Form Surat dan Surat Pernyataan
Lampiran I
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S- 197/WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
SURAT PERNYATAAN
NOMOR ……………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………
Satuan Kerja
: …………………………………………………………………
Unit Organisasi
: …………………………………………………………………
Kementerian/Lemb
: …………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penyelesaian tagihan SPM No. ….. tanggal …..
diselesaikan selama …. Hari kerja, atau telah melampaui 17 hari kerja yaitu :
1.
Pengajuan tagihan
………….
Hari kerja
2.
Penyelesaian SPP
………….
Hari kerja
3.
Penyelesaian SPM
………….
Hari kerja
4.
Penyampaian SPM ke KPPN
………….
Hari kerja
Keterlambatan tersebut disebabkan keadaan tertentu, yaitu ……………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangundangan.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
Materai 6000
(Nama Jelas)
NIP
Lampiran II
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S- 197 /WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………….
: …………
: Permohonan Dispensasi Pengajuan Kontrak
Tanggal, bulan, tahun
Yth. Kepala KPPN ………………………..
di ………………………………………….
Sehubungan dengan Surat Menteri Keuangan Nomor S-153/MK.05/2017 hal Langkah-Langkah
Strategis pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga Tahun Anggaran 2017, kami
mengajukan dispensasi pengajuan atas Kontrak tanggal ………….. sebagaimana rincian di
bawah ini :
No
.
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Nilai Kontrak
Keterlambatan pengajuan atas data-data kontrak tersebut dikarenakan ….……………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Jelas)
NIP
Lampiran III
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S- 197WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
SURAT PERNYATAAN
NOMOR ……………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………
Satuan Kerja
: …………………………………………………………………
Unit Organisasi
: …………………………………………………………………
Kementerian/Lemb
: …………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlambatan pendaftaran Data Kontrak ke KPPN
disebabkan keadaan mendesak, yaitu ………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangundangan.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
Materai 6000
(Nama Jelas)
NIP
Lampiran IV
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S-197/WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………….
: …………
: Penjelasan Keterlambatan Revolving UP
Tanggal, bulan, tahun
Yth. Kepala KPPN ………………………..
di ………………………………………….
Sehubungan dengan SPM GUP kami dengan Nomor …… tanggal ……. Sebesar
Rp………. (dengan huruf), dengan ini diberitahukan bahwa pengajuan revolving UP mengalami
keterlambatan selama ….. (dengan huruf) hari apabila dibandingkan dengan SP2D UP/GUP
Nomor ….. tanggal …… sebesar Rp…….. (dengan huruf) akibat :
1.
………………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………., dst
Selanjutnya kami akan berupaya melakukan revolving UP dalam waktu 1 (satu) bulan
sejak pencairan.
Demikian kiranya maklum.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Jelas)
NIP
Tembusan :
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Provinsi Sulawesi Utara
Lampiran V
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S-197/WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………….
Tanggal, bulan, tahun
: …………
: Penjelasan Ketidaksesuaian Penggunaan Dana TUP
Yth. Kepala KPPN ………………………..
di ………………………………………….
Sehubungan dengan SPM PTUP Nomor …… tanggal ……. Sebesar Rp……….
(dengan huruf), dengan ini diberitahukan bahwa Penggunaan Dana TUP yang kami ajukan
tidak sesuai dengan rencana penggunaan TUP sebagaimana surat kami nomor …… tanggal
……. Mengenai permintaan TUP, yaitu :
No
.
Rencana Penggunaan
Dana TUP (SPM TUP)
Penggunaan Dana
SPM-PTUP
Sesuai/Tida
k Sesuai
Alasan
1.
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan ……………….
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan
……………….
………………
…………………..
2.
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan ……………….
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan
……………….
………………
…………………..
3.
dst
……………………
………………
…………………..
4.
dst
……………………
………………
…………………..
Selanjutnya apabila terdapat kebutuhan TUP berikutnya, kami akan berupaya agar
penggunaan dana TUP (SPM-PTUP) yang diajukan sesuai dengan rencana penggunaan dana
TUP yang diajukan.
Demikian kiranya maklum.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Jelas)
NIP
Tembusan :
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Provinsi Sulawesi Utara
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S- 197/WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
SURAT PERNYATAAN
NOMOR ……………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………
Satuan Kerja
: …………………………………………………………………
Unit Organisasi
: …………………………………………………………………
Kementerian/Lemb
: …………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa penyelesaian tagihan SPM No. ….. tanggal …..
diselesaikan selama …. Hari kerja, atau telah melampaui 17 hari kerja yaitu :
1.
