roslina, S.Pd.Mat.
Dewi Ekaviperi, S.Pd.SD.
Mariana
SDN Rantau Gedang
SDN Tanjung Mulia Kec. Bendahara
SDN Ngkeran Muara
SDN 7 Sawang
SDN 2 Percontohan Blangkejeren
SDN 5 Meureudu
SDN 1 Banda Sakti.
SDN 016512 Indrapura
SDN 174536 Lintongnihuta
Guru SD
SDN 7 Garoga
SDN 100840 Pintupadang
SD N 152987 Sipan
SD Negeri 173603 Lintong
SD Negeri No. 95/96
SD N 081234 Sibolga
SDN 136541
SD Negeri No. 165737
Jumlah 36 orang
Kab./Kota
Kab. Aceh Barat Daya
Kab. Aceh Jaya
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Singkil
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Kab. Bener Meriah
Kab. Gayo Lues
Kab. Pidie Jaya
Kota Lhokseumawe
Kab. Asahan
Kab. Batubara
Kab. Deli Serdang
Kab. Humbang
Hasundutan
Kab. Karo
Kab. Labuhan Batu
Kab. Mandailing Natal
Kab. Nias
Kab. Nias Selatan
Kab. Pakpak Bharat
Kab. Samosir
Kab. Serdang Bedagai
Kab. Simalungun
Kab. Tapanuli Selatan
Kab. Tapanuli Tengah
Kab. Tapanuli Utara
Kab. Toba Samosir
Kota Binjai
Kota Padang
Sidempuan
Kota Pematang
Siantar
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Tebing Tinggi
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Provinsi
Nanggroe
Aceh
Darussalam
Sumatera
Utara
Lampiran surat no.: 067/J9/PP/2012
Tanggal
: 12 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA/
DIKLAT GURU PEMANDU MATEMATIKA SD DI KKG TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-53
TANGGAL 25 JUNI S.D. 7 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI SUMATERA UTARA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon pesertauntuk mengimbaskan hasil diklat di forum KKG, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
7. Membawa pakaian olahraga
8. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
9. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
10. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
11. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pemandu Matematika di KKG Tahap I Tahun 2012
:: Tahap I (Dasar)
Angkatan ke : 53
: 25 Juni s.d. 7 Juli 2012
: LPMP Provinsi Sumatera Utara
Nama Lengkap & Gelar
NIP
NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkariygsesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
JenisKelamin
(Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajibdiisi, jikaada
NamaSekolahTempatMengajar/
InstansiBekerja
NomorPokokSekolahNasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
NegeriSwasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
AlamatSekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)