Form Rumah Bersalin 1
Tigaraksa, __ / __ / ____
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (Satu) berkas
: Permohonan Izin Penyelenggaraan/
Mendirikan Rumah Bersalin (RB) Swasta
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ............................................................................................
Jabatan
: Ketua Yayasan
Alamat
: Jl. .......................................................................................
RT./RW ...................... Kel/Ds ………..............................
Kecamatan .........................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...........................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang untuk mendapatkan
menyelenggarakan/mendirikan Rumah Bersalin (RB):
Nama Rumah Bersalin
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds …............................
Wilayah Kerja Puskesmas .....................................
Kecamatan .............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..............
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Photo kopy Akte Notaris pendirian Yayasan/Badan hukum Rumah Bersalin (RB)
2. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetangga
3. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan diagnostik, pengobatan dan
penanggulangan gawat darurat sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan.
4. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
5. Daftar ketenagaan di RB swasta tersebut
6. Denah ruangan
7. Denah lingkungan yang menggambarkan lokasi RB tersebut terhadap sarana kesehatan
terdekat.
8. Dokter pengawas/ penanggung jawab melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai dokter pengawas/penanggung jawab dari yang
bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat kerja (Jika PNS)
c. Photo kopy Surat Izin Praktek (SIP Dokter) di RB tersebut, yang masih berlaku di
Kabupaten Tangerang
9. Pelaksana harian, 3 (Tiga) Bidan 1 (Satu Perawat) dengan melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja (Jika PNS)
c. Fotokopi Surat Izin Praktek Bidan (SIP B) di RB tersebut, yang masih berlaku di
Kabupaten Tangerang
10. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
11. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (Satu) TK yang diketahui oleh Kepala
Puskesmas Setempat
12. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat
13. Dokumen IPAL
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pemohon, ........................................
Materai 6000,Cap
.
(..................................................)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Rumah Bersalin
Swasta telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin
Penyelenggaraan izin bagi :
Nama Rumah Bersalin
: ....................................................................................
Alamat
: Jl. ...............................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ….................................
Wilayah Kerja Puskesmas ..........................................
Kecamatan ..................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ....................
Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
No.
Uraian
Persyaratan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ruang tunggu /pendaftaran
Ruang Periksa
Ruang Bersalin
Ruang Perawatan
Ruang Administrasi
Kamar Mandi / WC
Ketenagaan
Peralatan
Obat-obatan
Buku Administrasi
Kenyataa
n
Penilaian
Tidak
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
2 TT
10 TT
Kesimpulan :
1.
Memenuhi persyaratan sesuai dengan Standar
2.
Belum memenuhi persyaratan sesuai dengan Standar
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
Tangerang, .........................................
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Rumah Bersalin Swasta
1. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan
:
Tanda Tangan
(...................................)
3. Nama
2. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan
:
Tanda Tangan
(.................................)
:
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan
(.................................)
1. Pemohon
2. Arsip
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS .......................................................
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di –
Tangerang
S U RAT R E K O M E N DAS I
No. :
.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
Pangkat/golongan
: ..........................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Rumah Bersalin
: .................................................................................
Alamat
: Jl. .............................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas .......................................
Kecamatan ...............................................................
Telepon .................................. Kode Pos .................
Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian/keberadaan Rumah Bersalin pada alamat
tersebut di atas.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................
..........................................................
NIP.
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Rumah Bersalin
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
2. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU TAMAN KANAK-KANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................
Nama Rumah Bersalin
: ......................................................................................
Alamat
: Jl. .......................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: …..........................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
DAFTAR PERLENGKAPAN PERALATAN MEDIK
Nama Yayasan
: ................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: .................................................................................
Alamat
: Jl. ............................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...........................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ................
No.
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
II
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B
1
2
3
4
5
Nama Barang
Perlengkapan Ruang Periksa
Tensimeter
Stetoscope Biasa
Stetoscope Bidan
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Bak Sarung Tangan Steril
Sarung Tangan Steril
Bak Kapas Isol Steril
Kapas Kasa, Kapas Lidi
Waskom
Piala Ginjal
Thermometer Badan
Thermometer Rectal
Spekulum Vagina
Reagensi Anti Septik
Perkengkapan Kedaruratan
a. Alat P3K
b. Apparatus 5 cc
c. Alat Suntik
- 5 cc
- 3 cc
- 1 cc
d. Jarum Suntik
e. Obat Suntik
Perlengkapan Ruang Bersalin
Set Persalinan Siap Pakai (Steril)
Kain Steril 50 X 50 Cm
Sarung Tangan Steril
Penjepit Tali Pusat
Gunting Episiotomi
Tali Pengikat Tumggal Tali Pusar
Pengisap Lendir Bayi
Thermometer Badan
Catheter ( Ibu )
Kasa, Kapas, Kapas Lidi
Reagensia Anti Sepik Mata, Tali Pusat
Set Jahitan Episiotomi yan Siap Pakai
Kain Steril 50 X 50 Cm
Sarung Tangan Steril
Pemegang Jarum Bedah
Jarum Otot
Jarum Kulit
Banyaknya
Satuan
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Secukupnya
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Secukupnya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Secukupnya
Secukupnya
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Secukupnya
Secukupnya
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Keterangan
6
No.
7
8
9
10
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Pinset Bedah
III
1
2
3
4
5
6
Perlengkapan Ruang Perawatan
Tempat Tidur Perawatan Ibu
Box Bayi Lengkap
Alat Tidur Lengkap
Steekpan
Meja kecil
Tempat Sampah
Nama Barang
Gunting
Benang Otot, Benang Sutra
Tampon Kasa Vagina Kapas Lisol, Kasa Biasa
Regensia Anti Septik
Set untik
Paratus 5 cc
Semprit 5 cc
Jarum Suntik
Gergaji Tumpul
Kapas Spritus
Aqua Destituta
Obat Suntik Eksitosita
Obat Suntik Ergometrin Maleot
Obat Suntik
Alat Perlengkapan Lainnya
Korentang dengan Baknya
Bak instrumen Steril
Bak Sarung Tangan Steril
Sarung Tangan Steril
Catheter Nelaton
Waskom Biasa
Piala Ginjal
Piala Ginjal (nier Bekken)
Stikpan
Tiang Infus
Set Infus Dengan Bidai
Cairan Infus (noel), Fisiologi, Glukosa
Timbangan dan Pengukur Panjang Bayi
Sempit Gliserin
Regensia Anti Septik
Lampu Senter
Alat Tempat Persalinan
Buli-buli Air Panas
Termometer Badan
Bak Sampah Tertutup
Tempat Tidur Bersalin
Lemari Obat
Meja Perlengkapan
Banyaknya
Buah
Satuan
Pasang
Keterangan
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Buah
Buah
Buah
Buah
Secukupnya
Botol
Ampul
Ampul
Ampul
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Tangerang, ..............................
Yayasan : ................................
( ............................................. )
Ketua
DAFTAR PERLENGKAPAN PERALATAN NON MEDIK
Nama Yayasan
: ..............................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos .............
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nama Barang
Tempat Tidur Pemeriksa
Steekpan
Lemari es atau Termos es
Baterai / Lampu Senter
Tempat Cuci Tangan dan Standarnya
Lemari Obat / Alat
Meja Periksa
Meja Peralatan
Lisol atau Desinfectans Sejenis
Handuk
Bak Sampah Tertutup
Kursi Tunggu
Kartu Pasien
Buku Register Medik
Form Laporan Berkala
Banyaknya
Satuan
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Keterangan
Secukupnya
Buah
Buah
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Tangerang, ..........................
Yayasan : .............................
( ............................................ )
Ketua
DAFTAR OBAT-OBATAN
Nama Yayasan
: ..............................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos .............
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Nama Barang
Oksitosin inj
Methergin inj
Vitamin K inj
Infus Set dan Larutan Infus
Sulfus Magnesium Infus
Ca Glukonas inj
Alkohol 70%
Betadine
Pil kontrasepsi
Obat Injeksi Kontrasepsi
(Depoprofera)
Sangobion
Vikatonal
Laktas
Sulfas Ferosis
Vitamin B-1
Vitamin C
Vitamin B-12
Banyaknya
Satuan
Ampul
Ampul
Ampul
Set
Ampul
Ampul
Liter
Botol
Strip
Vial
Keterangan
Strip
Strip
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tangerang, ..............................
Yayasan : ...............................
( ..........................................)
Ketua
DAFTAR KETENAGAAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Nama Yayasan
: ................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ...........................................................................