Pengajuan tagihan
………….
Hari kerja
2.
Penyelesaian SPP
………….
Hari kerja
3.
Penyelesaian SPM
………….
Hari kerja
4.
Penyampaian SPM ke KPPN
………….
Hari kerja
Keterlambatan tersebut disebabkan keadaan tertentu, yaitu ……………………………………….
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangundangan.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
Materai 6000
(Nama Jelas)
NIP
Lampiran II
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S- 197 /WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………….
: …………
: Permohonan Dispensasi Pengajuan Kontrak
Tanggal, bulan, tahun
Yth. Kepala KPPN ………………………..
di ………………………………………….
Sehubungan dengan Surat Menteri Keuangan Nomor S-153/MK.05/2017 hal Langkah-Langkah
Strategis pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga Tahun Anggaran 2017, kami
mengajukan dispensasi pengajuan atas Kontrak tanggal ………….. sebagaimana rincian di
bawah ini :
No
.
Nomor Kontrak
Tanggal Kontrak
Nilai Kontrak
Keterlambatan pengajuan atas data-data kontrak tersebut dikarenakan ….……………………….
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Jelas)
NIP
Lampiran III
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S- 197WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
SURAT PERNYATAAN
NOMOR ……………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………………………
NIP
: …………………………………………………………………
Satuan Kerja
: …………………………………………………………………
Unit Organisasi
: …………………………………………………………………
Kementerian/Lemb
: …………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keterlambatan pendaftaran Data Kontrak ke KPPN
disebabkan keadaan mendesak, yaitu ………………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangundangan.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
Materai 6000
(Nama Jelas)
NIP
Lampiran IV
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S-197/WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………….
: …………
: Penjelasan Keterlambatan Revolving UP
Tanggal, bulan, tahun
Yth. Kepala KPPN ………………………..
di ………………………………………….
Sehubungan dengan SPM GUP kami dengan Nomor …… tanggal ……. Sebesar
Rp………. (dengan huruf), dengan ini diberitahukan bahwa pengajuan revolving UP mengalami
keterlambatan selama ….. (dengan huruf) hari apabila dibandingkan dengan SP2D UP/GUP
Nomor ….. tanggal …… sebesar Rp…….. (dengan huruf) akibat :
1.
………………………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………………., dst
Selanjutnya kami akan berupaya melakukan revolving UP dalam waktu 1 (satu) bulan
sejak pencairan.
Demikian kiranya maklum.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Jelas)
NIP
Tembusan :
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Provinsi Sulawesi Utara
Lampiran V
Surat Kepala KPPN Bitung
No. S-197/WPB.29/KP.179/2017 tanggal 20 Maret 2017
Kop Surat Satker
Nomor
Lampiran
Perihal
: ……………………….
Tanggal, bulan, tahun
: …………
: Penjelasan Ketidaksesuaian Penggunaan Dana TUP
Yth. Kepala KPPN ………………………..
di ………………………………………….
Sehubungan dengan SPM PTUP Nomor …… tanggal ……. Sebesar Rp……….
(dengan huruf), dengan ini diberitahukan bahwa Penggunaan Dana TUP yang kami ajukan
tidak sesuai dengan rencana penggunaan TUP sebagaimana surat kami nomor …… tanggal
……. Mengenai permintaan TUP, yaitu :
No
.
Rencana Penggunaan
Dana TUP (SPM TUP)
Penggunaan Dana
SPM-PTUP
Sesuai/Tida
k Sesuai
Alasan
1.
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan ……………….
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan
……………….
………………
…………………..
2.
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan ……………….
Akun ….. Rp…… untuk
keperluan
……………….
………………
…………………..
3.
dst
……………………
………………
…………………..
4.
dst
……………………
………………
…………………..
Selanjutnya apabila terdapat kebutuhan TUP berikutnya, kami akan berupaya agar
penggunaan dana TUP (SPM-PTUP) yang diajukan sesuai dengan rencana penggunaan dana
TUP yang diajukan.
Demikian kiranya maklum.
………….., …………………..
Kuasa Pengguna Anggaran
(Nama Jelas)
NIP
Tembusan :
Kepala Kanwil Ditjen Perbendaharaan Provinsi Sulawesi Utara