Format pengkajian neonatus format pengka
format pengkajian neonatus format pengkajian neonatus ASUHAN
KEPERAWATAN PADA……… DENGAN ……………………DI RUANG ……………… RS.
MUHAMMADIYAH LAMONGAN Nama Mahasiswa
: ………………...
Ruangan
: ………………….. NIM
:
………………...
No. Register : ………………….. Pengkajian diambil
tgl. : ………………...
Jam
: …………………..
I.
IDENTITAS KLIEN:
Nama
:
……………………………………………………………............
Jenis Kelamin
:
……………………………………………………………............
Tempat Tgl. Lahir
:
……………………………………………………………............
Umur
:
……………………………………………………………............
Anak Ke
:
……………………………………………………………............
Nama Ayah
:
……………………………………………………………............
Nama Ibu
:
……………………………………………………………............
Pendidikan Ayah
:
……………………………………………………………............
Pendidikan Ibu
:
……………………………………………………………............
Agama
:
……………………………………………………………............
Suku/Bangsa
:
……………………………………………………………............
Alamat
:
……………………………………………………………............
Tanggal MRS
:
……………………………………………………………............
Diagnosa Medis
:
……………………………………………………………............
Sumber Informasi
: …………………………………………………………………….
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.
Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
Keluhan utama
: …………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………….
Lama keluhan
: ……………………………………………………………............
Akibat timbulnya keluhan
: ……………………………………………………............
Faktor yang memperberat
:
……………………………………………………............
Upaya untuk mengatasi
2.
: ……………………………………………………............
Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
Prenatal
: ……………………………………………………………………............
Natal
: ……………………………………………………………………............
Post-Natal
: ……………………………………………………………………............
……………………………………………………………………………………………. ·
Luka/operasi
: ……………………………………………………………............ ·
Alergi
: ……………………………………………………………............
·
Pola kebiasaan
:
……………………………………………………………............
·
·
Tumbuh kembang : …………………………………………………………………...
Imunisasi
: ……………………………………………………………............
·
Status gizi
:
……………………………………………………………............ ·
……………………………………………………………............ ·
……………………………………………………………............
·
3.
Interaksi
Psikososial
Psikosexual
:
:
: …………………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Komposisi keluarga : ……………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………….
Genogram.
Lingkungan rumah dan komunitas :
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….............
Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga
……………………………………………
:
Kultur dan kepercayaan
:
……………………………………...................................
Fungsi dam hubungan keluarga :
…………………………………….............................
…………………………………………………………………………………………….
Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan :
…………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….
Persepsi keluarga tentang penyakit klien
:
……………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1.
Khusus Neonatus v Refek moro
……………………………………………………............
Refek menggenggam
:
: ……………………………………………………............
Refek menghisap
:
……………………………………………………............
Tonus otot/aktiftas
: ……………………………………………………............
Kekuatan menangis
: ……………………………………………………............
2.
Anak dan Neonatus.
Keadaan umum
: ……………………………………………………............
Tanda-tanda vital
: ……………………………………………………............
Kepala dan wajah
:
……………………………………………………............
…………………………………………………………………………………............
Mata
: ……………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………….............
Telinga
: ……………………………………………………………........................
Hidung
: …………………………………………………….……………………..
Mulut
: ……………………………………………………………………............
Tenggorokan
Leher
Dada
: ……………………………………………………………............
: ……………………………………………………………………............
: ……………………………………………………………………............
Paru-paru : ……………………………………………………………………............
Jantung
: ……………………………………………………………………............
Abdomen : ……………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………............
Ginjal
: ……………………………………………………………………............
Genetalia : ……………………………………………………………………............
Rektum
: ……………………………………………………………………............
Extremitas : …………………………………………………………………………...
Punggung : ……………………………………………………………………............
Neurologi : ……………………………………………………………………............
Endokrin : ……………………………………………………………………............
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
Nutrisi dan metabolisme
:
……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
Eliminasi
:
……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
Istirahat dan tidur
:
……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
Aktiftas dan latihan
: ……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Waktu, Tgl & Jam Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA. Waktu, Tgl & Jam Jenis obat / Nama obat
Dosis
VII.
VIII.
DATA FOCUS DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)
ANALISA DATA WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM TGL/JAM
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH :
1.
Hipertermi berhubungan dengan imaturitas/BBLR
2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
(BBLR)/prematur
3.
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36
mingu)
X.
INTERVENSI
waktu No.dx
TUJUAN KEPERAWATAN (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC) Ttd Hr/ Tgl jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
hipertermi pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1
menjadi 4: (Thermoregulati) Ø Suhu tubuh dalam batas normal (36-37, cc) Ø
Menangis kuat Ø Akral tidak teraba hangat Ø Tidak ada perubahan warna
kulit Skala: 1.
