link file Diklat guru pengembang Matematika SMA Tahap I angkatan 24 tahun 2012
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 064/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMATahap I
4 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Brebes, Jawa Tengah
Kab. Demak, Jawa Tengah
Kab. Grobogan, Jawa Tengah
Kab. Jepara, Jawa Tengah
Kab. Karanganyar, Jawa Tengah
Kab. Kudus, Jawa Tengah
Kab. Pati, Jawa Tengah
Kab. Pekalongan, Jawa Tengah
Kab. Pemalang, Jawa Tengah
Kab. Purbalingga, Jawa Tengah
Kab. Rembang, Jawa Tengah
Kab. Tegal, Jawa Tengah
Kota Tegal, Jawa Tengah
Kab. Gresik, Jawa Timur
Kab. Jombang, Jawa Timur
Kab. Kediri, Jawa Timur
Kab. Lumajang, Jawa Timur
Kab. Madiun, Jawa Timur
Kab. Magetan, Jawa Timur
Kab. Malang, Jawa Timur
Kab. Mojokerto, Jawa Timur
Kab. Pasuruan, Jawa Timur
Kab. Probolinggo, Jawa Timur
Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
Kab. Situbondo, Jawa Timur
Kab. Trenggalek, Jawa Timur
Kab. Tuban, Jawa Timur
Kab. Tulungagung, Jawa Timur
Kota Batu, Jawa Timur
Kota Blitar, Jawa Timur
Kota Kediri, Jawa Timur
Kota Madiun, Jawa Timur
Kota Mojokerto, Jawa Timur
Kota Pasuruan, Jawa Timur
Kota Probolinggo, Jawa Timur
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat
Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-24. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 14 s.d. 26 Juni 2012 di
PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di PPPPTK Matematika pada hari Kamis tanggal 14 Juni 2012 mulai
pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012
Waktu
: 19.00 WIB
Tempat
: Aula PPPPTK Matematika
Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Peserta
diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606
a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 064/J9/PP/2012
Tanggal
: 4 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-24.
TANGGAL 14 s.d. 26 JUNI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Nama
1 (satu) orang
Adil Widodo, S.Pd
Rochman Zaenuri, S.Pd
Y. Rini Setyaningsih,Mp.D
Drs. Jumbadi, M.Pd.
1 (satu) orang
Sukis, S.Pd.
Didik Supriyanto, S.Pd
1 (satu) orang
Sutardi, S.Pd.,M.Pd.
1 (satu) orang
Suharto,S.Pd
Sofuroh, S.Pd.
Senadi, S.Pd
Budi Sutiyono,S.Pd
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Sri Sunarsih, S.Pd
Drs. Istu Pujiono
Widodo Yatmoko Hadi
Supriyono, S. Pd
Harwatiningsih, S.Pd
Martadi,S.Pd
1 (satu) orang
Drs. Zainul Panani, M.Pd
Drs. Satriyono
Eri Nuryanti,S.Pd
Drs. Bagoes Tri Winarno,M.Pd
Drs. Nahrowi
Drs. Awaluddin, M.Pd.
Bambang Mahyoto, S.Pd
Nurhayati
Dra. Erlin Nurcahyani
1 (satu) orang
Indrawati, S.Pd.
1 (satu) orang
Instansi
SMA Negeri 2 Mranggen
SMAN 1 Grobogan
SMA N 1 Tahunan
SMA N Colomadu
SMA PGRI 2 Kayen Pati
SMAN 1 Kesesi
SMA N 1 Karangreja
SMAN 1Pangkah
SMA Negeri 4 Tegal
SMA Muhammadiyah 8 Cerme – Gresik
SMAN Kesamben
SMAN Wungu
SMAN 1 Magetan
SMA Negeri 1 Tumpang
SMAN 1 Kutorejo
SMAN 1 Gondang
SMAN 1 Purwosari
Kab./Kota
Kab. Brebes
Kab. Demak
Kab. Grobogan
Kab. Jepara
Kab. Karanganyar
Kab. Kudus
Kab. Pati
Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Purbalingga
Kab. Rembang
Kab. Tegal
Kota Tegal
Kab. Gresik
Kab. Jombang
Kab. Kediri
Kab. Lumajang
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Malang
Provinsi
Jawa Tengah
Kab. Mojokerto
Kab. Pasuruan
Kab. Probolinggo
Kab. Sidoarjo
Kab. Situbondo
Kab. Trenggalek
Kab. Tuban
Kab. Tulungagung
Kota Batu
Kota Blitar
Kota Kediri
Kota Madiun
Kota Mojokerto
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
SMAN 1 Sidoarjo
SMA 2 Situbondo
SMAN 1 Kampak
SMAN 1 Jatirogo
SMAN 1 Kalidawir
SMA N 1 Batu
SMAN 2 Kota Blitar
SMA Negeri 5 Kediri
SMAN 3
SMA N 1 Kota Pasuruan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Jawa Timur
Lampiran surat no.: 064/J9/PP/2012
Tanggal
: 4 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-24.
TANGGAL 14 s.d. 26 JUNI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMATahap I Tahun 2012 Angkatan Ke-24.