RT./RW ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas .....................................
Kecamatan .............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...............
No
Nama
Alamat
Umur
(th)
Pendidikan
Jabatan/Fungsi
dalam RB
Tangerang, ...............................
Yayasan : ..............................
( ......................................... )
Ketua
KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA
Nama Yayasan
: .........................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: .........................................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
RT./RW ...................... Kelurahan .................................
Wilayah Kerja Puskesmas ..............................................
Kecamatan .....................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ........................
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Jenis Ruang/KM
Klasifikasi
Ruang
Tunggu/Pendaftaran
Ruang Administrasi
Ruang Periksa
Ruang Bersalin
Ruang Perawatan :
a. Kelas Utama
b. Kelas 1 (satu)
c. Kelas 2 (dua)
d. Kelas 3 (tiga)
Kamar Mandi WC
Spoel Hock
Ruang Lain-lain (sebutkan)
a.
b.
Status Bangunan
: a.
b.
c.
d.
Jumlah
Ruang/KM
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
Ukuran
Ruangan
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
Keterangan
....................
....................
....................
....................
Jml TT........
....................
Jml TT........
Jml TT........
Jml TT........
Jml TT........
....................
....................
....................
....................
....................
Hak milik
Hak Guna Bangunan
Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)
Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ........................................ )
Ketua
DENAH RUANGAN RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA
Nama Yayasan
: ..................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ..................................................................................
Alamat
: Jl. .............................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas .......................................
Kecamatan ...............................................................
Telepon .................................. Kode Pos .................
Tangerang, ..............................
( ......................................... )
DENAH LOKASI RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA
Nama Yayasan
: ................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...........................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ................
Tangerang, .............................
( ......................................... )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung
jawab pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ......................................... )
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT
BEKERJA PENANGGUNG JAWAB RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi penanggung jawab pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. ..............................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas .....................................
Kecamatan ................................................................
Telepon .................................. Kode Pos .................
Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu
tugas kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG
TEMPAT BEKERJA PELAKSANA HARIAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi Pelaksana Harian pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas ....................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...............
Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA HARIAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana
Harian pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ......................................... )
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari :
Nama Rumah Bersalin
:
Nama Pemilik/Pemohon
: .............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Dengan ini menyatakan :
No
1
2
3
4
Letak/Lokasi
Rumah/Bangunan
Sebelah kiri
Sebelah Kanan
Depan
Belakang
Nama Pemilik
Rumah Bangunan
Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Mengetahui,
Ketua RW ....................
.
Tanda tangan
Mengetahui,
Ketua RT ....................
.
.
Mengetahui,
Lurah/Kades .............................
....
.
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
.
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Rumah Bersalin
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………dengan
waktu
pemberian
.............................................................
..
……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Posyandu ……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /.…..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU TAMAN KANAK-KANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Rumah Bersalin
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………dengan waktu pemberian ..............................……………………… ……...
……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah ……………………………
Desa ………………… RT/RW …… /.…..
( …………………………………………. )
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (Satu) berkas
: Permohonan Izin Penyelenggaraan/
Mendirikan Rumah Bersalin (RB) Swasta
Kepada Yth :
Kepala Badan Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di –
Tigaraksa
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir
: ............................................................................................
Jabatan
: Ketua Yayasan
Alamat
: Jl. .......................................................................................
RT./RW ...................... Kel/Ds ………..............................
Kecamatan .........................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...........................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Badan Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Tangerang untuk mendapatkan
menyelenggarakan/mendirikan Rumah Bersalin (RB):
Nama Rumah Bersalin
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds …............................
Wilayah Kerja Puskesmas .....................................
Kecamatan .............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..............
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Photo kopy Akte Notaris pendirian Yayasan/Badan hukum Rumah Bersalin (RB)
2. Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetangga
3. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan diagnostik, pengobatan dan
penanggulangan gawat darurat sesuai dengan pelayanan yang dilaksanakan.
4. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
5. Daftar ketenagaan di RB swasta tersebut
6. Denah ruangan
7. Denah lingkungan yang menggambarkan lokasi RB tersebut terhadap sarana kesehatan
terdekat.