Tidak pernah menunjukkan 2.
Jarang menunjukkan 3.
Kadang-kadang menunjukkan 4.
Sering menunjukkan 5.
Selalu
menunjukkan Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan
pola nafas pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1
menjadi 4: (respiratori status ventilation indikator) Ø Rr dalam rentang
normal (2-60x/menit) Ø Irama respirasi teratur Ø Tidk ada retraksi dada Ø
Bebas suara nafas tambahan /abnormal Ø Tidak ada sesak nafas Skala: 6.
Tidak pernah menunjukkan 7.
Jarang menunjukkan 8.
Kadang-kadang
menunjukkan 9.
Sering menunjukkan 10. Selalu menunjukkan Setelah
dilakukan keperaawatan selama 3x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola
makan bayi dapat diatasi dengan kreteria 1 menjadi 4: (Nutritional status
intake) Ø Refek sucking meningkat kuat Ø Mampu menghisap secara efektif
Ø Mampu menelan secara efektif Ø Berat badan meningkat dari 2200 gr
menjadi 2500 gr Skala: 11. Tidak pernah menunjukkan 12. Jarang
menunjukkan 13. Kadang-kadang menunjukkan 14. Sering menunjukkan
15. Selalu menunjukkan (Thermoregulation management) Ø Monitor suhu
tubuh setiap 3 jam sekali Ø Monitor warna kulit Ø Monitor Hb dan leukosit Ø
Selimuti pasien Ø Monitor TTV Ø Kompres pasien pada bagian dada anterior
dan lipa axila Ø Tingkatkan sirkulasi udara Ø monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban, dan membran mukosa. (airway management) Ø Posisikan
pasien untiuk memaksimalkan ventilasi . Ø Pasang 02 kanul nasal 3
liter/menit Ø Auskultasi suara nafas Ø Catat adanya suara nafas tambahan
Ø Monitor respirasi dan status 02 Ø Monitor vital sign Ø Monitor pola nafas
Ø Monitor gerakan, retrasksi dada dan lat bantu pernafasan Ø Lakukan fsio
terapai dada sesuai advice dokter Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin Copy
and WIN : http://bit.ly/copynwin
Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin
http://nswahyunc.blogspot.com/2013/04/format-pengkajianneonatus_4180.html
KEPERAWATAN PADA……… DENGAN ……………………DI RUANG ……………… RS.
MUHAMMADIYAH LAMONGAN Nama Mahasiswa
: ………………...
Ruangan
: ………………….. NIM
:
………………...
No. Register : ………………….. Pengkajian diambil
tgl. : ………………...
Jam
: …………………..
I.
IDENTITAS KLIEN:
Nama
:
……………………………………………………………............
Jenis Kelamin
:
……………………………………………………………............
Tempat Tgl. Lahir
:
……………………………………………………………............
Umur
:
……………………………………………………………............
Anak Ke
:
……………………………………………………………............
Nama Ayah
:
……………………………………………………………............
Nama Ibu
:
……………………………………………………………............
Pendidikan Ayah
:
……………………………………………………………............
Pendidikan Ibu
:
……………………………………………………………............
Agama
:
……………………………………………………………............
Suku/Bangsa
:
……………………………………………………………............
Alamat
:
……………………………………………………………............
Tanggal MRS
:
……………………………………………………………............
Diagnosa Medis
:
……………………………………………………………............
Sumber Informasi
: …………………………………………………………………….
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.
Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
Keluhan utama
: …………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………….
Lama keluhan
: ……………………………………………………………............
Akibat timbulnya keluhan
: ……………………………………………………............
Faktor yang memperberat
:
……………………………………………………............
Upaya untuk mengatasi
2.
: ……………………………………………………............
Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
Prenatal
: ……………………………………………………………………............
Natal
: ……………………………………………………………………............
Post-Natal
: ……………………………………………………………………............
……………………………………………………………………………………………. ·
Luka/operasi
: ……………………………………………………………............ ·
Alergi
: ……………………………………………………………............
·
Pola kebiasaan
:
……………………………………………………………............
·
·
Tumbuh kembang : …………………………………………………………………...
Imunisasi
: ……………………………………………………………............
·
Status gizi
:
……………………………………………………………............ ·
……………………………………………………………............ ·
……………………………………………………………............
·
3.
Interaksi
Psikososial
Psikosexual
:
:
: …………………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan Keluarga.
Komposisi keluarga : ……………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………….
Genogram.
Lingkungan rumah dan komunitas :
……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….............
Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga
……………………………………………
:
Kultur dan kepercayaan
:
……………………………………...................................
Fungsi dam hubungan keluarga :
…………………………………….............................
