formulir pendaftaran sayembara lixil 2018 1

Formulir Pendaftaran

SAYEMBARA GAGASAN DESAIN ARSITEKTUR
DESAIN POP-UP RUANG KREATIF INDONESIA
AMERICAN STANDARD
LIXIL WATER TECHNOLOGI INDONESIA
JAKARTA 2018

19 Pebruari 2018

MULAI PENDAFTARAN

2 Maret 2018

PENJELASAN SAYEMBARA

23 Maret 2018

PENDAFTARAN DITUTUP

23 Maret 2018

BATAS PEMASUKAN KARYA

Info Lengkap : www.iai-jakarta.org

DATA DIRI KETUA TIM (Profesional)
*wajib disertakan bila merupakan anggota IAI

NAMA LENGKAP
NO KTP
NO ANGGOTA IAI*
ALAMAT EMAIL
NO TELEPON
NPWP
DATA DIRI ANGGOTA TIM (MAX 2 ORANG)
*wajib disertakan bila merupakan anggota IAI

No.

Nama Lengkap

Data Diri
(*wajib disertakan bila merupakan anggota IAI)

KTP:
EMAIL:
TELEPON:
NO ANGGOTA IAI*:
KTP:
EMAIL:
TELEPON:
NO ANGGOTA IAI*:
*tidak perlu apabila peserta perorangan

PERNYATAAN HAK CIPTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mewakili tim/kelompok yang terdaftar di atas,
menyatakan bahwa hasil karya/proposal yang dikirimkan adalah benar merupakan hasil
karya sendiri dan tidak melanggar hak cipta atau hak kekayaan intelektual pihak lain.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN KETUA TIM:

LAMPIRAN : (tempel disini, masing-masing anggota perorangan/ kelompok)
1. KTP
2. Kartu Anggota IAI (apabila sudah menjadi anggota IAI)
3. NPWP (hanya untuk Perorangan/ Ketua Tim)
4. Scan SKA IAI Muda (bagi ketua tim, catatan : wajib maksimal pada saat karya masuk/ dikirim)

DATA DIRI KETUA TIM (Mahasiswa/i)
NAMA LENGKAP
NO KTP
NO KTM
ALAMAT EMAIL
NO TELEPON
NPWP (tidak wajib)
DATA DIRI ANGGOTA TIM (MAX 2 ORANG)
No.

Nama Lengkap

Data Diri

KTP:
EMAIL:
TELEPON:
NO KTM :
KTP:
EMAIL:
TELEPON:
NO KTM :

*tidak perlu apabila peserta perorangan

PERNYATAAN HAK CIPTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mewakili tim/kelompok yang terdaftar di atas,
menyatakan bahwa hasil karya/proposal yang dikirimkan adalah benar merupakan hasil
karya sendiri dan tidak melanggar hak cipta atau hak kekayaan intelektual pihak lain.
TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN KETUA TIM:

LAMPIRAN : (tempel disini, masing-masing anggota perorangan/ kelompok)
1. KTP

2. Kartu Tanda Mahasiwa
3. NPWP (tidak wajib bagi mahasiwa/mahasiswi)
4. Lampirkan Scan Surat Keterangan Sebagai Mahasiwa/i Aktif dari Jurusan (catatan : wajib maksimal
pada saat karya masuk/ dikirim)