8. Dokter pengawas/ penanggung jawab melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai dokter pengawas/penanggung jawab dari yang
bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat kerja (Jika PNS)
c. Photo kopy Surat Izin Praktek (SIP Dokter) di RB tersebut, yang masih berlaku di
Kabupaten Tangerang
9. Pelaksana harian, 3 (Tiga) Bidan 1 (Satu Perawat) dengan melengkapi :
a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai Pelaksana Harian dari yang bersangkutan
b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja (Jika PNS)
c. Fotokopi Surat Izin Praktek Bidan (SIP B) di RB tersebut, yang masih berlaku di
Kabupaten Tangerang
10. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
11. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu dan 1 (Satu) TK yang diketahui oleh Kepala
Puskesmas Setempat
12. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat
13. Dokumen IPAL
Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Pemohon, ........................................
Materai 6000,Cap
.
(..................................................)
BERITA ACARA PEMERIKSAAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Rumah Bersalin
Swasta telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan persyaratan permohonan izin
Penyelenggaraan izin bagi :
Nama Rumah Bersalin
: ....................................................................................
Alamat
: Jl. ...............................................................................
Rt./Rw ...................... Kel/Ds ….................................
Wilayah Kerja Puskesmas ..........................................
Kecamatan ..................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ....................
Hasil pemeriksaan sebagai berikut :
No.
Uraian
Persyaratan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ruang tunggu /pendaftaran
Ruang Periksa
Ruang Bersalin
Ruang Perawatan
Ruang Administrasi
Kamar Mandi / WC
Ketenagaan
Peralatan
Obat-obatan
Buku Administrasi
Kenyataa
n
Penilaian
Tidak
Memenuhi
memenuhi
syarat
syarat
2 TT
10 TT
Kesimpulan :
1.
Memenuhi persyaratan sesuai dengan Standar
2.
Belum memenuhi persyaratan sesuai dengan Standar
Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :
Tangerang, .........................................
Yang membuat Berita Acara/
Tim pemeriksa Rumah Bersalin Swasta
1. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan
:
Tanda Tangan
(...................................)
3. Nama
2. Nama
:
NIP
:
Pangkat/Jabatan
:
Tanda Tangan
(.................................)
:
NIP :
Pangkat/Jabatan :
Tanda Tangan
(.................................)
1. Pemohon
2. Arsip
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS .......................................................
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kabupaten Tangerang
di –
Tangerang
S U RAT R E K O M E N DAS I
No. :
.
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ..........................................................................
NIP
: ..........................................................................
Pangkat/golongan
: ..........................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Rumah Bersalin
: .................................................................................
Alamat
: Jl. .............................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas .......................................
Kecamatan ...............................................................
Telepon .................................. Kode Pos .................
Kami menyatakan tidak keberatan atas pendirian/keberadaan Rumah Bersalin pada alamat
tersebut di atas.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................
..........................................................
NIP.
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Rumah Bersalin
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
1. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
2. Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
Kecamatan …………………………………..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU TAMAN KANAK-KANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................
Nama Rumah Bersalin
: ......................................................................................
Alamat
: Jl. .......................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
1. Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: …..........................................................................
Rt./Rw .................Desa/Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
a. …………………………………………………………………...……………………………
b. …………………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………………
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………………………
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
DAFTAR PERLENGKAPAN PERALATAN MEDIK
Nama Yayasan
: ................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: .................................................................................
Alamat
: Jl. ............................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...........................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ................
No.
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
II
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B
1
2
3
4
5
Nama Barang
Perlengkapan Ruang Periksa
Tensimeter
Stetoscope Biasa
Stetoscope Bidan
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Bak Sarung Tangan Steril
Sarung Tangan Steril
Bak Kapas Isol Steril
Kapas Kasa, Kapas Lidi
Waskom
Piala Ginjal
Thermometer Badan
Thermometer Rectal
Spekulum Vagina
Reagensi Anti Septik
Perkengkapan Kedaruratan
a. Alat P3K
b. Apparatus 5 cc
c. Alat Suntik
- 5 cc
- 3 cc
- 1 cc
d. Jarum Suntik
e. Obat Suntik
Perlengkapan Ruang Bersalin
Set Persalinan Siap Pakai (Steril)
Kain Steril 50 X 50 Cm
Sarung Tangan Steril
Penjepit Tali Pusat
Gunting Episiotomi
Tali Pengikat Tumggal Tali Pusar
Pengisap Lendir Bayi
Thermometer Badan
Catheter ( Ibu )
Kasa, Kapas, Kapas Lidi
Reagensia Anti Sepik Mata, Tali Pusat
Set Jahitan Episiotomi yan Siap Pakai
Kain Steril 50 X 50 Cm
Sarung Tangan Steril
Pemegang Jarum Bedah
Jarum Otot
Jarum Kulit
Banyaknya
Satuan
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Secukupnya
Buah
Buah
Buah
Buah
Set
Secukupnya
Set
Buah
Buah
Buah
Buah
Secukupnya
Secukupnya
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Secukupnya
Secukupnya
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Keterangan
6
No.
7
8
9
10
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Pinset Bedah
III
1
2
3
4
5
6
Perlengkapan Ruang Perawatan
Tempat Tidur Perawatan Ibu
Box Bayi Lengkap
Alat Tidur Lengkap
Steekpan
Meja kecil
Tempat Sampah
Nama Barang
Gunting
Benang Otot, Benang Sutra
Tampon Kasa Vagina Kapas Lisol, Kasa Biasa
Regensia Anti Septik
Set untik
Paratus 5 cc
Semprit 5 cc
Jarum Suntik
Gergaji Tumpul
Kapas Spritus
Aqua Destituta
Obat Suntik Eksitosita
Obat Suntik Ergometrin Maleot
Obat Suntik
Alat Perlengkapan Lainnya
Korentang dengan Baknya
Bak instrumen Steril
Bak Sarung Tangan Steril
Sarung Tangan Steril
Catheter Nelaton
Waskom Biasa
Piala Ginjal
Piala Ginjal (nier Bekken)
Stikpan
Tiang Infus
Set Infus Dengan Bidai
Cairan Infus (noel), Fisiologi, Glukosa
Timbangan dan Pengukur Panjang Bayi
Sempit Gliserin
Regensia Anti Septik
Lampu Senter
Alat Tempat Persalinan
Buli-buli Air Panas
Termometer Badan
Bak Sampah Tertutup
Tempat Tidur Bersalin
Lemari Obat
Meja Perlengkapan
Banyaknya
Buah
Satuan
Pasang
Keterangan
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Buah
Buah
Buah
Buah
Secukupnya
Botol
Ampul
Ampul
Ampul
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Pasang
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Tangerang, ..............................
Yayasan : ................................
( ............................................. )
Ketua
DAFTAR PERLENGKAPAN PERALATAN NON MEDIK
Nama Yayasan
: ..............................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos .............
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Nama Barang
Tempat Tidur Pemeriksa
Steekpan
Lemari es atau Termos es
Baterai / Lampu Senter
Tempat Cuci Tangan dan Standarnya
Lemari Obat / Alat
Meja Periksa
Meja Peralatan
Lisol atau Desinfectans Sejenis
Handuk
Bak Sampah Tertutup
Kursi Tunggu
Kartu Pasien
Buku Register Medik
Form Laporan Berkala
Banyaknya
Satuan
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Keterangan
Secukupnya
Buah
Buah
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Secukupnya
Tangerang, ..........................
Yayasan : .............................
( ............................................ )
Ketua
DAFTAR OBAT-OBATAN
Nama Yayasan
: ..............................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos .............
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Nama Barang
Oksitosin inj
Methergin inj
Vitamin K inj
Infus Set dan Larutan Infus
Sulfus Magnesium Infus
Ca Glukonas inj
Alkohol 70%
Betadine
Pil kontrasepsi
Obat Injeksi Kontrasepsi
(Depoprofera)
Sangobion
Vikatonal
Laktas
Sulfas Ferosis
Vitamin B-1
Vitamin C
Vitamin B-12
Banyaknya
Satuan
Ampul
Ampul
Ampul
Set
Ampul
Ampul
Liter
Botol
Strip
Vial
Keterangan
Strip
Strip
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tablet
Tangerang, ..............................
Yayasan : ...............................
( ..........................................)
Ketua
DAFTAR KETENAGAAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Nama Yayasan
: ................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ...........................................................................
RT./RW ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas .....................................
Kecamatan .............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...............
No
Nama
Alamat
Umur
(th)
Pendidikan
Jabatan/Fungsi
dalam RB
Tangerang, ...............................
Yayasan : ..............................
( ......................................... )
Ketua
KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN
DI RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA
Nama Yayasan
: .........................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: .........................................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
RT./RW ...................... Kelurahan .................................
Wilayah Kerja Puskesmas ..............................................
Kecamatan .....................................................................
Telepon .................................. Kode Pos ........................
No
1
2
3
4
5
6
7
8
Jenis Ruang/KM
Klasifikasi
Ruang
Tunggu/Pendaftaran
Ruang Administrasi
Ruang Periksa
Ruang Bersalin
Ruang Perawatan :
a. Kelas Utama
b. Kelas 1 (satu)
c. Kelas 2 (dua)
d. Kelas 3 (tiga)
Kamar Mandi WC
Spoel Hock
Ruang Lain-lain (sebutkan)
a.
b.
Status Bangunan
: a.
b.
c.
d.
Jumlah
Ruang/KM
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
Ukuran
Ruangan
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
....................
Keterangan
....................
....................
....................
....................
Jml TT........
....................
Jml TT........
Jml TT........
Jml TT........
Jml TT........
....................
....................
....................
....................
....................
Hak milik
Hak Guna Bangunan
Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)
Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)
Tangerang, ...............................
Yayasan : .................................
( ........................................ )
Ketua
DENAH RUANGAN RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA
Nama Yayasan
: ..................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ..................................................................................
Alamat
: Jl. .............................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas .......................................
Kecamatan ...............................................................
Telepon .................................. Kode Pos .................
Tangerang, ..............................
( ......................................... )
DENAH LOKASI RUMAH BERSALIN (RB) SWASTA
Nama Yayasan
: ................................................................................
Nama Rumah Bersalin
: ................................................................................
Alamat
: Jl. ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ...........................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ................
Tangerang, .............................
( ......................................... )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung
jawab pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ..............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ......................................... )
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT
BEKERJA PENANGGUNG JAWAB RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi penanggung jawab pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. ..............................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas .....................................
Kecamatan ................................................................
Telepon .................................. Kode Pos .................
Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak mengganggu
tugas kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG
TEMPAT BEKERJA PELAKSANA HARIAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :
Nama
: ..............................................................................
Pendidikan
: ..............................................................................
Jabatan
: ..............................................................................
Untuk menjadi Pelaksana Harian pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan ............................
Wilayah Kerja Puskesmas ....................................
Kecamatan ..............................................................
Telepon .................................. Kode Pos ...............
Sesuai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu tugas
kedinasannya.
Hormat Kami,
Kepala : .............................................
............................................................
(........................................................)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
SEBAGAI PELAKSANA HARIAN RUMAH BERSALIN SWASTA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ..............................................................................
Tempat/Tanggal lahir
: ..............................................................................
Alamat
: ..............................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana
Harian pada :
Nama Rumah Bersalin
: ..............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa
tekanan dari pihak manapun.
Tangerang, ............................
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6000,( ......................................... )
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KESEHATAN
Kami selaku tetangga dari :
Nama Rumah Bersalin
:
Nama Pemilik/Pemohon
: .............................................................................
Alamat
: Jl. .........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Dengan ini menyatakan :
No
1
2
3
4
Letak/Lokasi
Rumah/Bangunan
Sebelah kiri
Sebelah Kanan
Depan
Belakang
Nama Pemilik
Rumah Bangunan
Pernyaataan
(coret yang tidak sesuai)
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Tidak Keberata/Keberatan
Mengetahui,
Ketua RW ....................
.
Tanda tangan
Mengetahui,
Ketua RT ....................
.
.
Mengetahui,
Lurah/Kades .............................
....
.
.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU
.
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Rumah Bersalin
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :
Nama Posyandu
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………dengan
waktu
pemberian
.............................................................
..
……………………………...……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Posyandu ……………………………
Desa …………………… RT/RW …… /.…..
( …………………………………………. )
NIP.
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU TAMAN KANAK-KANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................
Nama Rumah Bersalin
: .......................................................................................
Alamat
: Jl. ......................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :
Nama Sekolah
Alamat
: ..............................................................................
: ...........................................................................
Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................
Kecamatan ...........................................................
Telepon .................................. Kode Pos ............
Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………dengan waktu pemberian ..............................……………………… ……...
……………………………….……
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui :
Kepala Sekolah ……………………………
Desa ………………… RT/RW …… /.…..
( …………………………………………. )
Ketua/ Pemilik Yayasan : …………………….
…………………………………………………
( …………………………………………. )