Form Surat Keterangan Kelakuan Baik Rev 01

KEMENTERIAN AGAMA
UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-065
1 Maret 2010
01

1/1

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor: B-

/F1./KM.03.2/Bulan/2018

Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta menerangkan bahwa:
Nama

: ………………………………………..

NIM

: ………………………………………..

Tempat, Tgl. Lahir

: ………………………………………..

Jurusan

: ………………………………………..

Semester

: ………………………………………..

Tahun Akademik

: ………………………………………..

Program

: ………………………………………..

adalah benar mahasiswa pada Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, mahasiswa/i tersebut

berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi akademik dan administratif
selama kuliah di Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan ”………………................”
Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,
2018
A.n. Dekan
Wakil Dekan Bidang
Kemahasiswaan, Alumni dan
Kerjasama,

Dr. Fauzan, MA
NIP 19761107 200701 1 013
Tembusan:
Dekan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan