09 Surat Pernyataan Mengalihkan dan Menginvestasikan Harta Tambahan

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN
HARTATAMBAHAN
Saya yang bertandatangan di bawahini:
NamaWajibPajak

: 

.....................................................................

NPWP 

: 

....................................................................

Alamat

: 

....................................................................

Bertindakuntukdanatasnamadirisendiri/wakildari(hanya   diisi  dalamhal  Wajib
Pajak Badan):
NamaWajibPajak

: 

.....................................................................

NPWP 

: 

....................................................................

Alamat

: 

....................................................................

Denganinimenyatakanbahwa:
1.

AdalahbenarsayatelahmengajukanSuratPernyataanPengampunanPajakses
uaidenganketentuan yang adapadaUndang­UndangNomor 11 Tahun 2016
tentangPengampunanPajak.

2.

Sebagaitindaklanjutuntukmemenuhiketentuan   yang   adapadaUndang­
Undangtersebut,   sayamenyatakankesanggupanuntukmengalihkan  harta
yang   berada   di

 luar   negeri   ke   dalam   negeri   dan

untukmenempatkandanatersebutdalambentukinvestasisebesarRp   ………
denganrincianharta sebagaiberikut:
No

KodeHarta

NamaHarta

Nilai (Dalam
Mata
UangAsing)

Nilai (Rp)

1
2
ds
t
TOTAL
palinglambattanggal 31 Desember 2016/31 Maret 2017.
3.

Investasi  sebagaimanadimaksudpadaangka   2   dilakukan  di   dalamwilayah
Negara   KesatuanRepublik   Indonesia   dalamjangkawaktu   paling   singkat   3
(tiga) tahunsejakdialihkandalambentuk:

a. suratberharga Negara Republik Indonesia;

b. obligasiBadan Usaha Milik Negara;
c. obligasilembagapembiayaan yang dimilikiolehPemerintah;
d. investasikeuanganpada Bank Persepsi;
e. obligasiperusahaanswasta

 

yang

perdagangannyadiawasiolehOtoritasJasaKeuangan;
f. investasiinfrastrukturmelaluikerjasamaPemerintahdanbadanusaha;
g. investasisektorriilberdasarkanprioritas yang ditentukanolehPemerintah;
dan/atau
h. bentukinvestasilainnya

 

yang

sahsesuaidenganketentuanperaturanperundang­undangan.
4.

Akan
menyampaikanLaporanPengalihandanRealisasiInvestasiHartaTambahanse
tiap 6 (enam) bulanselama 3 (tiga) tahunsejakpengalihanHarta. 

DemikianSuratPernyataaninisayabuat 

dengan

 

sebenar­

benarnyadanakansayalaksanakandenganseksama.
.................., ...................
      Ttd.
WajibPajak/Wakil

Stempel
Meterai
Rp. 6000
...................................

PETUNJUK PENGISIAN 
CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN
MENGINVESTASIKAN HARTA
1. IDENTITAS
Padabagianidentitas,
 
hal­hal
harusdiisikanolehWajibPajakadalahsebagaiberikut:

 

yang

a. NamaWajibPajak
DiisidengannamadariWajibPajak

 
yang
 
menyampaikan
 
Surat
PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHarta.
DalamhalWajibPajakbadan,
namadariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengannamawakilWajibP
ajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.
b. NPWP
Diisidengan   NPWP   dariWajibPajakyang   menyampaikan   Surat
PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHarta.
DalamhalWajibPajakbadan,
 
NPWP
dariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidengan NPWP wakilWajibPajak
yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.
c. Alamat
Diisi   dengan   alamat   Wajib   Pajakyang   menyampaikan   Surat

PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHarta.
DalamhalWajibPajakbadan,
alamatdariWajibPajakpadakolomidentitasberikutnyadiisidenganalamatwakilWaji
bPajak yang merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.
2. TABEL RINCIAN HARTA
a. KodeHarta
DiisidengankodeHarta yang dimilikiataudikuasaiolehWajibPajaksebagaiberikut:
KasdanSetaraKas:
011 :uangtunai
012 :tabungan
013 : giro
014 :deposito
019 :setarakaslainnya
PiutangdanPersediaan:
021 :piutang
022 :piutangafiliasi
023 :Persediaan Usaha
029 :piutanglainnya
Investasi:
031 :saham yang dibeliuntukdijualkembali

032 :saham
033 :obligasiperusahaan
034   :obligasipemerintah   Indonesia   (ObligasiRitel   Indonesia   atau   ORI,
suratberhargasyariahnegara, dll)
035 :suratutanglainnya
036 :reksadana
037 :Instrumenderivatif (right, warran, kontrakberjangka, opsi, dll)
038 : penyertaan
 
modal
 
dalamperusahaan
 
lain
 
yang
tidakatassahammeliputipenyertaan modal pada CV, Firma, dansejenisnya

039 :Investasilainnya
AlatTransportasi:

041 :sepeda
042 :sepeda motor
043 :mobil
049 :alattransportasilainnya
HartaBergerakLainnya:
051 : logammulia   (emasbatangan,   emasperhiasan,   platina   batangan,   platina
perhiasan, logammulialainnya)
052 :batumulia (intan, berlian, batumulialainnya)
053 : barang­barangsenidanantik   (barang­barangseni,   barang­barangantik,
lukisan, guci, dan lain­lain) 
054 :kapalpesiar, pesawatterbang, helikopter, jetski, peralatanolahragakhusus
055 :peralatanelektronik, furnitur
059 :Hartabergeraklainnyasepertikuda, hewanternak, dan lain­lain
HartaTidakBergerak:
061 :tanahdan/ataubangunanuntuktempattinggal.
062 : tanahdan/ataubangunanuntukusaha   (toko,   pabrik,   gudang,
dansejenisnya)
063 : tanahataulahanuntukusaha
 
(lahanpertanian,

 
perkebunan,
perikanandarat, dansejenisnya)
069 :Hartatidakbergeraklainnya
HartaTidakBerwujud:
071 : Paten
072 :Royalti
073 :MerekDagang
079 :Hartatidakberwujudlainnya
b. NamaHarta
DiisidengannamaHarta
 
dimilikiataudikuasaiWajibPajaksesuaidengankodeHarta di atas.

yang

c. Nilai(dalamMata UangAsing)
Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan
mata uang asing.
d. Nilai(Rp)
Diisi dengan nilai Harta yang akan dialihkan dan diinvestasikan dalam satuan
mata
 
uang
 Rupiah.
DalamhalHartatersebutdinilaidalammatauangasing,nilaiHartatersebutdikonvers
ikandalammatauang Rupiah dengan menggunakan Kurs Menteri Keuangan per
tanggal 31 Desember 2015.
e. TOTAL
Diisidengan  total nilai  Hartatambahanyang akan dialihkan dan diinvestasikan
dalam satuan mata uang Rupiah.
3. BENTUK INVESTASI
Bentukinvestasi
 
yang
 
dapatditempatkandariHarta
direpatriasiadalahsebagaiberikut:
a. suratberharga Negara Republik Indonesia;
b. obligasiBadan Usaha Milik Negara;
c. obligasilembagapembiayaan yang dimilikiolehPemerintah; 
d. investasikeuanganpada Bank Persepsi;

 

yang

e. obligasiperusahaanswasta
 
yang
perdagangannyadiawasiolehOtoritasJasaKeuangan;
f. investasiinfrastrukturmelaluikerjasamaPemerintahdenganbadanusaha; 
g. investasisektorriilberdasarkanprioritas   yang   ditentukanolehPemerintah;
dan/atau
h. bentukinvestasilainnya   yang   sahsesuaidenganketentuanperaturanperundang­
undangan.
Penghitunganjangkawaktu
 
3
 
(tiga)
tahundihitungsejakWajibPajakmenempatkanHartatambahannya   di   cabang   bank
persepsipenerimadanarepatriasibaik yang berada di dalamnegerimaupunberada di
luarnegeri.
4. BUKTI PENGALIHAN HARTA
TerkaitdenganpengalihanHartadan/ataubuktiinvestasi,
laporandisampaikansecaraberkalasetiap   6   (enam)   bulanselama   3   (tiga)
tahunsejakpengalihantanpadisertaibuktipendukungpengalihanHarta/buktiinvestas
i.
5. TANDA TANGAN
Padabagian   di   ataskolomtandatangan,   diisidengannama   Kota   dantanggal   Surat
PernyataanMengalihkandanMenginvestasikanHartaTambahanditandatangani.
Padakolomtandatangan, diisidengantandatanganWajibPajak/wakilWajibPajak yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa.
Padabagian
 
di
 
bawahkolomtandatangan,
diisidengannamaWajibPajak/wakilWajibPajak
 
yang
merupakanpemimpintertinggi/penerimakuasa yang bertandatangan.