BIODATA MAHASISWA BARU

BIODATA CALON MAHASISWA
1. N A M A

: ______________________________________________________

2. NO. PESERTA SNMPTN/SBMPTN/SMM )* : ______________________________________________________
3. FAKULTAS

: ______________________________________________________

4. PROGRAM STUDI

: ______________________________________________________

5. JENIS KELAMIN

: ______________________________________________________

6. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

: ______________________________________________________

7. AGAMA

: ______________________________________________________

8. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)

: ______________________________________________________

9. KEWARGANEGARAAN

: ______________________________________________________

10. GOLONGAN DARAH

: ______________________________________________________

11. ALAMAT

: ______________________________________________________

_______________________ Tlp. : __________________________

12. JUMLAH SAUDARA KANDUNG

:



KAKAK

: ______________________________________________________



ADIK

: ______________________________________________________

13. KEGEMARAN / HOBBY

: ______________________________________________________

14. ASAL SMTA


NAMA SEKOLAH

: ______________________________________________________



ALAMAT SEKOLAH

: ______________________________________________________



STTB TAHUN

: ______________________________________________________



NOMOR DAN TANGGAL STTB

: ______________________________________________________



SURAT TANDA KELULUSAN TAHUN

: ______________________________________________________



NOMOR DAN TANGGAL STK / SKHU

: ______________________________________________________



JUMLAH NILAI STK / SKHU

: ______________________________________________________

15. ORANG TUA


NAMA AYAH

: ______________________________________________________



PENDIDIKAN TERAKHIR

: ______________________________________________________



PEKERJAAN

: ______________________________________________________



ALAMAT

: ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________



NAMA IBU

: ______________________________________________________



PENDIDIKAN TERAKHIR

: ______________________________________________________



PEKERJAAN

: ______________________________________________________



ALAMAT

: ______________________________________________________
_______________________ Tlp. : __________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari
ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai
mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Calon Mahasiswa

Tempel
pas foto
3X4
_____________________

Catatan :
- Lapirkan Ijazah terakhir yang dilegalisisr satu (satu) lembar
- Pas foto pakai 2x3 = 3 lembar
- Data ini diisi dengan benar dan ditulis dengan huruf cetak dan memakai ball point hitam
)* Coret yang tidak perlu.

PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
I.

NAMA AYAH/WALI

:

PENDIDIKAN TERAKHIR

:

PEKERJAAN

:

a.

PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN

:

b.

BUMN/BUMD

:

c.

PETANI

:

Gol
PERBULAN

II.

:

:

PENGHASILAN PERBULAN
SAWIT
LUAS :
PERBULAN

d. WIRASWASTA

PENGHASILAN

KARET
HEKTAR

PENGHASILAN

PENGHASILAN PERBULAN

:

:

PENGHASILAN PERBULAN

:

f.

:

PENGHASILAN PERBULAN

:

ALAMAT AYAH/WALI

:

NAMA IBU/WALI

:

PENDIDIKAN TERAKHIR

:

PEKERJAAN

:

a.

PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN

:

b.

BUMN/BUMD

:

a. PETANI

:

Gol
PERBULAN

SAWIT

WIRASWASTA

:

INDUSTRI KECIL

INDUSTRI
BESAR

LAIN-LAIN

PALAWIJA

LAIN-LAIN

INDUSTRI
BESAR

LAIN-LAIN

:

KARET
HEKTAR

LAIN-LAIN

:

PENGHASILAN PERBULAN

LUAS :
PERBULAN
b.

PENGHASILAN

PALAWIJA
:

INDUSTRI
MENENGAH

INDUSTRI KECIL

e. BURUH
LAIN-LAIN

:

PENGHASILAN
INDUSTRI
MENENGAH

PENGHASILAN PERBULAN

:

c. BURUH

:

PENGHASILAN PERBULAN

:

d. LAIN-LAIN

:

PENGHASILAN PERBULAN

:

ALAMAT IBU/WALI

:

:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan
ini tidak benar.
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah,
MATERAI
6000

Pembuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali,