Hubungan Antara Kadar Serum Lipid Dengan Volume Prostate Pada Penderita Benign Prostate Hyperplasia Di RSUP H. Adam Malik Medan

Lampiran 1
Susunan Peneliti

Peneliti
Nama lengkap

: dr. Suluh Darmadi

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I
Nama lengkap

: Dr. Bungaran Sihombing, SpU

Pangkat/Gol/NIP

: 195510081983031013

Jabatan Fungsional

: Staf Pengajar

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

: Bedah Urologi

Pembimbing II
Nama lengkap

: Dr. Syah Mirsya Warli, Sp.U

Pangkat/Gol/NIP

: 196505051995031001

Jabatan Fungsional

: Kepala Divisi Bedah Urologi

Fakultas

: Kedokteran

Perguruan Tinggi

: Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

: Bedah Urologi

Lampiran 2

Rencana Anggaran Penelitian

No

Uraian

Jumlah

1

Honorarium

Rp 1.800.000,-

2

Fotocopi dan lain-lain

Rp 1.600.000,-

3

Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian

Rp

700.000,-

Pemeriksaan Lipid Profile x 36 Pasien
4

Rp 5.760.000,1 kali pemeriksaan Rp 160.000

5

Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian
Total

Sumber dana ditanggung sepenuhnya oleh peneliti.

Rp 1.500.000,Rp 11.360.000,-

Lampiran 3

Jadwal Penelitian

PERSIAPAN
PELAKSANAAN
PENYUSUNANLAPORAN
PENGGANDAANLAPORAN

September

Oktober

November

Desember

Januari

2014

2014

2014

2014

2015

Lampiran 4

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Kepada Yth
Bapak / Ibu / Saudara / i

Di Tempat

Perkenalkan nama saya dr. Suluh Darmadi. Saya mahasiswa di FK USU yang sedang
menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bagian Ilmu Bedah. Saat ini saya
akan membuat suatu penelitian yang berjudul “Hubungan Antara Kadar Serum Lipid
Dengan Volume Prostate Pada Penderita Benign Prostate Hyperplasia Di RSUP H.
Adam Malik Medan”. Bersama dengan ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I
untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara Kadar Profil Lipid
dengan Volume Prostat pada pasien Benign Prostate Hyperplasia (BPH) di RSUPM H.
Adam Malik. Seperti yang kita ketahui, bahwa salah satu penyebab terjadinya
pembesaran volume prostat adalah dengan peningkatan kadar dari lipid profil, oleh
sebab itulah maka perlu dilakukan penilaian kadar lipid profil untuk menentukan
apakah ada hubungan antara kenaikan kadar profil lipid dengan pembesaran volume
prostat tersebut.

Keuntungan dari penelitian ini adalah untuk memberikan informasi berupa penjelasan
mengenai adanya hubungan antara kenaikan kadar lipid profil dengan terjadinya
pembesaran volume prostat. Tidak ada kerugian dalam penilitian ini karena pada
penelitian ini yang diperiksa berupa sampel dari darah.
Dalam penelitian ini pertama-tama Bapak/Ibi/Saudara/i akan diperintahkan untuk
diambil sampel darahnya kurang lebih 5 cc dan kemudian dibawa ke laboratorium
untuk diperiksakan darah tersebut guna untuk menilai kadar lipid profilnya.dan
kemudian saya akan menginformasikan kepada Bapak/Ibu/Saudara/i mengenai hasil
dari penilaian tersebut.

Penelitian ini tidak menimbulkan efek samping dan resiko apapun yang akan terjadi
terhadap subjek penelitian.
Partisipasi peserta dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun
tekanan dari pihak manapun dan dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau
menolak. Kerahasiaan identitas subjek penelitian dalam penelitian ini akan tetap dijaga
oleh peneliti.
Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka
Bapak/Ibu/Saudara/I dapat menghubungi saya: dr. Suluh Darmadi, Departemen Ilmu
Bedah FK-USU, telepon genggam 081265433445. Terima kasih.

Medan,

Oktober 2014

Hormat Saya

(dr. Suluh Darmadi )

Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Umur

:

Alamat

:

Asal Instansi

:

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
“Hubungan Antara Kadar Serum Lipid Dengan Volume Prostate Pada Penderita
Benign Prostate Hyperplasia Di RSUP H. Adam Malik Medan” dan setelah mendapat
kesempatan tanya jawab tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian
tersebut, termasuk risikonya, maka dengan ini saya secara sadar dan sukarela, tanpa

paksaan menyatakan bersedia ikut menjadi peserta di dalam penelitian tersebut, dan
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu atau menolak.

Medan, _______/___________ 2014

( …………………………… )

Lampiran 6
Formulir/Kuisioner
Status Pasien
No. MR :

Tanggal :

Dilakukan Oleh :

IDENTITAS
: ………………………………………………..L / P
: ............ tahun
: ………………………………………………...
: …………………………………………………
: ............................................................................
: ............................................................................

Nama
Usia
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
ANAMNESIS
Keluhan Utama

:

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ……………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
Tekanan Darah ................ mmHg
Frekuensi Nadi ................ x/menit
Frekuensi Napas .............. x/menit
Status Lokalis
:
DRE
:

USG
Lipid Profile

:
:

IPSS

:

Diagnosa Kerja

:

PSA

:

Histopatologi

:

Tinggi Badan ............
Berat Badan ..............

Nama :
MR

:

Tgl

Keterangan
Score IPSS

: Ringan ( 0-7 )
Sedang ( 8-19 )
Berat ( 20-35 )

: