Yang bertanda tangan di bawah ini
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:
Sebutan dalam Perusahaan :
Kewarganegaraan
:
Alamat
: -5823667 / 021-5812762.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produk
berdasarkan LSPr LMK / SPM *).
Adapun data Perusahaan kami adalah sebagai berikut :
1. KETENTUAN UMUM
1.
a.
b.
Nama Perusahaan
Hasil Produk
c. Alamat Kantor
- Telepon
- Facsimile
d. Alamat Perusahaan
- Telepon
- Facsimile
e. Izin Industri )
Copy terlampir
( lampiran 1a )
2.
f. Akte Pendirian
Perusahaan
No. ……………………..
( lampiran 1 b)
g. Status Permodalan
PMA/PMDN/Perorangan/
SWASTA……….…*)
Struktur Organisasi
a. Sebutan Pemimpin
Perusahaan
b. Pemimpin Produksi
Pemimpin Pengendalian
Mutu
d. Bagan Struktur
Copy terlampir
(lampiran 2)
Organisasi
3.
Keanggotaan yang diikuti
- Nama Asosiasi
- No. Anggota
Copy terlampir
(lampiran 3)
4.
Tahun mulai produksi
5.
Kapasitas produksi/tahun
6.
Kandungan lokal (dalam
%)
7.
- Merek perniagaan
- Pendaftaran merek
perniagaan
Belum didaftar
Sudah didaftar, copy
pendaftaran terlampir
(lampiran 4)
8.
Apakah perusahaan
Saudara telah
mendapatkan Sertifikat
ISO seri 9000 ?
Ya
Tidak
(lampiran 5a)
Bila Ya, Lembaga
Sertifikasi mana yang
memberikan Sertifikat ?
b.
Apakah perusahaan
Saudara menjadi sub
kontrak dari perusahaan
lain ?
c. Apakah
perusahaan
Saudara
memberikan
sub
kontrak
pada
perusahaan lain ?
Ya
Tidak
d. Apakah produksi
Perusahaan Saudara
berdasarkan suatu
Lisensi ?
Ya
Tidak
e. Jika Ya,
- Lisensi dari mana
Copy Surat Lisensi
terlampir (lampiran 5b)
- Pemberi lisensi sudah
mempunyai Sertifikasi
2.
PRODUK
No.
YANG
DIMINTAKAN
Jenis Peralatan
Listrik
ISO 9001
ISO 9002
ISO ….
Belum ada informasi
PERSETUJUAN
SERTIFIKAT
Spesifikasi Teknik
PRODUK
No. Lap. Teknik
Pengujian Jenis
-
Catatan : Uraian jenis peralatan listrik dapat diuraikan tersendiri dan jika sudah Diuji Jenis,
copy Laporan
Teknik Pengujian Jenis dilampirkan (lampiran 6).
PENGGUNAAN BAHAN BAKU, KOMPONEN SETENGAH JADI / KOMPONEN JADI
Bahan Baku :
Rincian jenis/nama bahan baku,
pabrik
pembuat/pemasok
dan
jumlah
penggunaan
perbulan
masing-masing bahan baku.
Diuraikan pada lampiran tersendiri
(lampiran 7)
Komponen Setengah Jadi / Komponen
Jadi
Rincian
jenis/nama komponen
setengah jadi/komponen jadi pabrik
pembuat/ pemasok dan jumlah
penggunaan
perbulan
masingmasing komponen.
Diuraikan pada lampiran tersendiri
(lampiran 8)
PERALATAN YANG DIGUNAKAN
Peralatan Produksi / Mesin
Nama Peralatan / Mesin
-
Jumlah Peralatan / Mesin
-
Negara pembuat
-
Tahun pembuatan
-
Diuraikan tersendiri (lampiran 9)
Jadwal Pemeliharaan Peralatan / Mesin
Instruksi Kerja setiap Mesin
produksi
Peralatan Uji Pengendalian Mutu
Jenis / Nama alat
-
Jumlah Alat
-
Diuraikan tersendiri (lampiran 10)
Spesifikasi alat
Sudah ada (lampiran 11)
Program Kalibrasi setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu.
Belum ada
Instruksi Kerja setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu.
