Hubungan Lesi Tuberkulosis Paru Terhadap Diabetes Mellitus

LAMPIRAN 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang/bapak/ibu/saudara/i
Nama saya dr. Dana Jauhara Layali, saya sedang mengikuti program
pendidikan spesialis di Universitas Sumatera Utara dan akan

melakukan

penelitian dengan judul “Hubungan Lesi Tuberkulosis Paru pada penderita
Diabetes Mellitus dengan Kadar HbA1C“
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan
tentang adanya kelainan foto rontgen dada pada pasien Tuberkulosis paru yang
disertai Diabetes Mellitus dengan kadar gula darah, jika bapak/ibu/saudara/i
bersedia mengikuti penelitian ini maka akan dilakukan pemeriksaan foto rontgen
dada terhadap bapak/ibu/saudara/i. Kemudian Bapak/Ibu akan saya lakukan
pemeriksaan darah. Pengambilan darah akan dilakukan oleh petugas laboratorium.
Pemeriksaan darah ini dilakukan untuk menilai kadar gula darah dalam tubuh
Bapak/Ibu. Kami sangat mengharapkan keikutsertaan bapak. Ibu/saudara/i dalam
penelitian ini, karena penelitian ini dapat bermanfaat bagi diri sendiri dan juga
untuk orang lain, Selama penelitian ini bapak/ibu/saudara/i tidak dibebankan
biaya apapun. Semua data yang kami peroleh dari bapak/ibu/saudara/i adalah

bersifat rahasia, jika bapak/ibu/saudara/i tidak bersedia, tanpa khawatir akan
mengurangi pelayanan yang kami berikan. Jika bapak/ibu/saudara/i sudah
mengerti dapat mengisi lembaran persetujuan.
Pemeriksaan yang dilakukan di atas lazimnya tidak akan menimbulkan hal
yang berbahaya bagi bapak/ibu/saudara/i sekalian.

Universitas Sumatera Utara

Nama

: dr. Dana Jauhara Layali

Alamat

: Jl. Bilal Ujung Gg.Karya No.296G Medan

HP

: 085362105599

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
bermanfaat bagi kita semua.

Medan,

2016
Peneliti

dr. Dana Jauhara Layali

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin :
Alamat

:

No.Telp/HP

:

Setelah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian
yang berjudul “Hubungan Lesi Tuberkulosis Paru dengan Diabetes Mellitus yang
Dikaitkan dengan Kadar HbA1C“ dan setelah mengetahui dan menyadari
sepenuhnya risiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya
bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan
ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu saya ingin berhenti,

saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
apapun.

Universitas Sumatera Utara

Medan, .....................2016
Yang menyatakan

(

Peneliti

)

(

)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3

STATUS PEMERIKSAAN
HUBUNGAN LESI TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES
MELLITUS YANG DIKAITKAN DENGAN KADAR HbA1C

No

:............................................

Tanggal

: ...........................................

Identitas
No. Rekam Medis

: ......................

Nama Pasien

: ............................................

Umur

: ............. thn

Jenis kelamin

: (Laki-laki / Perempuan)

Pekerjaan

: ...............................

Pendidikan

:

Alamat

: ................................................................................

Anamnese


:

Riwayat merokok :

tidak merokok
merokok, selama..........tahun, jumlah..........batang /hari

(IB=.........)

Universitas Sumatera Utara



Indeks Brinkman :

ringan

Alkohol

tidak

:

sedang

berat

ya, , selama...........tahun, jumlah..........gelas/botol per
hari, jenis.......


Narkoba

:

tidak
ya, , selama...........tahun, jenis...........





Gejala klasik DM


Buang air kecil terus menerus (poliuria).



Sering haus dan minum berlebihan (polidipsia).



Mudah lapar (polifagia)



Penurunan BB yang tidak jelas sebabnya

Faktor risiko DM


Indeks Masa Tubuh (IMT) > 25 kg/m2
TB / BB

: .......... cm / .......... kg

IMT = berat badan (kg) / [tinggi badan (m)]2


Usia > 45 tahun



Riwayat hipertensi ( >140/90 mmHg)
Tekanan darah :................mmHg



Riwayat gangguan lemak darah atau lipid profil (Kolesterol HDL ≤
35 mg/dl dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dl)



Riwayat DM dalam keluarga



Riwayat melahirkan bayi > 4 kg/ DM gestational



Riwayat sakit cardiovaskular (jantung/stroke)

Universitas Sumatera Utara



Riwayat

penyakit

kista

ovarium/ PCOS (Polycystic

Ovary

Syndrome)


Riwayat gula darah tinggi

Fisik Diagnostik :
Kepala : .........................................................
Leher : ...........................................................
Toraks : Inspeksi

: .............................................................................

Palpasi

: .............................................................................

Perkusi

: ..............................................................................

Auskultasi : SP : .......................................................................
ST : .......................................................................
Abdomen : H/L/R : .................................
Ekstremitas : Superior :...........................
Inferior

:..........................

Riwayat Penyakit
DM

:

ya

tidak

Asma

:

ya

tidak

PPOK

:

ya

tidak

Kanker

:

ya

tidak

HIV AIDS

:

ya

tidak

Penyakit kronis lainnya :.......................................

Universitas Sumatera Utara

Riwayat Pengobatan
Obat imunosupresan :..........................................

Hasil Laboratorium
Tanggal ..................................
Darah Rutin

Hasil

Hb

gr/dl

Eritrosit

mm3

Leukosit

mm3

Trombosit

mm3

Hematokrit

mm3

Tanggal......................................
Profil Kadar Gula

Hasil

KGD adrandom

gr/dl

KGD puasa

gr/dl

KGD 2 jam pp

gr/dl

HbA1c

%

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi
Sputum Direct Smear
BTA

Hasil

BTA I
BTA II

Universitas Sumatera Utara

BTA III
GeneXpert
GeneXpert

Hasil

Mtb negatif
Sensitif rifampisin Mtb Positif
Resisten rifampisin Mtb Positif

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4
LEMBAR PENILAIAN FOTO THORAX
HUBUNGAN LESI TUBERKULOSIS PARU DENGAN DIABETES
MELLITUS YANG DIKAITKAN DENGAN KADAR HbA1C

Nama

:

Tanggal

:

Foto Thoraks

Penilaian :


Kavitas

:

ada

tidak

 Lokasi

:

atas

;

kanan

kiri

tengah

;

kanan

kiri

bawah

;

kanan

kiri

Universitas Sumatera Utara

 Ukuran

:

≤ 4 cm
> 4 cm

 Jumlah

:

single
multiple



Infiltrat

:

ada

tidak

 Lokasi

::

atas

;

kanan

kiri

tengah

;

kanan

kiri

bawah

;

kanan

kiri



Milier

:

ada

tidak



Efusi pleura

:

ada

tidak

 Efusi minimal
 Efusi sedang
 Efusi luas
 Efusi masif


Lain-lain

Luas Lesi

: .............................................................

Hasil

Lesi minimal
Lesi sedang
Lesi luas

Universitas Sumatera Utara

Keterangan :
1. Lesi minimal
o Lesi tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apeks dan iga
2 depan
o Lesi soliter
o Tidak dijumpai kavitas
2. Lesi sedang
o Lesi yang bersifat bercak-bercak tidak melebihi luas satu paru atau jumlah
seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru.
o Jika lesi berupa awan-awan yang menjelma menjadi daerah konsolidasi
yang homogen, luasnya tidak boleh melebihi luas satu lobus.
o Diameter kavitas tidak melebihi 4 cm.
3. Lesi luas
o Kelainan lebih luas dari lesi sedang
o Kavitas dgn diameter melebihi 4 cm.
Foto thorak telah dibaca dan disetujui oleh dokter spesialis paru
Medan, ................................
Mengetahui,
Penilai

(dr.

)

Universitas Sumatera Utara