…………………………………………………………………………………………….
Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan :
…………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….
Persepsi keluarga tentang penyakit klien
:
……………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1.
Khusus Neonatus v Refek moro
……………………………………………………............
Refek menggenggam
:
: ……………………………………………………............
Refek menghisap
:
……………………………………………………............
Tonus otot/aktiftas
: ……………………………………………………............
Kekuatan menangis
: ……………………………………………………............
2.
Anak dan Neonatus.
Keadaan umum
: ……………………………………………………............
Tanda-tanda vital
: ……………………………………………………............
Kepala dan wajah
:
……………………………………………………............
…………………………………………………………………………………............
Mata
: ……………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………….............
Telinga
: ……………………………………………………………........................
Hidung
: …………………………………………………….……………………..
Mulut
: ……………………………………………………………………............
Tenggorokan
Leher
Dada
: ……………………………………………………………............
: ……………………………………………………………………............
: ……………………………………………………………………............
Paru-paru : ……………………………………………………………………............
Jantung
: ……………………………………………………………………............
Abdomen : ……………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………............
Ginjal
: ……………………………………………………………………............
Genetalia : ……………………………………………………………………............
Rektum
: ……………………………………………………………………............
Extremitas : …………………………………………………………………………...
Punggung : ……………………………………………………………………............
Neurologi : ……………………………………………………………………............
Endokrin : ……………………………………………………………………............
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
Nutrisi dan metabolisme
:
……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
Eliminasi
:
……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
Istirahat dan tidur
:
……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
Aktiftas dan latihan
: ……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Waktu, Tgl & Jam Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA. Waktu, Tgl & Jam Jenis obat / Nama obat
Dosis
VII.
VIII.
DATA FOCUS DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)
ANALISA DATA WAKTU SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM TGL/JAM
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH :
1.
Hipertermi berhubungan dengan imaturitas/BBLR
2.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
(BBLR)/prematur
3.
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36
mingu)
X.
INTERVENSI
waktu No.dx
TUJUAN KEPERAWATAN (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC) Ttd Hr/ Tgl jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
hipertermi pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1
menjadi 4: (Thermoregulati) Ø Suhu tubuh dalam batas normal (36-37, cc) Ø
Menangis kuat Ø Akral tidak teraba hangat Ø Tidak ada perubahan warna
kulit Skala: 1.
Tidak pernah menunjukkan 2.
Jarang menunjukkan 3.
Kadang-kadang menunjukkan 4.
Sering menunjukkan 5.
Selalu
menunjukkan Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan
pola nafas pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1
menjadi 4: (respiratori status ventilation indikator) Ø Rr dalam rentang
normal (2-60x/menit) Ø Irama respirasi teratur Ø Tidk ada retraksi dada Ø
Bebas suara nafas tambahan /abnormal Ø Tidak ada sesak nafas Skala: 6.
Tidak pernah menunjukkan 7.
Jarang menunjukkan 8.
Kadang-kadang
menunjukkan 9.
Sering menunjukkan 10. Selalu menunjukkan Setelah
dilakukan keperaawatan selama 3x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola
makan bayi dapat diatasi dengan kreteria 1 menjadi 4: (Nutritional status
intake) Ø Refek sucking meningkat kuat Ø Mampu menghisap secara efektif
Ø Mampu menelan secara efektif Ø Berat badan meningkat dari 2200 gr
menjadi 2500 gr Skala: 11. Tidak pernah menunjukkan 12. Jarang
menunjukkan 13. Kadang-kadang menunjukkan 14. Sering menunjukkan
15. Selalu menunjukkan (Thermoregulation management) Ø Monitor suhu
tubuh setiap 3 jam sekali Ø Monitor warna kulit Ø Monitor Hb dan leukosit Ø
Selimuti pasien Ø Monitor TTV Ø Kompres pasien pada bagian dada anterior
dan lipa axila Ø Tingkatkan sirkulasi udara Ø monitor hidrasi seperti turgor
kulit, kelembaban, dan membran mukosa. (airway management) Ø Posisikan
pasien untiuk memaksimalkan ventilasi . Ø Pasang 02 kanul nasal 3
liter/menit Ø Auskultasi suara nafas Ø Catat adanya suara nafas tambahan
Ø Monitor respirasi dan status 02 Ø Monitor vital sign Ø Monitor pola nafas
Ø Monitor gerakan, retrasksi dada dan lat bantu pernafasan Ø Lakukan fsio
terapai dada sesuai advice dokter Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin Copy
and WIN : http://bit.ly/copynwin
Copy and WIN : http://bit.ly/copynwin
http://nswahyunc.blogspot.com/2013/04/format-pengkajianneonatus_4180.html