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
:: Tahap I
Angkatan ke : 24
: 14 s.d. 26 Juni 2012
: PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
(Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
No
: 064/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMATahap I
4 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Brebes, Jawa Tengah
Kab. Demak, Jawa Tengah
Kab. Grobogan, Jawa Tengah
Kab. Jepara, Jawa Tengah
Kab. Karanganyar, Jawa Tengah
Kab. Kudus, Jawa Tengah
Kab. Pati, Jawa Tengah
Kab. Pekalongan, Jawa Tengah
Kab. Pemalang, Jawa Tengah
Kab. Purbalingga, Jawa Tengah
Kab. Rembang, Jawa Tengah
Kab. Tegal, Jawa Tengah
Kota Tegal, Jawa Tengah
Kab. Gresik, Jawa Timur
Kab. Jombang, Jawa Timur
Kab. Kediri, Jawa Timur
Kab. Lumajang, Jawa Timur
Kab. Madiun, Jawa Timur
Kab. Magetan, Jawa Timur
Kab. Malang, Jawa Timur
Kab. Mojokerto, Jawa Timur
Kab. Pasuruan, Jawa Timur
Kab. Probolinggo, Jawa Timur
Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
Kab. Situbondo, Jawa Timur
Kab. Trenggalek, Jawa Timur
Kab. Tuban, Jawa Timur
Kab. Tulungagung, Jawa Timur
Kota Batu, Jawa Timur
Kota Blitar, Jawa Timur
Kota Kediri, Jawa Timur
Kota Madiun, Jawa Timur
Kota Mojokerto, Jawa Timur
Kota Pasuruan, Jawa Timur
Kota Probolinggo, Jawa Timur
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat
Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-24. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 14 s.d. 26 Juni 2012 di
PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di PPPPTK Matematika pada hari Kamis tanggal 14 Juni 2012 mulai
pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Kamis, 14 Juni 2012
Waktu
: 19.00 WIB
Tempat
: Aula PPPPTK Matematika
Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Peserta
diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606
a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 064/J9/PP/2012
Tanggal
: 4 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-24.
TANGGAL 14 s.d. 26 JUNI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Nama
1 (satu) orang
Adil Widodo, S.Pd
Rochman Zaenuri, S.Pd
Y. Rini Setyaningsih,Mp.D
Drs. Jumbadi, M.Pd.
1 (satu) orang
Sukis, S.Pd.
Didik Supriyanto, S.Pd
1 (satu) orang
Sutardi, S.Pd.,M.Pd.
1 (satu) orang
Suharto,S.Pd
Sofuroh, S.Pd.
Senadi, S.Pd
Budi Sutiyono,S.Pd
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Sri Sunarsih, S.Pd
Drs. Istu Pujiono
Widodo Yatmoko Hadi
Supriyono, S. Pd
Harwatiningsih, S.Pd
Martadi,S.Pd
1 (satu) orang
Drs. Zainul Panani, M.Pd
Drs. Satriyono
Eri Nuryanti,S.Pd
Drs. Bagoes Tri Winarno,M.Pd
Drs. Nahrowi
Drs. Awaluddin, M.Pd.
Bambang Mahyoto, S.Pd
Nurhayati
Dra. Erlin Nurcahyani
1 (satu) orang
Indrawati, S.Pd.
1 (satu) orang
Instansi
SMA Negeri 2 Mranggen
SMAN 1 Grobogan
SMA N 1 Tahunan
SMA N Colomadu
SMA PGRI 2 Kayen Pati
SMAN 1 Kesesi
SMA N 1 Karangreja
SMAN 1Pangkah
SMA Negeri 4 Tegal
SMA Muhammadiyah 8 Cerme – Gresik
SMAN Kesamben
SMAN Wungu
SMAN 1 Magetan
SMA Negeri 1 Tumpang
SMAN 1 Kutorejo
SMAN 1 Gondang
SMAN 1 Purwosari
Kab./Kota
Kab. Brebes
Kab. Demak
Kab. Grobogan
Kab. Jepara
Kab. Karanganyar
Kab. Kudus
Kab. Pati
Kab. Pekalongan
Kab. Pemalang
Kab. Purbalingga
Kab. Rembang
Kab. Tegal
Kota Tegal
Kab. Gresik
Kab. Jombang
Kab. Kediri
Kab. Lumajang
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Malang
Provinsi
Jawa Tengah
Kab. Mojokerto
Kab. Pasuruan
Kab. Probolinggo
Kab. Sidoarjo
Kab. Situbondo
Kab. Trenggalek
Kab. Tuban
Kab. Tulungagung
Kota Batu
Kota Blitar
Kota Kediri
Kota Madiun
Kota Mojokerto
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
SMAN 1 Sidoarjo
SMA 2 Situbondo
SMAN 1 Kampak
SMAN 1 Jatirogo
SMAN 1 Kalidawir
SMA N 1 Batu
SMAN 2 Kota Blitar
SMA Negeri 5 Kediri
SMAN 3
SMA N 1 Kota Pasuruan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Jawa Timur
Lampiran surat no.: 064/J9/PP/2012
Tanggal
: 4 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-24.
TANGGAL 14 s.d. 26 JUNI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMATahap I Tahun 2012 Angkatan Ke-24.
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
:: Tahap I
Angkatan ke : 24
: 14 s.d. 26 Juni 2012
: PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
(Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)