Belum dibuat
Sudah dibuat (lampiran 12)
PROSEDUR PENGENDALIAN MUTU
Penerimaan Bahan Baku dan atau
Komponen Setengah Jadi /
Komponen Jadi
-
Cara pengambilan contoh uji
-
Macam pemeriksaan / pengujian
yang dilakukan
-
Prosedur dan Blangko Uji terlampir
Methoda pemeriksaan / pengujian
-
(lampiran 13)
Persyaratan Standar
-
Kriteria penerimaan / penolakan
Selama Proses Produksi
Cara pengambilan contoh uji
-
Macam pemeriksaan / pengujian
yang dilakukan
-
Methoda pemeriksaan / pengujian
Persyaratan Standar
-
Prosedur dan Blangko Uji terlampir
-
(lampiran 14)
-
Kriteria penerimaan / penolakan
Barang Jadi
Cara pengambilan contoh uji
Macam pemeriksaan / pengujian
yang dilakukan
Methoda pemeriksaan/pengujian
Persyaratan Standar
-
Prosedur dan Blangko Uji terlampir
-
(lampiran 15)
-
Kriteria penerimaan / penolakan
6.
TENAGA
KERJA
Jumlah Karyawan Bidang : - Produksi
Q. Control
Administrasi
Lain - lain
- Personel Pengendalian Mutu
(Disebutkan Nama, Tingkat
Pendidikan dan Pengalaman
Kerja).
-
Diuraikan tersendiri (lampiran 16)
Uraian Tugas Personel.
3. Jumlah Tenaga Ahli.
Indonesia Orang /
Asing Orang
LAIN - LAIN
Apakah motivasi Saudara Mengajukan
Permohonan Sertifikasi Produk :
Penghematan
Ya
Tidak
Penyederhanaan
Ya
Tidak
Menjamin Mutu
Ya
Tidak
Lain-lain
………………………………………………
.
2. Apakah
Perusahaan
melakukan pengecekan
terhadap Produk anda.
Saudara
dipasaran
Ya
Tidak
Jika ya, sebutkan berapa kali
setahun.
Tata letak Perusahaan beserta
keterangannya.
Apakah Perusahaan Saudara
memproduksi barang lain, selain
barang yang diawasi mutunya oleh
LSPr / SPM*).
tersebut.
Uraian / Gambar pada lampiran
(lampiran 17)
Ya
Tidak
………………………………………………
….
Jika ya, sebutkan jenis produk ………………………………………………
…..
5. Apakah Pabrik Saudara didalam
memproduksi & menguji produk
menggunakan standar
Jika ya, standar apa yang digunakan
selama ini
Ya
IEC
lain
SPLN
Tidak
SNI
Std Pabrik
Lain-
6. Apakah terhadap bahan baku, komponen
jadi / komponen setengah jadi diberi
label status mutu
Jika ya, jelaskan proses pemberian label
tersebut.
Ya
Tidak
Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 18).
7. Bagaimana cara / langkah
QCDijelaskan dalam lampiran (lampiran 19).
mengadakan
penelusuran
terhadap
produk yang gagal.
Bagaimana cara dan tindak lanjut QC
menangani pengaduan.
Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 20).
9. Hal-hal lain yang akan dilakasankanKami akan memproduksi Peralatan Listrik
setelah ada Perjanjian Sertifikasi Produk sesuai butir 2 (Produk yang dimintakan
dengan PT PLN (PERSERO) JASER.
Persetujuan Sertifikasi Produk) secara
konsisten dengan mutu baik, sesuai
dengan contoh yang dikirim untuk
Pengujian Jenis ke PT PLN (PERSERO)
JASER
Kami tidak akan mencantumkan tanda
LMK pada jenis produksi yang
belum ikut Sertifikasi Produk PT PLN
(PERSERO) JASER.
Kami akan mentaati semua ketentuan
Sertifikasi Produk PT PLN (PERSERO)
JASER.
Jakarta. ,
(………………………………) 1)
(……………………………………..) 2
Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai dan informasi yang dipilih beri tanda √
1)
Kepala Pengendalian Mutu (QC Incharge)
2)
Direktur Utama / Pemimpin
Mei 2014
EMBED CorelDraw.Graphic.9 SERTIFIKASI PRODUK
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKAT PRODUK SPM EMBED CorelDraw.Graphic.9
No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1
PAGE 1 / 7
Nama
:
Sebutan dalam Perusahaan :
Kewarganegaraan
:
Alamat
: -5823667 / 021-5812762.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Produk
berdasarkan LSPr LMK / SPM *).
Adapun data Perusahaan kami adalah sebagai berikut :
1. KETENTUAN UMUM
1.
a.
b.
Nama Perusahaan
Hasil Produk
c. Alamat Kantor
- Telepon
- Facsimile
d. Alamat Perusahaan
- Telepon
- Facsimile
e. Izin Industri )
Copy terlampir
( lampiran 1a )
2.
f. Akte Pendirian
Perusahaan
No. ……………………..
( lampiran 1 b)
g. Status Permodalan
PMA/PMDN/Perorangan/
SWASTA……….…*)
Struktur Organisasi
a. Sebutan Pemimpin
Perusahaan
b. Pemimpin Produksi
Pemimpin Pengendalian
Mutu
d. Bagan Struktur
Copy terlampir
(lampiran 2)
Organisasi
3.
Keanggotaan yang diikuti
- Nama Asosiasi
- No. Anggota
Copy terlampir
(lampiran 3)
4.
Tahun mulai produksi
5.
Kapasitas produksi/tahun
6.
Kandungan lokal (dalam
%)
7.
- Merek perniagaan
- Pendaftaran merek
perniagaan
Belum didaftar
Sudah didaftar, copy
pendaftaran terlampir
(lampiran 4)
8.
Apakah perusahaan
Saudara telah
mendapatkan Sertifikat
ISO seri 9000 ?
Ya
Tidak
(lampiran 5a)
Bila Ya, Lembaga
Sertifikasi mana yang
memberikan Sertifikat ?
b.
Apakah perusahaan
Saudara menjadi sub
kontrak dari perusahaan
lain ?
c. Apakah
perusahaan
Saudara
memberikan
sub
kontrak
pada
perusahaan lain ?
Ya
Tidak
d. Apakah produksi
Perusahaan Saudara
berdasarkan suatu
Lisensi ?
Ya
Tidak
e. Jika Ya,
- Lisensi dari mana
Copy Surat Lisensi
terlampir (lampiran 5b)
- Pemberi lisensi sudah
mempunyai Sertifikasi
2.
PRODUK
No.
YANG
DIMINTAKAN
Jenis Peralatan
Listrik
ISO 9001
ISO 9002
ISO ….
Belum ada informasi
PERSETUJUAN
SERTIFIKAT
Spesifikasi Teknik
PRODUK
No. Lap. Teknik
Pengujian Jenis
-
Catatan : Uraian jenis peralatan listrik dapat diuraikan tersendiri dan jika sudah Diuji Jenis,
copy Laporan
Teknik Pengujian Jenis dilampirkan (lampiran 6).
PENGGUNAAN BAHAN BAKU, KOMPONEN SETENGAH JADI / KOMPONEN JADI
Bahan Baku :
Rincian jenis/nama bahan baku,
pabrik
pembuat/pemasok
dan
jumlah
penggunaan
perbulan
masing-masing bahan baku.
Diuraikan pada lampiran tersendiri
(lampiran 7)
Komponen Setengah Jadi / Komponen
Jadi
Rincian
jenis/nama komponen
setengah jadi/komponen jadi pabrik
pembuat/ pemasok dan jumlah
penggunaan
perbulan
masingmasing komponen.
Diuraikan pada lampiran tersendiri
(lampiran 8)
PERALATAN YANG DIGUNAKAN
Peralatan Produksi / Mesin
Nama Peralatan / Mesin
-
Jumlah Peralatan / Mesin
-
Negara pembuat
-
Tahun pembuatan
-
Diuraikan tersendiri (lampiran 9)
Jadwal Pemeliharaan Peralatan / Mesin
Instruksi Kerja setiap Mesin
produksi
Peralatan Uji Pengendalian Mutu
Jenis / Nama alat
-
Jumlah Alat
-
Diuraikan tersendiri (lampiran 10)
Spesifikasi alat
Sudah ada (lampiran 11)
Program Kalibrasi setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu.
Belum ada
Instruksi Kerja setiap Alat Uji
Pengendalian Mutu.
Belum dibuat
Sudah dibuat (lampiran 12)
PROSEDUR PENGENDALIAN MUTU
Penerimaan Bahan Baku dan atau
Komponen Setengah Jadi /
Komponen Jadi
-
Cara pengambilan contoh uji
-
Macam pemeriksaan / pengujian
yang dilakukan
-
Prosedur dan Blangko Uji terlampir
Methoda pemeriksaan / pengujian
-
(lampiran 13)
Persyaratan Standar
-
Kriteria penerimaan / penolakan
Selama Proses Produksi
Cara pengambilan contoh uji
-
Macam pemeriksaan / pengujian
yang dilakukan
-
Methoda pemeriksaan / pengujian
Persyaratan Standar
-
Prosedur dan Blangko Uji terlampir
-
(lampiran 14)
-
Kriteria penerimaan / penolakan
Barang Jadi
Cara pengambilan contoh uji
Macam pemeriksaan / pengujian
yang dilakukan
Methoda pemeriksaan/pengujian
Persyaratan Standar
-
Prosedur dan Blangko Uji terlampir
-
(lampiran 15)
-
Kriteria penerimaan / penolakan
6.
TENAGA
KERJA
Jumlah Karyawan Bidang : - Produksi
Q. Control
Administrasi
Lain - lain
- Personel Pengendalian Mutu
(Disebutkan Nama, Tingkat
Pendidikan dan Pengalaman
Kerja).
-
Diuraikan tersendiri (lampiran 16)
Uraian Tugas Personel.
3. Jumlah Tenaga Ahli.
Indonesia Orang /
Asing Orang
LAIN - LAIN
Apakah motivasi Saudara Mengajukan
Permohonan Sertifikasi Produk :
Penghematan
Ya
Tidak
Penyederhanaan
Ya
Tidak
Menjamin Mutu
Ya
Tidak
Lain-lain
………………………………………………
.
2. Apakah
Perusahaan
melakukan pengecekan
terhadap Produk anda.
Saudara
dipasaran
Ya
Tidak
Jika ya, sebutkan berapa kali
setahun.
Tata letak Perusahaan beserta
keterangannya.
Apakah Perusahaan Saudara
memproduksi barang lain, selain
barang yang diawasi mutunya oleh
LSPr / SPM*).
tersebut.
Uraian / Gambar pada lampiran
(lampiran 17)
Ya
Tidak
………………………………………………
….
Jika ya, sebutkan jenis produk ………………………………………………
…..
5. Apakah Pabrik Saudara didalam
memproduksi & menguji produk
menggunakan standar
Jika ya, standar apa yang digunakan
selama ini
Ya
IEC
lain
SPLN
Tidak
SNI
Std Pabrik
Lain-
6. Apakah terhadap bahan baku, komponen
jadi / komponen setengah jadi diberi
label status mutu
Jika ya, jelaskan proses pemberian label
tersebut.
Ya
Tidak
Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 18).
7. Bagaimana cara / langkah
QCDijelaskan dalam lampiran (lampiran 19).
mengadakan
penelusuran
terhadap
produk yang gagal.
Bagaimana cara dan tindak lanjut QC
menangani pengaduan.
Dijelaskan dalam lampiran (lampiran 20).
9. Hal-hal lain yang akan dilakasankanKami akan memproduksi Peralatan Listrik
setelah ada Perjanjian Sertifikasi Produk sesuai butir 2 (Produk yang dimintakan
dengan PT PLN (PERSERO) JASER.
Persetujuan Sertifikasi Produk) secara
konsisten dengan mutu baik, sesuai
dengan contoh yang dikirim untuk
Pengujian Jenis ke PT PLN (PERSERO)
JASER
Kami tidak akan mencantumkan tanda
LMK pada jenis produksi yang
belum ikut Sertifikasi Produk PT PLN
(PERSERO) JASER.
Kami akan mentaati semua ketentuan
Sertifikasi Produk PT PLN (PERSERO)
JASER.
Jakarta. ,
(………………………………) 1)
(……………………………………..) 2
Catatan :
*) Coret yang tidak sesuai dan informasi yang dipilih beri tanda √
1)
Kepala Pengendalian Mutu (QC Incharge)
2)
Direktur Utama / Pemimpin
Mei 2014
EMBED CorelDraw.Graphic.9 SERTIFIKASI PRODUK
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
SERTIFIKAT PRODUK SPM EMBED CorelDraw.Graphic.9
No. Dokumen : 4/USI-1/0802/02, Revisi : 1
PAGE 1 / 7